gms | German Medical Science

49. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds)
19. Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Medizinische Informatik (SGMI)
Jahrestagung 2004 des Arbeitskreises Medizinische Informatik (ÖAKMI)

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie
Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Informatik (SGMI)

26. bis 30.09.2004, Innsbruck/Tirol

Die Verwendung gepoolter Effektivitätsschätzer als Parameter im German Hepatitis C Model (GEHMO): Eine Kollaboration zwischen der Cochrane Collaboration und der Deutschen Agentur für HTA

Meeting Abstract (gmds2004)

  • corresponding author presenting/speaker Uwe Siebert - Institute for Technology Assessment, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA
  • Gaby Sroczynski - Bayerische Forschungs- und Koordinierungsstelle Public Health, IBE, LMU München, München, Deutschland
  • Lise Lotte Kjaergard - The Cochrane Hepato-Biliary Group, The Copenhagen Trial Unit, Centre for Clinical Intervention Research, H:S Rigshospitalet, University of Copenhagen, Copenhagen, Dänemark
  • Christian Gluud - The Cochrane Hepato-Biliary Group, The Copenhagen Trial Unit, Centre for Clinical Intervention Research, H:S Rigshospitalet, University of Copenhagen, Copenhagen, Dänemark

Kooperative Versorgung - Vernetzte Forschung - Ubiquitäre Information. 49. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds), 19. Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Medizinische Informatik (SGMI) und Jahrestagung 2004 des Arbeitskreises Medizinische Informatik (ÖAKMI) der Österreichischen Computer Gesellschaft (OCG) und der Österreichischen Gesellschaft für Biomedizinische Technik (ÖGBMT). Innsbruck, 26.-30.09.2004. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2004. Doc04gmds128

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/gmds2004/04gmds128.shtml

Veröffentlicht: 14. September 2004

© 2004 Siebert et al.
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Gliederung

Text

Einleitung

Chronische Hepatitis C birgt ein erhöhtes Risiko für verschiedene Folgeerkrankungen, die mit hohem Mortalitätsrisiko einhergehen. Derzeit stehen verschiedene antivirale Therapieansätze zur Verfügung, die sich bezüglich Effektivität und Kosten unterscheiden. Jüngst wurde in Deutschland die Kombinationstherapie mit Peginterferon und Ribavirin zugelassen, die eine höhere medizinische Wirksamkeit verspricht, aber auch teurer ist als die derzeitige Standardtherapie mit Interferon und Ribavirin. Ziel eines von der Deutschen Agentur für Health Technology Assessments (DAHTA) am Deutschen Institut für Dokumentation und Information (DIMDI) des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) in Auftrag gegebenen Health Technology Assessment (HTA) [1] war deshalb die medizinische und gesundheitsökonomische Evaluation verschiedener antiviraler Kombinationstherapien zur Behandlung der chronischen Hepatitis C (CHC).

Methoden

Wir führten eine systematische Literaturrecherche zur medizinischen Effektivität und Kosteneffektivität von Kombinationstherapien mit Interferon plus Ribavirin und Peginterferon plus Ribavirin durch (bis Dez. 2002). Die Literatur wurde nach Vorgaben und mit den Instrumenten der German Scientific Working Group Technology Assessment for Health Care systematisch selektiert, bewertet und die Ergebnisse in einer qualitativen Synthese dargestellt. Wir führten Metaanalysen zu Surrogatparametern der therapeutischen Effektivität (dauerhafte Viruselimination) der neuen Kombinationstherapie mit Peginterferon plus Ribavirin durch und verwendeten die gepoolten Effektivitätsschätzer als Inputparameter für ein entscheidungsanalytisches Markov-Modell, das German Hepatitis C Model (GEHMO) [2]. GEHMO wurde eingesetzt, um mittels Kohortensimulation verschiedene Zielparameter wie 20-Jahres-Risiken von CHC-bedingten Lebererkrankungen, Lebenserwartung, qualitätskorrigierte Lebenserwartung, Lebenszeitkosten und das inkrementelle Kosten-Nutzwert-Verhältnis (IKEV) für die untersuchten Therapiestrategien zu bestimmen. Epidemiologische und klinische Parameter wurden hochwertigen internationalen Studien entnommen und wo erforderlich an den Kontext des deutschen Gesundheitssystems angepasst. Zur Ermittlung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wurde in den Universitätskliniken Mannheim und Eppendorf/Hamburg eine eigene Lebensqualitätsstudie durchgeführt (n=466). Alle Kostendaten basierten auf deutschen Ressourcenverbräuchen und Preisen. Im Rahmen des HTAs konnte ferner eine erfolgreiche wissenschaftliche Kooperation zwischen dem DIMDI, der GEHMO Group und der Hepato-Biliary Cochrane Group aufgebaut werden. Die Cochrane Group stellte alle Ergebnisse der noch nicht publizierten Metaanalysen, Subgruppenanalysen und Sensitivitätsanalysen zur medizinischen Effektivität von Kombinationstherapien mit Interferon plus Ribavirin zur Verfügung. Dies ermöglichte sowohl die deskriptive Darstellung der aktuellen internationalen Evidenz im deutschen HTA-Bericht, als auch die Verwendung der gepoolten Daten im entscheidungsanalytischen Modell.

