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67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie

11. bis 16.11.2003, Messe/ICC Berlin

Operative Grundausstattung

Kurzbeitrag (DGU 2003)

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  • corresponding author H. Hornung - Berlin

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie. 67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, 89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und 44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie. Berlin, 11.-16.11.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. Doc03dguE5.1-7

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgu2003/03dgu0396.shtml

Veröffentlicht: 11. November 2003

© 2003 Hornung.
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Gliederung

Text

Um eine Arthroskopie durchführen zu können, ist eine operative Grundausstattung erforderlich. Diese besteht in der arthroskopischen Optik, dem Arthroskopietrokar oder auch Schleuse, dem Lichtkabel mit Lichtquelle, der Videokamera mit Anschluss an einen Monitor und einem Printer. Fakultativ können auch Videogeräte angeschlossen werden.

Die Standardoptik bei der Arthroskopie ist die 30 Grad Optik. Die 0 Grad Optik hat sich in den engen Gelenkräumen nicht bewährt. Sie wird hauptsächlich in der Abdominalchirurgie angewandt. Die Optik besteht heute aus einem Okularanteil, dem Lichtkabelansatz sowie verschiedenen Linsen und Fasern für die Lichtleitung, die von einem Metallmantel umgeben sind. Bzgl. der Blickrichtung sind heute, wie oben erwähnt, die 30 Grad Optiken die Standardoptiken. 30 Grad Optik heißt, dass die Blickrichtung um 30 Grad gegen die optische Achse abgewinkelt ist. Da jedoch in der Regel Weitwinkelobjektive zum Einsatz kommen, umfasst das gesamte Blickfeld 90 Grad. Dies bedeutet, dass die Strukturen, auf die die Optik zugeschoben wird, immer sichtbar bleiben. Die zweite heute erhältliche Optik ist die 70 Grad Optik, die von einigen Arthroskopikern für den hinteren Gelenkraum empfohlen wird. Hier ist die Blickrichtung um 70 Grad von der optischen Achse abgewinkelt. Bei dieser starken Abwinkelung sind die Strukturen, auf die die Optik zubewegt wird nicht sichtbar, so dass ggf. Schäden an diesen Strukturen auftreten können. Der Durchmesser einer Optik beträgt in der Regel 4 mm. Bei kleineren Gelenken oder bei Kindern kann auch eine 2,4 mm oder 1,7 mm Optik Anwendung finden. Vor jeder Anwendung sollte eine Optik überprüft werden, da Optiken bei häufiger Anwendung einem Alterungsprozess unterliegen. Unzureichende Optiken machen sich durch ungleichmäßige Ausleuchtung des Areals, durch Bildtrübung oder Kratzer oder unscharfe Areale bemerkbar.

Mit dem Arthroskopietrokar kann in den Gelenkraum eingegangen werden. Der Arthroskopietrokar besteht aus einem Schaft, aus einem Hahnanteil sowie einem Kupplungsanteil und einem Obturator. Heute werden in der Regel nur noch stumpfe Obturatoren verwendet. Bei Verwendung von spitzen Obturatoren kam es in früheren Zeiten immer wieder zu Knorpelschäden. Bei der Kupplung sollte ein schnelles und sicheres Einrasten der Optik oder des Obturators in dem Verschlussmechanismus gewährleistet sein. Es gibt Systeme mit 1 oder 2 Hähnen, die gleichzeitig als Zu- und Ablauf benutzt werden können. Dies hat jedoch nicht immer Vorteile. Für die 4 mm Optiken sind in der Regel 5 bzw. 5,5 mm Schäfte handelsüblich. Einige Firmen bieten sogenannte Highflow Schäfte an. Da die Optik einen gleichbleibenden Durchmesser von 4 mm hat, hat z.B. ein 6,5 mm Schaft einen erheblich höheren Inflow von Spülflüssigkeit.

Zur homogenen Ausleuchtung eines Gelenkes ist ein Lichtkabel und eine Lichtquelle unabdingbar. Bei den Lichtquellen unterscheiden wir die üblicherweise heute angebotenen Kaltlichtquellen. Xenon-Lichtquellen haben dagegen eine wesentliche höhere Leistung und bewirken eine bessere und gleichmäßigere Ausleuchtung des Gelenkes. Das von der Lichtquelle zur Verfügung gestellte Licht wird über ein Lichtkabel zur Optik geleitet. Die heute verwendeten Lichtleitkabel sind Fiberglaskabel. Dabei wird das Licht über gebündelte Glasfasern geleitet. Vorteil dieser Schläuche ist, dass sie flexibel sind und eine hohe Lichtleitfähigkeit haben. Allerdings sind diese Glasfasern ebenfalls einem Alterungsprozess unterworfen, d.h. sie brechen. Jedoch erst bei einem Verlust von mehr als 50% der Fasern macht sich dies in der Leistung des Kabels negativ bemerkbar. Nicht durchgesetzt haben sich dagegen die mit einer speziellen Flüssigkeit gefüllten Fluid-Kabel. Sie haben zwar eine deutlich verbesserte Lichtleitfähigkeit, sie sind jedoch insgesamt wesentlich empfindlicher und teurer.

