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10. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung, 18. GAA-Jahrestagung

Deutsches Netzwerk Versorgungsforschung e. V.
Gesellschaft für Arzneimittelanwendungsforschung und Arzneimittelepidemiologie e. V.

20.-22.10.2011, Köln

Prädiktionsverfahren in der integrierten psychiatrischen Versorgung - das Beispiel "NetzWerk psychische Gesundheit"

Meeting Abstract

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10. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung. 18. GAA-Jahrestagung. Köln, 20.-22.10.2011. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2011. Doc11dkvf179

DOI: 10.3205/11dkvf179, URN: urn:nbn:de:0183-11dkvf1798

Veröffentlicht: 12. Oktober 2011

© 2011 Ramme et al.
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Gliederung

Text

Hintergrund: Das "NetzWerk psychische Gesundheit" (NWpG) wurde von der Techniker Krankenkasse (TK) als integrierter Versorgungsvertrag entwickelt, um chronisch psychisch kranken Menschen eine koordinierende Ergänzung zur Regelversorgung anzubieten (u.a. mit Home Treatment und Rückzugsräumen). Die TK erhofft sich davon eine nachhaltigere Stabilisierung, die u.a. durch eine nennenswerte Verminderung psychiatrisch bedingter Krankenhausaufenthalte nachweisbar sein sollte. Inzwischen (Stand Mai 2011) nehmen 1.200 TK-Versicherte in 11 Versorgungsregionen am NWpG teil. Andere Krankenkassen (z.B. die KKH-Allianz) sind dem NWpG bereits beigetreten oder daran interessiert. Erstes Etappenziel der TK ist es, mindestens 3000 Versicherte im Durchschnitt drei Jahre im Rahmen des NWpG zu versorgen.

Material und Methoden: Neuartig ist bei diesem Integrationsvertrag die Verwendung von Prädiktionsmodellen bei der Zielgruppenbestimmung, Einschreibung und Vergütung. Zum einen wird die Teilnahmeberechtigung am NWpG über ein LOH-Modell festgestellt und dient der gezielten Ansprache der Versicherten durch die Krankenkasse; zum anderen basiert die Vergütung auf einem Modell, das Versorgungspauschalen pro Person und Jahr auf Basis prognostizierter Krankenhauskosten ermittelt. Etwa 80% (regionale Unterschiede) dieser prognostizierten Krankenhauskosten (nach BPflVO) werden den regionalen TK-Vertragspartnern pauschal als Budget zur Verfügung gestellt. Die Prognosemodelle werden regelmäßig überprüft und ggf. angepasst. Da die Vergütungsmodelle durch Entscheidungsbäume auf Routine-Abrechnungsdaten ermittelt und dargestellt werden, ist die Zuordnung jedes Versicherten zu einer Vergütungsgruppe transparent und für alle Vertragspartner nachvollziehbar. Sollte ein Versicherter trotz der Versorgung im NWpG mit psychiatrischer Diagnose ins Krankenhaus eingewiesen werden, trägt der Vertragspartner (nachträglich) die mit der Krankenkasse dafür abgerechneten Kosten. Mit der Einschreibung in den NWpG-Vertrag geht somit das Krankenhausrisiko an den Vertragspartner über, da ihm die (prognostizierten) Leistungsausgaben in Form des Vertragsbudgets bereits ausgezahlt wurden. Alle anderen Kosten (z.B. Arzneimittel) sind weiterhin über die Regelversorgung abgedeckt. Bei der Ermittlung der Versorgungspauschalen werden die regional unterschiedlichen Preisniveaus bei den Pflegesätzen berücksichtigt.

Ergebnisse: Es hat sich gezeigt, dass auch für chronisch psychisch Kranke eine Budgetfortschreibung auf das Folgejahr zu unangemessen hohen Vergütungen führt. Hier bestätigt sich die gelegentlich übersehene Tatsache, dass die Kosten für die Versorgung einer Gruppe schwer Kranker im Folgejahr erheblich abnimmt; diese Kostenreduktion ist in der Regel desto stärker, je höher die Morbidität der Gruppe ist. Eine Budgetierung auf Basis prognostizierter (Krankenhaus-)Kosten berücksichtigt dies.

Schlussfolgerung: Im Herbst 2011 sollte einen ausreichende Datenbasis vorhanden sein, um im Rahmen der Vertragsevaluation valide Trendaussagen treffen zu können. Im Vergleich zu einer randomisierten Vergleichsgruppe gleicher Morbidität aus der Regelversorgung sollte dann gezeigt werden, dass die Versorgung psychisch Kranker im NWpG kostengünstiger ist, weil Krankenhauskosten durch effektive ambulante Maßnahmen vermieden wurden. Im Anschluss daran sollen weitere relevante Leistungskosten (z.B. für Medikamente, Krankengeld, Heil- und Hilfsmittel) in die Evaluation einbezogen werden.