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Fragestellung: Verschluckte Fremdkörper sind häufig und führen selten zu Problemen und werden via naturalis ausgeschieden. In weniger als 1% aller Fälle treten Komplikationen wie Blutungen oder Perforationen auf. Eine sehr seltene, aber gefährliche Komplikation ist das Verschlucken von Tabletten, die noch im Blister (Einzelverpackung) sind. Zur Kontrolle werden Tabletten vor der Verabreichung im Krankenhaus zur Sicherung des 4-Augenkontrollsystems zur Wiedererkennung in den Einzelverpackungen gestellt und erst kurz vor der Verabreichung aus den Verpackungen gedrückt. Manche Tabletten sind hydrophob und lösen sich bei zu langem Luftkontakt auf. Auch Bedarfsmedikation wird bis zum Gebrauch im Blister belassen.Versehentlich verschluckte Tabletten in sehr scharfkantigen Blistern können Perforationen im Gastrointestinaltrakt auslösen, die sich dann erst nach Ausbildung einer Mediastinitis oder Peritonitis klinisch offenbaren. Die Letalität ist hoch.

Es wird über eigene Erfahrungen und die Sichtung der Literatur berichtet.

Patienten: Wir haben bei zwei kognitiv eingeschränkten Patienten je eine Ösophagus- und eine Ileumperforation gesehen. Trotz operativer Sanierung verstarb der Patient mit Ösophagusperforation 3 Wochen später im Multiorganversagen. Die Patientin mit Ileumperforation überlebte eine Sepsis nach wiederholten Eingriffen.

Ergebnisse: Nach einer Übersicht der Literatur in Pubmed von 1985-2015 konnten nur 17 publizierte Einzelfälle gefunden werden. Bei den 17 publizierten Fällen waren überwiegend Frauen betroffen (9x). Das Durchschnittsalter betrug 73 Jahre (50-90 Jahre). In zwei Fällen war die Speiseröhre betroffen und es kam zur Mediastinitis. Trotz operativer Versorgung starben beide Patienten im septischen Multiorganversagen. In je einem Fall lag die Perforation im Magen und im Duodenum. Beide Patienten wurden laparotomiert. Einer starb und einer überlebte. In den verbleibenden 12 Fällen war das Ileum betroffen. Alle Patienten wurden laparotomiert, davon starben drei Patienten trotz Intervention im Multiorganversagen.

Schlussfolgerung: Als Konsequenz wurde eine Dienstanweisung für den gesamten Krankenhausverbund umgesetzt, der die Ausgabe von Tabletten im Blister am Patientenbett untersagt. Weitere Fälle traten seitdem nicht mehr auf.