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67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie

11. bis 16.11.2003, Messe/ICC Berlin

Behandlungsstrategie im "Traumazentrum"

Kurzbeitrag (DGU 2003)

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  • corresponding author Axel Gänsslen - Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule, D - 30623 Hannover, Tel: 0511-532-2026, Fax: 0511-532-5877
  • Andreas Thannheimer - Unfallchirurgische Abteilung, BG-Unfallklinik Murnau

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie. 67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, 89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und 44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie. Berlin, 11.-16.11.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. Doc03dguA25-4

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgu2003/03dgu0147.shtml

Veröffentlicht: 11. November 2003

© 2003 Gänsslen et al.
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Gliederung

Text

Die meisten Beckenverletzungen können als „unkompliziert" und damit „einfach" zu therapieren angesehen werden. Für die bei diesen Fällen vorliegende osteoligamentäre Instabilität stehen verschiedene etablierte Stabilisierungsverfahren zur Verfügung, mittels derer ein gutes Primär- und Langzeitergebnis erzielt werden kann.

Lebensbedrohliche Verletzungen des Beckens umfassen dagegen Beckenverletzungen mit begleitender Kreislaufinstabilität sowie Beckenverletzungen mit ausgeprägten peripelvinen Weichteilschäden bzw. pelvinen Organverletzungen. Für sie hat sich der Begriff „komplexes Beckentrauma" durchgesetzt. Durch die lokalen Begleitverletzungen sind sie mit einer hohen Rate begleitender Komplikationen vergesellschaftet.

Die komplexe Beckenverletzung ist dabei mit einer Häufigkeit von ca. 10% eine eher seltene Verletzung. Nur etwa 1-2 % aller Beckenfrakturen gehen mit akut lebensbedrohlichen pelvinen Blutungen einher.

Daneben besteht eine Gefährdung des Patienten durch die allgemeinen Begleitverletzungen im Rahmen des häufig begleitenden Polytraumas sowie der daraus resultierenden pathophysiologischen Veränderungen wie Koagulopathie, Hypothermie und begleitende Azidose (Schockzustand).

Das Primärmanagement erfordert deshalb ein prioritäten-orientiertes Zeit-Management mit Notfall-Stabilisierung des knöchernen Beckens sowie Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse durch Stillung beckenbedingter Blutungen. Die begleitenden pelvinen Organverletzungen sowie pelvine Weichteilverletzungen müssen unter Berücksichtigung des „Zeitdruckes" optimal mit therapiert werden. Aufgrund der eingeschränkten Zeitmanagements ist hier ein „Damage Control Surgery"- Konzept zu empfehlen.

Notfall-Stabilisierung Beckenring

Zur Notfall-Stabilisierung des Beckenringes stehen verschiedene Optionen zur Verfügung. Der Fixateur externe ist die am weitesten verbreitete Maßnahme zur operativen Notfallstabilisierung des Beckenrings. Alternativ kommen sog. Beckenzwingen oder seltener primäre interne Osteosynthesen in Frage.

1. Fixateur externe

In der Notfallsituation, gerade bei begleitender Kreislaufinstabilität, sind aus Zeitgründen häufig nur sehr einfache Fixateurkonstruktionen einsetzbar. Wesentlicher Nachteil ist die biomechanische Stabilität der verschiedenen Montagen. Nur für die rotationsinstabilen Typ B-Verletzungen wurden ausreichende Haltekräfte gemessen. Für die translatorisch instabilen Typ C-Verletzungen konnte im Vergleich zur Beckenzwinge auch mit aufwendigen Fixateur-Konstruktionen keine ausreichenden Haltekräfte am dorsalen Beckenring erzielt werden.

Ein positiver Effekt zur Blutungskontrolle ist bisher nicht bewiesen. Ein Tamponade-Effekt für retroperitoneale Hämatome ist aufgrund fehlender Kompartmentgrenzen häufig nicht zu erzielen. Lediglich durch direkte Kompressionswirkung auf Frakturflächen ist eine gewisse Blutungskontrolle möglich.

Aufgrund der wesentlich besseren Haltekräfte und der besseren Weichteildeckung wird die technisch etwas anspruchsvollere supraactebuläre Platzierung gegenüber der Platzierung im Darmbeinkamm bevorzugt.

Der Zeitbedarf für die komplette Montage liegt im Mittel bei 11 Minuten und ist damit dem für die Beckenzwinge vergleichbar. Zur Vermeidung von Pin-Fehllagen ist eine Bildwandlerunterstützung empfehlenswert.