Während früher die Operateure immer mit dem Auge durch die Optik schauen mussten, gibt es heute Kameras, die eine Bildübertragung zu einer Videokette ermöglichen. Die heute gebräuchlichen Systeme sind 1-Chip und 3-Chip Kameras. Bei einer 3-Chip Kamera werden die 3 Grundfarben von jeweils einem Chip getrennt erfasst und verarbeitet, was eine wesentlich bessere Farbwiedergabe ermöglicht. Auch die Auflösung ist gegenüber der 1-Chip Kamera wesentlich verbessert. Eine Kamera sollte nicht zu schwer sein, gut in der Hand liegen und gut bedienbare Knöpfe für die Lichtintensität, den Videoprinter sowie ggf. die Zoom-Funktion haben. Die Schärfeneinstellung soll leicht erreichbar, jedoch nicht leicht verstellbar sein. Nicht zu empfehlen sind Kameras mit zu vielen Knöpfen. Dies stört in der Regel den Ablauf der Arthroskopie erheblich, da immer wieder geschaut werden muss, welcher Knopf gerade zu bedienen ist. Der Monitor sollte ausreichend groß gewählt werden, da dies eine gute Auflösung und ein augenschonende Operieren ermöglicht (nicht unter 51 cm Bilddurchmesser). Zur Grundausstattung gehört ebenfalls ein Printersystem, das ebenfalls leicht bedienbar sein sollte und Mehrfach-Fotos ermöglichen sollte. Bei all den o.g. Geräten sei darauf hingewiesen, dass das schwächste Glied immer die Qualität des Bildes bestimmt.

Bzgl. der notwendigen Arthroskopie-Instrumente ist der Tasthaken von herausragender Bedeutung. Durch ihn ist es möglich sämtliche Strukturen des Kniegelenkes suffizient zu untersuchen. Er sollte eine Skalierung besitzen um Befunde in der Größe einschätzen zu können. Der Tasthaken ist in der Regel an der Spitze um 90 Grad gebogen. Neu auf dem Markt sind Tasthaken, die durch ein kleines Gelenk gerade gestellt werden können. Bzgl. der übrigen Instrumente unterscheidet man im Basisbereich mechanische und motorisierte Instrumente. Mechanische Instrumente bestehen aus einem Handgriff, einem Schaft und einem Instrumentenmaul, wobei die Kraft (z.B. Schneidfunktion) von der mechanischen Betätigung des Handgriffs auf das Instrumentenmaul übertragen wird. Schneidinstrumente sind in praktisch allen Abwinkelungen auf dem Markt erhältlich. In der Regel werden jedoch eine gerade und eine nach oben abgewinkelte Knipszange für die meisten Indikationen ausreichend sein. Mit Fasszangen können abgetrenntes Gewebe, freie Gelenkkörper, Osteophyten oder Knorpellamellen abgetragen werden. Auch Probeexzisionen, z.B. von der Synovia, können damit entnommen werden.

Motorgetriebene Instrumente (Shaver) müssen heute als Standardinstrumtarium angesehen werden. Ein Shaver besteht heutzutage aus einer Steuereinheit, aus der Kabelverbindung zwischen Handstück und Steuereinheit, aus dem Handstück selbst, aus den Shaveransätzen sowie der Absaugung. Die Funktion des Shavers wird über einen Fußtritt vom Operateur gesteuert. Bzgl. der Shaveransätze gibt es heute für fast alle Indikationen die jeweiligen speziellen Instrumente. Über die Saugvorrichtung kann zum einen zu schneidendes Gewebe angesaugt werden, zum anderen das abgetrennte Gewebe über die Saugung und das Messer weiter zerkleinert und entfernt werden. Ebenfalls erhältlich sind Fräsen für arthroskopische knöcherne Operationen.

Ebenfalls zur Basisausstattung gehört die Spülkanüle, die über einen dritten Zugang in den oberen Recessus eingebracht wird. Hierdurch wird eine kontinuierliche Spülung des Gelenkes, bei großlumigen Kanülen auch mit großen Flüssigkeitsmengen, gewährleistet.

Für spezielle Indikationen vorbehalten sind elektrochirurgische Instrumente (Schneid-, Vaporisations- und Koagulationsgeräte sowie der Laser). Insbesondere in Bezug auf den Laser muss festgestellt werden, dass dieser sich nicht durchsetzen konnte.