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67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie

11. bis 16.11.2003, Messe/ICC Berlin

Proximale Humerusfraktur

Kurzbeitrag (DGU-DGOOC 2003)

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  • K. Weise - BG-Unfallklinik Murnau

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie. 67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, 89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und 44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie. Berlin, 11.-16.11.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. Doc03dguI7-1

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgu2003/03dgu0567.shtml

Veröffentlicht: 11. November 2003

© 2003 Weise.
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Gliederung

Text

Die proximale Humerusfraktur ist eine typische Verletzung des höheren Lebensalters. So betreffen nach einer epidemiologischen Untersuchung von Court-Brown et al [1] 70% der sogenannten 3- und 4-Segment-Frakturen die mehr als 60-Jährigen und in der Hälfte der Fälle gar Patienten jenseits des 70. Lebensjahres. Erschwerend dazu kommen die bekannten Probleme der minderen Knochenqualität beim älteren Patienten und die häufig komplexen Bruchformen.

Aufgrund der Gefahr einer fraktur- und/oder therapieabhängigen Vaskularitätsstörung des Oberarmkopfes wurde bei älteren Patienten lange Zeit die Implantation einer Humeruskopfprothese als Verfahren der Wahl favorisiert. Langzeitbeobachtungen ließen neben guten Ergebnissen auch eine Reihe von Problemen erkennen, die im Wesentlichen in einer funktionellen Beeinträchtigung und in Inkongruenzen bestanden [2], [3]. Aus diesem Grunde zeichnet sich, nicht zuletzt gefördert durch ein besseres Verständnis für die Probleme dieser Verletzung, die veränderten Strategien für deren Versorgung und die Entwicklung innovativer Implantate eine Hinwendung zu kopferhaltenden Operationen ab ([4], [5], [6], [7].

Nach RESCH [8] ist die Interpretation der Röntgenaufnahmen aus bio- und pathomechanischer Sicht, bezogen auf die Intaktheit der periostalen Verbindungen zwischen den Fragmenten von herausragender Bedeutung. Daher muss die Beziehung der einzelnen Fragmente bei 3- und 4-Segment-Frakturen zueinander abgeklärt werden, weil in Abhängigkeit vom Dislokationsausmaß die Periostverbindungen entweder noch vorhanden oder aber zerstört sind, was sowohl für die Reposition der Fragmente als auch für das Outcome nach einer Rekonstruktion relevant ist [9]. Im Einzelnen werden auf den Röntgenbildern die Lagebeziehung des Kopfes zum Schaft sowie diejenige der beiden Tubercula zum Schaft überprüft. So ist z.B. bei valgusimpaktierten 3- und 4-Segment-Brüchen die mediale Periostverbindung in der Regel nicht gerissen, wohingegen bei subcapitalen Frakturen mit Antekurvationsstellung diesbezüglich mit einer Unterbrechung zu rechnen ist. Ähnliches gilt bei größerer Dislokation der Tubercula.

RESCH [8] unterscheidet in Abhängigkeit vom Frakturmechanismus Abriss- und Stauchungsfrakturen und ordnet diesen beiden Hauptgruppen einzelne spezielle Frakturformen zu [Abb. 1]

Basierend auf dieser Einteilung sowie den geschilderten Lagebeziehungen kann die Differenzialindikation zum kopferhaltenden Vorgehen bzw. zum teilprothetischen Ersatz geprüft werden. Hierfür sind neben dem Lebensalter und der Knochenqualität bestimmte Frakturformen zu beachten, die keine guten Voraussetzungen für den Kopferhalt bieten. Neben dislozierten 4-Segment-Frakturen im höheren Lebensalter gehören Luxationsfrakturen mit Beteiligung des Kopfes, Trümmerfrakturen der Kopfkalotte und nicht rekonstruierbare Brüche beim alten Patienten zu dieser Gruppe.

Zur Stabilisierung der Humeruskopffraktur gibt es mittlerweile ein ganzes Bündel unterschiedlicher Implantate, die in Abhängigkeit von Art und Form der Fraktur bzw. den individuellen Bedingungen des Patienten eingesetzt werden können:

1. Minimalosteosynthese

Unter Verwendung von Keinfragmentschrauben, Bohrdrähten und/oder einer Zuggurtung (offen oder perkutan)

2. Plattenosteosynthese

·Standardplatten, z.B. T-Platte, Kleeblattplatte, Drittelrohrplatten

·Winkelstabile Platte

3. Proximale Humerusnägel

Ante- oder retrograde kurze Marknägel mit Verriegelung

4. Humerusblock nach RESCH

5. Helixwire

An einzelnen Fallbeispielen werden Technik und Ergebnisse verschiedener proximaler Humerusfrakturen, versorgt mit unterschiedlichen Implantaten dargestellt. Der Einsatz der Humeruskopfprothese als primäres Verfahren oder als eine sekundäre salvage-Operation nach gescheiterter Osteosynthese wird anhand typischer Kasuistiken erläutert. Schließlich sollen Strategien zur Komplikationsbewältigung bei verschiedenen Formen des Implantatversagens aufgezeigt werden.


Literatur

1.
Court-Brown CM, Garg A, McQueen MM (2001) Epidemiology of proximal humeral fractures. Acta Orthop 72: 365-372.
2.
Bosch U, Skutek M, Fremerey RW, Tscherne H (1998) Outcome after primary and secundary hemiarthroplasty in elderly patients with fractures of proximal Humerus. J Shoulder Elbow Surg 7: 479-484.
3.
Rüter A (2001) Indikation und Technik der Schulterendoprothese bei der Frakturversorgung. Chirurg 72: 1246-1252.
4.
Hessmann MH, Rommens PM (2001) Osteosynthesetechniken bei proximalen Humerusfrakturen. Chirurg 72: 1235-1245.
5.
Lill H, Josten C (2001) Konservative oder operative Versorgung der Humeruskopffraktur beim alten Menschen? Chirurgie 72: 1224-1234.
6.
Resch H, Hübner C, Schwaiger R (2001) Minimally invasive reduction and osteosynthesis of articular fractures of the humeral head. Injury 32 (Suppl 1) 25-32.
7.
Szyszkowitz R, Schippinger G (1999) Die Frakturen des proximalen Humerus. Unfallchirurg 102: 422.
8.
Resch H (2003) Die Humeruskopffraktur. Unfallchirurg 106: 602-617.
9.
Siebenrock KA, Gerber C (1993)The reproductibility of classification of fractures of the proximal end of the humerus. J Bone Joint Surg Am 75: 1751-1755.
10.
Speck M, Lang FJH, Regazzoni P (1996) Proximale Humerusmehrfragmentfraktur - Misserfolge nach T-Platten-Osteosynthesen. Swiss Surg 2: 51.