Der Fixateur externe ist prinzipiell für alle Frakturformen geeignet. Primäre Indikationen für den Fixateur externe sind Rotationsverletzungen vom Typ B mit der Notwendigkeit des Schließens des vorderen Beckenringes, eingeschränkt aber auch C-Verletzungen mit dorsaler Instabilität. Im Gegensatz zur Beckenzwinge können auch Iliumfrakturen und transiliakale Luxationsfrakturen stabilisiert werden. Beim kindlichen Trauma kann er auch als definitive Versorgung belassen werden. Nachteilig ist, dass der Fixateur externe bei einer Laparotomie und weiterer Diagnostik hindern kann. Zudem sind Pininfekte vor allem bei Langzeitanwendung häufig.

2. Beckenzwinge („pelvic C-clamp")

Die Beckenzwinge stellt die bisher einzige am dorsalen Beckenring ansetzende, schnell verfügbare Konstruktion dar, die als Notfallmaßnahme zu einer biomechanisch effektiven Stabilisierung translatorisch instabiler Beckenring Typ C-Verletzungen geeignet ist. Damit ist die Grundlage für eine erfolgreiche Beckentamponade gegeben. Zu berücksichtigen sind jedoch Komplikationsmöglichkeiten, wie Iliumperforation, Überkompression u.a. und die geringe Erfahrung des Einzelnen. Die Indikation ist deshalb eng zu stellen.

3. Primärstabilisierung Beckenring

Die Indikation zur primären internen Osteosynthese instabiler Beckenringverletzungen ist nur bei ausreichender Kreislaufstabilität gegeben. Als Möglichkeiten bestehen in Rückenlage des Patienten die Plattenosteosynthese der Symphyse, die ventrale Plattenosteosynthese des SI-Gelenkes sowie die transiliosakrale Verschraubung des rupturierten SI-Gelenkes sowie von Sakrumfrakturen.

Pelvine Blutungskontrolle

Für die Blutstillung beckenbedingter Blutungen sind verschiedene Maßnahmen angegeben worden. Als ineffektiv haben sich die sog. „Eigentamponade" aufgrund der häufig komplett zerrissenen Kompartimentgrenzen, die Ligatur der Arteria iliaca interna sowie aufgrund verschiedener Komplikationen und des reduzierten Zugangs zum Patienten die „Military Anti-Shock Trousers" (MAST) erwiesen. Für die zunehmend angegebenen Beckenschlingen bzw. Beckengürtel liegen noch keine ausreichenden Daten vor. Die temporäre Klemmung der Aorta ist zwar effektiv, ist aber nur selten nötig. Direkte Blutstillungsmaßnahmen sind häufig aufgrund des Zeitaufwandes und der multiplen Blutungsquellen nicht sinnvoll.

Als effektiv haben sich die Angiographie mit Embolisation sowie die Tamponade beckenbedingter Blutungen erwiesen.

1. Angiographie/Embolisation

Die Katheterembolisation wird immer wieder als effektive Maßnahme beschrieben. Es besteht immer noch Uneinigkeit über ihren Stellenwert bei beckenbedingten Blutungen, da einerseits nur in 10-20% mit arteriellen Blutungen zu rechnen ist und andererseits Letalitätsraten bis zu 50% angegeben werden. Sie setzt jedoch eine hohe Kompetenz des ausführenden Radiologen voraus und hat auch in der Hand des Erfahrenen einen hohen Zeitbedarf. Trotz der zunehmenden Verfügbarkeit in vielen Kliniken, erfolgt die Angiographie gemäß Literatur durchschnittlich erst 5-17 Stunden nach Aufnahme. Der durchschnittliche Bedarf an Erythrozytenkonzentraten (EK) wird mit 1,2/h angegeben, während Patienten, die mit Beckenzwinge und pelviner Tamponade behandelt wurden, einen durchschnittlichen EK-Bedarf von 2,8-8/h aufwiesen.

Die angiographische Blutstillung bei Patienten mit instabilen Beckenverletzungen und begleitender Kreislaufinstabilität sollte sich deshalb nur auf Patienten beschränken, bei denen der Kreislauf durch adäquate Volumentherapie bei persistierender Beckenblutung stabilisiert werden kann. Ausgenommen sind die sog. „boderline" Patienten (Polytrauma, ISS >20 und zusätzliches Thoraxtrauma, Polytrauma mit Abdominal-/Beckentrauma und hämorrhagischem Schock (initial RR<90 mmHg), ISS>=40, ohne zusätzliche Thoraxverletzungen, bilaterale Lungenkontusion im primären Thoraxröntgenbild) sowie Patienten „in extremis" (akute Verblutungsgefahr).

