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Seit dem 1.1.2004 gilt in der Schweiz im ambulanten Bereich der neue Einzelleistungstarif TARMED, der rund 4'600 Positionen und ein hinterlegtes Regelwerk von ca. 30'000 Regeln umfasst. Durch diesen neuen gesamtschweizerisch gültigen Tarif kann in Zukunft die einheitliche Bewertung ärztlicher sowie nicht-ärztlicher Leistungen und somit auch die einheitliche Rechnungsstellung durch die Leistungserbringer sichergestellt werden [Ref. 1], [Ref. 2], [Ref. 3]. TARMED löst im Universitätsspital Zürich (USZ) die bisherige Poliklinikpauschale von 140 CHF pro Patient und Tag ab und erfordert eine detaillierte Erfassung aller erbrachten ärztlichen und technischen Leistungen. Jährlich werden im USZ bei ca. 150'000 Patienten ca. 400'000 ambulante Konsultationen durchgeführt. Die TARMED-Einführung entspricht somit einem „big bang" nicht nur für die Finanz- und Informatikbereiche, sondern insbesondere auch für die Ärzte, die nun jährlich mehr als 1 Millionen Einzelleistungen online zu dokumentieren haben.

Am Beispiel des Klinikinformationssystems KISIM des USZ soll gezeigt werden, wie TARMED sinnvoll und effizient in den Klinikalltag integriert werden kann. Anforderungen und Umsetzung der in KISIM realisierten Leistungserfassung werden vorgestellt und der Verlauf der Einführung diskutiert. Eine im März 2004 durchgeführte Datenerhebung belegt, dass die Leistungserfassung mittels KISIM in der Regel mit einem geringen zeitlichen Aufwand und effizient eingebunden in den Klinikalltag bewerkstelligt werden kann.

Seit 1995 ist im USZ das Klinikinformationssystem KISIM im Einsatz [Ref. 4]. KISIM erlaubt den benutzerspezifischen Zugriff auf die Krankenakten sämtlicher USZ-Patienten, die Erstellung vielfältiger, auch klinik-spezifischer ärztlicher und pflegerischer Berichte, die elektronische Verordnung von radiologischen und Labor-Untersuchungen, von nicht-ärztlichen Therapien, Medikamenten, etc., sowie die Darstellung von Laborbefunden und Radiologiebildern. Schnittstellen zum administrativen System der Patienten- und Finanzverwaltung, zum Radiologie- und zum Labor-Informationssystem erlauben die unmittelbare und konsistente Darstellung der meisten patientenrelevanten Daten. KISIM wird im 24-Stunden-Betrieb von ca. 4300 - zeitgleich von bis zu 1000 - Personen aus den Bereichen Pflege, Ärzteschaft und Administration genutzt.

Von der Spitalleitung des USZ wurde entschieden, die Leistungserfassung in den Kliniken direkt am Ort der Erbringung durch die beteiligten Mitarbeiter selbst vornehmen zu lassen, vollständig, tagfertig, mit guter Qualität und möglichst geringem zeitlichen Aufwand [Ref. 5]. Die Anforderung, die dadurch an das KISIM gestellt wurde, bestand somit vor allem in der Bereitstellung eines Erfassungstools, welches einen übersichtlichen Zugang zu allen für die jeweilige Klinik erforderlichen Stammdaten aus der Gesamtmenge der Tarifleistungen, der ca. 21'000 Materialien und der ca. 15'000 Medikamente ermöglichen sollte. Eine Qualitäts- und Quantitätskontrolle der erfassten Sitzungen je Erfasser und Klinik sollte sowohl auf Seiten des KISIMs als auch auf Seiten der Patientenadministration möglich sein.

Aufgrund der oben beschriebenen Anforderungen wurden im KISIM Module implementiert, welche zur Administration des Erfassungsprozesses, zur eigentlichen Leistungserfassung, sowie zum Controlling eingesetzt werden: Ein Modul wird von den TARMED-Verantwortlichen einer jeden Klinik zur Generierung und Pflege von sog. „Erfassungsspektren" verwendet. In diesen lassen sich behandlungsspezifisch Einzelleistungen, Materialien und Medikamente so gruppieren, dass in den meisten Fällen ein Mausklick, ggfs. mit der zusätzlichen Angabe eines Parameterwertes, zur Erfassung einer kompletten Sitzung ausreichend ist. Das zweite Modul ist das zur eigentlichen Leistungserfassung, welches direkt in die elektronische Patientenakte integriert wurde. Es greift benutzerabhängig auf die spezifisch gebildeten Spektren einer Klinik zu und ermöglicht dadurch eine schnelle und effiziente Sitzungserfassung. Unmittelbar vor Abspeichern einer erfassten Sitzung gibt ein Regelvalidator detailliert Rückmeldung über die Korrektheit der erfassten Leistungen und ermöglicht gegebenenfalls eine sofortige Sitzungskorrektur [Ref. 5]. Beim dritten Modul handelt es sich um ein Controlling-Tool, welches den TARMED-Verantwortlichen einer Klinik direkte Kontrollmöglichkeiten in Bezug auf die quantitative Erfassung in ihrer Klinik bietet.

