Artikel
Welche Begründung liegt den Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses bei Kostenübernahmeentscheidungen zugrunde?
Suche in Medline nach
Autoren
-
Matthias Perleth
- Gemeinsamer Bundesausschuss, Siegburg, Deutschland
| Veröffentlicht: | 12. Februar 2008 |
|---|
Gliederung
Text
Hintergrund
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist gesetzlich beauftragt, den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu konkretisieren. Der G-BA ist verpflichtet, seine Entscheidungen auf wissenschaftlicher Grundlage zu treffen und die Entscheidungsprozesse transparent zu machen. Der G-BA hat sich auf ein evidenzbasiertes Vorgehen festgelegt. Das Sozialgesetzbuch V schreibt vor, dass neben Wirksamkeit/Nutzen auch Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Behandlungs- oder Diagnosemethode in der Entscheidung zu beachten sind. In dieser Analyse wurde untersucht, worauf Entscheidungen zur Kostenübernahme im ambulanten (vertragsärztlichen) basieren. Neue Leistungen dürfen zu Lasten der GKV in der vertragsärztlichen Versorgung nur erbracht werden, wenn der G-BA diese positiv bewertet hat.
Methoden
Analyse der Endberichte bzw. Beschlussbegründungen von Entscheidungen zur Kostenübernahme in der vertragsärztlichen Versorgung seit 1998. Hierbei wurde insbesondere untersucht, ob Untersuchungen zur Notwendigkeit und zur Wirtschaftlichkeit systematisch vorgenommen wurden und wie diese relativ zur Wirksamkeit bzw. zum Nutzen bewertet wurden.
Ergebnisse
Insgesamt wurden 35 Beschlüsse analysiert. 14 wurden der Anlage I (Kostenübernahme beschlossen) und 21 der Anlage II (keine Kostenübernahme) der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung zugeordnet. Dabei zeigten sich die folgenden Begründungsmuster:
Anlage I: Bei allen Entscheidungen wurde die Wirksamkeit bzw. der Nutzen festgestellt. Aus dem Nutzennachweis wurde eine medizinische Notwendigkeit abgeleitet. In einem Fall wurde trotz unsicherer Evidenzlage eine positive Entscheidung aufgrund fehlender Therapiealternative getroffen. In einem anderen Fall wurde (bei guter Evidenzlage) auch darauf hingewiesen, dass die bisherige Standardmethode nicht akzeptiert wird (Nebenwirkungen). Die Wirtschaftlichkeit wurde bei fehlendem Nutzen und bei fehlender Notwendigkeit als per se nicht gegeben bewertet.
Anlage II: Bei fehlendem Wirksamkeits-/Nutzennachweis ist eine Methode auch nicht notwendig; keine Notwendigkeit gegeben bei experimentellen Verfahren; Verfügbarkeit alternativer / wirksamer Methoden macht weitere (teurere Verfahren) nicht notwendig.
Schlussfolgerung/Implikation
Seit 1998 wird eine evidenzbasierte Vorgehensweise konsequent umgesetzt. Allerdings werden die ebenfalls als zu beachtende Kriterien für die Abwägung einer Entscheidung im Sozialgesetzbuch benannte Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit bisher nicht in gleicher Sorgfalt aufbereitet.
