gms | German Medical Science

67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie

11. bis 16.11.2003, Messe/ICC Berlin

Ist die Technik erlernbar ? Erfahrungen mit der Simulation

Kurzbeitrag (DGU 2003)

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  • Ulf Culemann - Abt. f. Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätskliniken des Saarlandes, Homburg / Saar
  • S. Heinzmann - Abt. f. Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätskliniken des Saarlandes, Homburg / Saar

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie. 67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, 89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und 44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie. Berlin, 11.-16.11.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. Doc03dguA25-6

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgu2003/03dgu0149.shtml

Veröffentlicht: 11. November 2003

© 2003 Culemann et al.
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Gliederung

Text

Komplexe Beckenverletzungen sind als Beckenfrakturen mit begleitendem Weichteilschaden definiert. Es handelt sich um seltene Verletzungen (ca 10 % der Fälle), die aber mit einer hohen Letalität von 21,5 % der Fälle einhergehen (Beckenstudie II der DGU, n=2569 Fälle). Aufgrund der Weichteilverletzungen mit erheblichen Blutverlusten müssen bei Patienten mit komplexen Beckenfrakturen und begleitender Kreislaufinstabilität sofortige notfallmäßige Stabilisierungsmaßnahmen der Beckenringfraktur zur Blutstillung und Volumenreduktion des Beckens zur Kreislaufstabilisierung ergriffen werden. Eine Behandlungsvariante ist die Kombination aus Stabilisierung des hinteren Beckenringes durch Einsatz der Beckenzwinge nach Ganz und zusätzlicher direkter chirurgischer Tamponade der venösen Blutungen, die durch die Beckenfraktur mit Verletzung der Venenplexus präsakral und paravesikal entstehen. Die direkte chirurgische Blutstillung erfolgt dabei bevorzugt durch direkte Darstellung der Region über einen geraden Unterbauchschnitt (kann zur Laparotomie erweitert werden) und retroperitonealer Tamponade mit Bauchtüchern um die Blase und vor das Sakrum.

Im Rahmen des erstmalig durchgeführten Homburger Beckenkurses 2002 wurde die Notfallbehandlungstechnik in Vorträgen und an Modellen erläutert und anschließend an einem Beckensimulationsmodell praktisch trainiert. Das Modell bestand aus einem Becken - Dummy, der eine Beckenringfraktur mit transsymphysärer und transiliosakraler Instabilität aufwies. Begleitend wurde über ein Druckschlauchsystem eine „Blutung" aus Venenplexus und Beckenknochen simuliert, die durch direkte Kompression infolge Reposition und Stabilisierung des Beckens von außen mit der Beckenzwinge und anschließender Tamponade des Beckens von innen mit Bauchtüchern komplett zum Stehen gebracht werden konnte. Praktisch sollten die Teilnehmer eine Grobreposition am Dummy durch Zug am Bein ausführen, anschließend die Beckenzwinge nach Ganz korrekt positionieren, um dann abschließend die Blutung durch gezielten Einsatz der Tamponade zum Stehen zu bekommen. In einem Überprüfungsparcours wurden die Teilnehmer mit einer Notfallsituation (Falldarstellung) konfrontiert und mussten dann unter Zeitdruck in einer nachgestellten OP - Situation die o.a. „komplexe Beckenfraktur" am Dummy versorgen. In einem entwickelten Evaluationsbogen wurden Punktbewertungen für den Einsatz der Zwinge vergeben, die neben der Auswahl dieses Instrumentariums zur Notfallbehandlung auch den korrekten Zusammenbau, die effektive Kompression zur „Blutungskontrolle" aus dem Knochen und die Entscheidung zur direkten chirurgischen Tamponade mit Bauchtüchern bei fortbestehender „Blutung" beinhaltete. Insgesamt konnten so 20 Punkte erreicht werden. Alle Teilnehmer absolvierten die Übungen, im Schnitt wurden 16 Punkte insgesamt erzielt. Die durchschnittliche Zeit, nach der die Teilnehmer die Beckenzwinge angelegt und die Blutung durch Tamponade zum Stehen bekommen hatten, betrug 6 Minuten.

Die Zahlen scheinen zunächst sehr zufriedenstellend, jedoch wird die im Kurs erlernte Technik auch in der täglichen Praxis tatsächlich umgesetzt?

3 Monate nach Ende des Beckenkurses wurden sämtliche Teilnehmer erneut angeschrieben und nach der Umsetzung der Lehrinhalte und dabei insbesondere nach der Verwendung der geübten Notfallmaßnahmen befragt. Für die Prozedur der Beckenzwingenanlage konnten 42 Rückmeldungen ausgewertet werden. Vor dem Kurs waren insgesamt 69 Beckenzwingenanlagen von 20 Teilnehmern durchgeführt worden, 22 Teilnehmer hatten noch nie eine Zwinge angelegt. Nach dem Kurs waren 17 Beckenzwingen von 10 Teilnehmern innerhalb der verstrichenen 3 Monate angelegt worden, wobei erstmalig von 3 Teilnehmern 4 Beckenzwingen angelegt wurden. Für die Beckentamponade zeigten sich ähnliche Ergebnisse. Während vor dem Kurs in insgesamt 22 Fällen Tamponaden durch 8 Teilnehmer ausgeführt worden waren (nicht durchgeführt von 34 Teilnehmern) waren bereits 3 Monate nach dem Ende des Kurses 6 Tamponaden von 5 Kursabsolventen zum ersten Mal eingesetzt worden.

Die schwere Beckenverletzung mit pelviner Massenblutung stellt hohe Ansprüche an das versorgende Team. Meist verbleiben nach Eintreffen des Patienten in den Schockraum nur kurze Zeiträume zur Entscheidung für eine notfallmäßig notwendige Operation und gegen eine weiterführende zeitaufwendige Diagnostik (z.b. CT, Angiografie). Durchzuführende operative Maßnahmen können aufgrund der Seltenheit der Verletzung nicht durch klinische Erfahrung allein erlernt werden, insofern stellt die Simulation im Rahmen eines Kurses eine gute Methode dar, notwendige Maßnahmen unter „reellen" Bedingungen zu erlernen. Wie die Evaluation 3 Monate nach Kursende zeigen konnte, werden „praktisch" dargebotene Lehrinhalte durchaus auch im klinischen Alltag nach entsprechendem Training direkt eingesetzt, insofern muss die eingangs gestellte Frage, ob eine Notfallbehandlungsmassnahme erlernbar ist, eindeutig mit „ja" beantwortet werden.