Neu geschaffene Schnittstellen zwischen administrativem System (SAP) und KISIM sorgen für die Synchronisation der Leistungsstämme (Tarife, Materialien, Medikamente) bzw. erlauben die Übermittlung erfasster Sitzungsdaten an die Patientenadministration, um dort gegebenenfalls die sitzungsübergreifende Leistungsvalidierung pro Patient, vor allem aber die Rechnungsstellung an die Versicherer durchführen zu können.

Nach Abschluss der Implementierung, der Bildung aller klinikspezifischen Erfassungsspektren, sowie der Schulung des Klinikpersonals und einer im Dezember letzten Jahres in fünf Kliniken des USZ durchgeführten Pilotphase konnte fristgerecht zum 1. Januar 2004 die TARMED-Leistungserfassung spitalweit gestartet werden. Statt eines sintflutartigen Andrangs auf das anfänglich rund um die Uhr besetzte Service-Helpdesk betrafen Anfragen vor allen Dingen organisatorische Abläufe wie beispielsweise die ambulante Patientenaufnahme, seltener dagegen die eigentliche Leistungserfassung. Auch schien der zeitliche Aufwand für die Erfassung pro ambulantem Patienten weitaus geringer als befürchtet auszufallen.

Zur Quantifizierung des ärztlichen Erfassungsaufwands wurde 12 Wochen nach TARMED-Einführung an drei aufeinanderfolgenden Wochentagen eine Datenerhebung mittels elektronischem Monitoring durchgeführt. Registriert wurde die Zeitdauer der Bearbeitung, d.h. die Differenz zwischen Formulareröffnung und Abspeicherung. Dabei zeigte sich, dass bei den in dieser Zeit registrierten 6300 Konsultationen die Leistungserbringer zu 50 % die Erfassungsformulare in <20 Sek. Bearbeitet hatten, zu 75 % innerhalb von <35 Sek. Diese Ergebnisse liessen sich durch eine zweite Untersuchung bestätigen, während der zehn Ärzte aus fünf Polikliniken die aufgewendete Zeit zur TARMED-Erfassung bei 92 Sitzungen von Hand notierten. Der Erfassungsaufwand ist somit relativ gering, auch im Vergleich zum Betrag der dadurch verrechneten Konsultationskosten, die im Mittel >100 CHF. betrugen.

Trotz der erfolgreichen Etablierung der elektronischen Leistungserfassung im KISIM besteht im USZ weiterer Handlungsbedarf. Auf technischer Seite beispielsweise im Hinblick auf den weiteren Ausbau des Controllingtools, sowie der Routinen zur Pflege der Stammdaten. Auch der Wegfall der Pauschalabrechnung für sog. „tagesstationäre" Behandlungen von 3-24 Stunden ab 1. Juli 2004 wird weitere Massnahmen sowohl auf Seiten der Informatik, als auch der Kliniken erforderlich machen. Analoges gilt für eine aussagekräftige Kostenträgerrechnung [Ref. 6].

Pendent ist ebenfalls eine detaillierte Untersuchung über die quantitative und qualitative Vollständigkeit der tarifkonformen Erfassung aller abrechenbaren Einzelleistungen. Hier ist es erforderlich, die im Spital mit der Erfassung betrauten Personen entsprechend zu motivieren, auch wenn im Unterschied zur eigenen Arztpraxis der direkt ersichtliche persönliche Nutzen aus der maximalen Ausschöpfung der Verrechnungsmöglichkeiten für den Einzelnen nicht gegeben ist.

Die informatikgestützte Leistungserfassung nach TARMED durch das behandelnde Personal konnte am USZ erfolgreich umgesetzt werden. Am Beispiel erster konkreter Kennzahlen liess sich die Hypothese, dass die Erfassung pro Patient und Erfasser in der Regel mit einem akzeptablen zeitlichen Aufwand und ohne wesentliche Beeinträchtigung des Klinikalltags zu bewerkstelligen ist, belegen.