Ergebnisse

Es wurden insgesamt 20 Literaturstellen in die systematische Bewertung eingeschlossen, darunter 14 Dokumente zur medizinischen Effektivität (2 HTA-Berichte, 1 systematischer Cochrane Review, 2 Metaanalysen und 9 randomisierte kontrollierte Studien [RCT]). Die eingeschlossenen Studien zeigten signifikant höhere Sustained Virological Response Raten (SVR) für die Kombinationstherapie mit Interferon und Ribavirin im Vergleich zur Interferon-Monotherapie (38-54% vs. 11-21%) bei einer Behandlungsdauer von 48 Wochen. Analog waren die SVRs für Peginterferon plus Ribavirin (54-55%) gegenüber Interferon plus Ribavirin bei einer Behandlungsdauer von je 48 Wochen signifikant erhöht. Für den Vergleich Peginterferon plus Ribavirin versus Interferon plus Ribavirin ergab eine Metaanalyse ein gepooltes relatives Risiko für die Zielgröße "keine SVR" von 0,83 (95%KI im Fixed Effects Modell: 0,76-0,91). Dies bedeutet, dass Peginterferon plus Ribavirin gegenüber Interferon plus Ribavirin die Fälle ohne SVR um 17% reduziert. Zur Kosteneffektivität der Kombinationstherapien mit Interferon und Ribavirin wurden insgesamt 7 ökonomische Evaluationen (1 HTA-Bericht und 6 Kosten-Effektivitäts-Studien) eingeschlossen. Im Recherchezeitraum wurde keine publizierte Studie zur Kosteneffektivität der Kombinationstherapien mit Peginterferon und Ribavirin identifiziert. Die inkrementelle Kosteneffektivität variierte je nach Diskontierung, Therapiedauer, Alter und Histologie beträchtlich. In allen Studien wurde jedoch die Kombinationstherapie mit Interferon und Ribavirin im Vergleich zur Interferon-Monotherapie als kosteneffektiv bewertet. In der entscheidungsanalytischen Modellierung für therapienaive Patienten mit chronischer Hepatitis C und erhöhten Transaminasenwerten erzielten die antiviralen Therapien gegenüber der Unterlassung einer antiviralen Therapie einen Gewinn an Lebenserwartung von 1,1 Jahren für die Interferon-Monotherapie, 2,9 Jahren für die Kombinationstherapie mit Interferon und Ribavirin und 4,6 Jahren für die Kombinationstherapie mit Peginterferon und Ribavirin. Eine antivirale Therapie verringert das 20-Jahres-Risiko, an einer Lebererkrankung zu sterben, je nach Strategie um 12% bis 46%. Im Vergleich zur Unterlassung einer antiviralen Therapie erzielte eine Interferon-Monotherapie ein diskontiertes IKEV von 5.300 €/QALY. Im Vergleich zur Interferon-Monotherapie lag das IKEV für Interferon plus Ribavirin bei 11.600 €/QALY und das für Peginterferon plus Ribavirin bei 9.800 €/QALY. Die Modellergebnisse zeigten sich über eine breite Variation der relevanten Modellparameter hinweg robust.

Diskussion

Dieses Beispiel zeigt, wie intentionale, interinstitutionelle und interdisziplinäre Zusammenarbeit im Rahmen von HTA zeitnah, effizient und unter Verwendung hochwertiger Daten der Beantwortung drängender Public Health Probleme dienen kann. Basierend auf der internationalen medizinischen und gesundheitsökonomischen Evidenz und einer auf den deutschen Versorgungskontext abgestellten Entscheidungsanalyse für therapienaive Patienten mit chronischer Hepatitis C und erhöhten Transaminasenwerten sind alle untersuchten antiviralen Therapien im Vergleich zur Unterlassung einer solchen Therapie als medizinisch effektiv und kosteneffektiv einzustufen. Die Kombinationstherapie mit Peginterferon und Ribavirin ist in ihrer medizinischen Effektivität den anderen Strategien überlegen und zudem im Vergleich zu akzeptierten Maßnahmen aus anderen medizinischen Bereichen als kosteneffektiv zu bewerten.

Dieser HTA besitzt verschiedene Limitationen. Die Wirksamkeit der antiviralen Therapien wurde vorwiegend in klinischen Studien mit kurzem Zeithorizont und dem Surrogatendpunkt SVR untersucht, von primärer Bedeutung für den Patienten sind aber Langzeitmorbidität, Lebensqualität und Mortalität. Ferner sind die ökonomischen Evaluationen nur bedingt auf andere Länder und Gesundheitssysteme mit unterschiedlicher Versorgungsstruktur und klinischer Praxis übertragbar. Deshalb führten wir eine entscheidungsanalytische Modellierung für einen lebenslangen Zeithorizont und den deutschen Versorgungskontext durch. Diese Modellierung unterliegt naturgemäß selbst Einschränkungen aufgrund von Annahmen und Unsicherheiten in den Modellparametern. Eine breite Veränderung von Annahmen und Parametern in Sensitivitäts- und Szenarioanalysen hatte jedoch weitgehend keine Änderung in dem Entscheidungsergebnis zur Folge und wies auf die Robustheit der Ergebnisse hin. Forschungsbedarf besteht hinsichtlich klinischer Studien zur Erkrankungsprogression und zu Langzeiteffekten der antiviralen Therapie bei chronischer Hepatitis C als auch bezüglich der Evaluation von Effektivität und Kosteneffektivität der antiviralen Therapie bei besonderen Patientengruppen. Für solche Analysen oder für Updates bei hinzukommender Evidenz kann das German Hepatitis C Model (GEHMO) eingesetzt werden.


Literatur

1.
Siebert U, Sroczynski G. Antivirale Therapie bei Patienten mit chronischer Hepatitis C in Deutschland. Medizinische und ökonomische Evaluation der initialen Kombinationstherapie mit Interferon / Peginterferon und Ribavirin. Köln: Deutsche Agentur für Health Technology Assessment des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information, 2003.
2.
Siebert U, Sroczynski G, Rossol S, Wasem J, Ravens-Sieberer U, Kurth BM, et al. Cost effectiveness of peginterferon alpha-2b plus ribavirin versus interferon alpha-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C. Gut. 2003;52(3):425-32.