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Die Qualität klinischen Handelns wächst mit der Menge und Qualität zur Verfügung stehender Information über einen Patienten [Ref. 1]. In einer Zeit, in der die Behandlung eines Patienten zunehmend eine Gemeinschaftsaufgabe vieler Spezialdisziplinen darstellt [Ref. 2], erfordert dies zunehmend die Integration von Daten die in vielen unterschiedlichen EDV-Systemen beheimatet sind. Für ein traditionellerweise integratives Fach wie die Anästhesie gilt dies in besonderem Maße. Am Universitätsklinikum Gießen findet die klinische Dokumentation sowohl aller Narkosen als auch der Intensivbehandlungen der operativen Intensivstation seit mehreren Jahren in rein elektronischer Form statt [Ref. 1], [Ref. 3]. Ohne tiefe Integration dieser Systeme in die Infrastruktur des umgebenden Krankenhausinformationssystems (KIS) wäre dies niemals möglich gewesen. Auf einige dieser Erfahrungen soll im Folgenden eingegangen werden.

Mit dem Narkosedokumentationsystem NarkoData [Ref. 4] werden alle prä- und intraoperativ anfallenden Daten online am Arbeitsplatz des Anästhesisten in elektronischer Form dokumentiert. Hierzu wurden alle ca. 110 Narkosearbeitsplätze mit Standard PC's ausgestattet. Auf einer graphischen Oberfläche werden sowohl die manuell im Verlauf der Narkose erhobenen Daten (Arzneimittel, OP-Zeiten...) als auch die automatisch übernommenen Monitoringdaten (Blutdruck, Herzfrequenz...) analog zum bekannten Papierprotokoll dargestellt. Auf diese Art wurden seit 1997 über 100.000 Narkosen vollelektronisch dokumentiert.

Mit dem Intensivdokumentationssystem ICUData [Ref. 5] wurde seit 1999 die vollelektronische Dokumentation auf den Bereich der operativen Intensivstation ausgedehnt. Auch hier werden direkt am Patientenbett sowie an mehreren Arbeitsplätzen in der Stationszentrale und den Arztzimmern alle Patientendaten online entweder manuell oder durch Datenimport vom Patientenmonitoring registriert. Seit Mai 2000 läuft ICUData auch in der pädiatrischen Intensivstation sowie der Schmerztherapiestation. Insgesamt wurden inzwischen mehr als 3.000 Intensivbehandlungen komplett dokumentiert.

Die mit dem Betrieb von NarkoData und ICUData gewonnenen Erfahrungen belegen klar, daß die Integration klinischer Abteilungssysteme in das Umfeld eines bestehenden Krankenhausinformationssystems (KIS) und der dadurch mögliche Datenaustausch für den Systembetreiber vorteilhaft ist.

3 Aspekte mögen dies belegen:

Eindeutige Patientenidentifizierung

Der Wert elektronisch gespeicherter Patientendaten sowohl für die Beurteilung eines Einzelpatienten (Historie) als auch für weitergehende statistische Auswertungen (Data Mining) und die Rückmeldung von Leistungsdaten an das Abrechnungssystem steht und fällt mit der eindeutigen Identifikation eines Patienten. Durch die direkte Kommunikation aller Aufnahmen nach NarkoData und ICUData werden Fehler durch Falscheingaben weitgehend ausgeschlossen.

Bessere Datenqualität

Alle maschinell kommunizierten Daten können nicht Ursache von manuellen Übertragungsfehlern sein.

Arbeitsersparnis

Ein wichtiger Grund, das sich die online Erfassung am Narkose- und Intensivarbeitsplatz durchsetzen konnte, war der automatische Import vieler Daten (Patientenstammdaten, Monitoringdaten, klinisch-chemische Labordaten, Mikrobiologie, Radiologie...). Die notwendige manuelle Erfassung (die u.U. langsamer ist als auf Papier) beschränkt sich dadurch auf die nicht importierbaren Daten. Zusätzlich entfällt durch die Möglichkeit des automatischen Datenexports die Notwendigkeit gesonderter Datenerfassung zur Leistungsdokumentation.

Natürlich ist die Verbindung verschiedenster DV-System auch trotz der Anwendung von Standards nicht ohne Probleme, wobei ganz klar betont werden muß, daß die Probleme meist dort auftreten, wo (noch) kein Standard existiert, wo existierende Standards Definitionslücken aufweisen oder schlichtweg von Systemherstellern gar nicht oder nicht korrekt implementiert werden.

Nicht existierende Standards

Dies betrifft vor allem die Anbindung aller Arten von Monitoringgeräten. Leider überbieten sich hier die Hersteller noch mit proprietären Lösungen, was die Integration erheblich erschwert und vor allem verteuert.

Definitionslücken existierender Standards

HL7 als wichtigster medizinischer Kommunikationsstandard entstand in den USA und wurde an deutsche Verhältnisse angepaßt. Dies führte zu einer Neuinterpretation diverser Datenfelder die manchmal mißverständlich ist, und als deren Folge identische Datenfelder von verschiedenen Herstellern verschieden verwendet werden.

Teilweise wurden auch problemspezifische Erweiterungen durch einzelne Hersteller vorgenommen, die ebenfalls zu Kommunikationsschwierigkeiten führen können.

Nicht vorhandene oder unkorrekte Implementation eines Standards

Noch vor wenigen Jahren scheute mancher Hersteller die Implementation HL7 fähiger Schnittstellen, meist mit der Begründung, HL7 sei kein gängiger Standard oder im Falle größerer Hersteller mit dem Verweis, man solle lieber ein ganzes System aus der Hand des betreffenden Herstellers erwerben. Dies hat inzwischen nachgelassen und ist dem Problem inkorrekter oder unvollständiger Implementationen gewichen. So kann ein System zwar den Export von Daten per HL7 unterstützen, aber nicht den Import. Oder es werden zwar Daten importiert, aber keine Änderungen und Stornierungen akzeptiert.

Glücklicherweise gibt es für die meisten dieser Probleme technische Lösungsansätze um die nachteiligen Folgen zumindest zu reduzieren.

Die nicht genormten Daten von Monitoringsystemen oder Altsystemen wurden in Gießen mit Hilfe separater Importprogramme zuerst in HL7 Nachrichten umgewandelt, um dann in standardisierter Weise weiterverwendet zu werden. Kommerziell verfügbare Kommunikationsserver erleichtern dieses Vorgehen inzwischen erheblich.

Probleme mit Definitionslücken in den Standards lassen sich ebenfalls am besten durch Zwischenschaltung von Kommunikationsservern beheben.

Am schwierigsten ist das Problem nicht kommunikationsorientierter Teilfunktionen in anzubindenden Systemen zu beherrschen. Auch hier bilden Kommunikationsserver manchmal eine Hilfestellung. Meist ist aber ein Einwirken auf den Systemhersteller vonnöten, um ihn von der Notwendigkeit einer vollständigen Implementation des Standards zu überzeugen.

Effiziente Kommunikation medizinischer Daten wird immer mehr zu einem unverzichtbaren Bestandteil moderner hochspezialisierter Medizin. Die Erfahrungen am Universitätsklinikum Gießen belegen dies und zeigen die enormen Möglichkeiten kommunikationsorientierter medizinischer Abteilungssysteme auf. Es ist eine nicht zu unterschätzende Aufgabe der leitenden Kliniker, auf die Wichtigkeit einer modernen Kommunikationsinfrastruktur in den Kliniken hinzuweisen und die DV-Verantwortlichen zur Realisierung derselben zu drängen.