2. Pelvine Tamponade

Aufgrund der in 80-90% bei beckenbedingten Blutungen vorliegenden diffus-venösen Blutungen wird die pelvine Tamponade insbesondere für die „boderline" Patienten sowie Patienten „in extremis" bevorzugt.

Nach externer Stabilisierung des Beckenringes mit Beckenzwinge oder Fixateur erfolgt bei zusätzlichen abdominellen Verletzungen die mediane Laparotomie, bei sicher pelviner Blutungsquelle der extraperitoneale Zugang zum kleinen Becken. Verletzungen der Viszeralorgane werden gemäß des „Damage Control Surgery"-Prinzips behandelt. Hohlorganverletzungen werden ausgeklemmt und abgestopft und erst nach Kontrolle der hämodynamischen Situation definitiv versorgt. Milzverletzungen bedürfen in der Regel der Splenektomie, Leberrupturen werden, wenn nicht eine stabile Nahtversorgung möglich ist, durch „Packing" überbrückend versorgt.

Die direkte chirurgische Blutstillung im Becken gelingt aufgrund der meist diffusen Blutungssituation aus den venösen Plexus eher selten. Hauptblutungsquellen sind die perivesikalen und präsakralen Venenplexus. Hier erfolgt die Tamponade mit Bauchtüchern zunächst präsakral. Dazu werden jeweils 2 - 3 Bauchtücher oder große Rollen rechts und links der Blase eingelegt. Diese werden unter manueller Kontrolle gezielt mit der Pinzette schichtweise dorsal beginnend eingestopft. Anschließend erfolgt die perivesikale Tamponade. Mit dieser Tamponade-Technik sind bei korrekter Applikation auch arterielle Blutungen zu unterdrücken, vor allem aber den Blutzustrom in das kleine Becken wesentlich zu verringern.

Nach kurzer Wartezeit werden zunächst die Tücher einer Seite entfernt. Sichtbare arterielle Blutungsquellen oder offensichtliche Gefäßstümpfe können so gezielt therapiert werden. Durch erneute gezielte Tamponaden werden nicht lokalisierbare venöse Blutungen kontrolliert.

Nach der Akutversorgung wird der Patient möglichst umgehend auf die Intensivstation gebracht und aufgewärmt. Bei weiter bestehendem Transfusionsbedarf, kommt ggf. eine interventionelle Blutstillung in Frage. Meist sistieren die Blutverluste jedoch nach Erwärmung spontan. Ein geplanter Tamponadenwechsel erfolgt, je nach klinischer Situation nach 24-48 Stunden.

Pelvines Weichteilmanagement

1. Organverletzungen

Im Rahmen des „Damage-Control-Surgery"-Konzeptes werden Organverletzungen nur bei ausreichender Kreislaufstabilität primär rekonstruiert. Blasen- und Urethrarupturen werden mittels suprapubischem Katheter versorgt. Rektale und vaginale Verletzungen werden tamponiert und ein Anus praeter transversalis angelegt, um eine sekundäre Kontamination der Beckenwunden zu vermeiden. Der abführende Schenkel wird ganz zum Abschluss des Eingriffs ausgespült ("prograder wash out").

Begleitende Extremitätenfrakturen werden mittels Fixateur externe stabilisiert und Wunden aggressiv debridiert.

2. Weichteilverletzungen

Die Therapie offener Beckenfrakturen und geschlossener Scherverletzungen der Weichteile (Morel-Levallé-Läsion) erfolgt durch ein ausgiebiges Debridement der Wunde und ein temporärer Verschluss mittels Vakuumversiegelung. Als Osteosynthese wird die Fixateur externe Behandlung bevorzugt. Bei traumatischer Hemipelvektomie erfolgt die chirurgische Komplettierung der Hemipelvektomie. Pelvine Kompartmentsyndrome (Iliopsoas-, Glutaeus medius und minimus-, Glutaeus maximus-Kompartment) werden eröffnet und ausgiebig debridiert und temporär mittels Vakuumtechniken verschlossen.

Schlussfolgerung

Mechanisch instabile Beckenringverletzungen mit gleichzeitiger Kreislaufinstabilität bedürfen einer konsequenten Schocktherapie. Essentieller Bestandteil dieser Therapie ist die Notfall-Stabilisierung des Beckens durch Beckenzwinge oder Fixateur externe. Im Rahmen des „Damage-Control"-Prinzips ist eine pelvine Blutstillung bei diesen „borderline"-Patienten bzw. Patienten „in extremis" häufig nur durch Tamponade möglich. In Einzelfällen kann eine interventionell-radiologische Blutstillung sinnvoll sein. Abdominelle und pelvine Organverletzungen werden primär nicht definitiv versorgt.