gms | German Medical Science

67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie

11. bis 16.11.2003, Messe/ICC Berlin

Behandlungsstrategie in der Versorgungsklinik

Kurzbeitrag (DGU 2003)

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  • corresponding author Horst Rieger - Klinik für Unfall-, Hand- und Orthopädische Chirurgie, Clemenshospital, Akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms- Universität, Düesbergweg 124, 48153 Münster, Telefon: 0251 / 976 2391, Telefax: 0251 / 976 2392

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie. 67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, 89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und 44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie. Berlin, 11.-16.11.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. Doc03dguA25-3

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgu2003/03dgu0146.shtml

Veröffentlicht: 11. November 2003

© 2003 Rieger.
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Gliederung

Text

Potentiell lebensbedrohlich sind geschlossene - oder selten offene - instabile Beckenringverletzungen, die dem Typ B oder C nach der AO-Klassifikation zuzuordnen sind.

In der Primärphase ist das Hauptproblem einer instabilen Beckenringverletzung die Blutung, deren Hauptquellen neben den verletzten osteoligamentären Strukturen die venösen Beckenplexus sind. Seltener sind Blutungen aus dem Stromgebiet der A. iliaca interna oder „große" arterielle Verletzungen, z.B. der A. iliaca interna selbst.

Die Behandlungsstrategie einer Versorgungsklinik muss im Rahmen einer interdisziplinären Kooperation sowohl die osteoligamentäre Läsion als auch die pelvinen Begleitverletzungen berücksichtigen. Da die Patienten in der Regel polytraumatisiert sind, müssen selbstverständlich auch die extrapelvinen Verletzungen angemessen behandelt werden, darauf sei in diesem Zusammenhang aber nur hingewiesen.

Die wichtigsten Maßnahmen werden in der folgenden Übersicht dargestellt.

Behandlung der osteoligamentären Verletzung

Die Beckenstabilisierung hat einerseits das Ziel, das Beckenvolumen zu reduzieren und damit die Beckenblutung zu reduzieren. Andererseits hat sich gezeigt, dass die möglichst anatomische Wiederherstellung wesentlich ist für ein gutes funktionelles Spätergebnis. Dementsprechend kann zwischen einer Notfallstabilisierung und der definitiven Beckenrekonstruktion unterschieden werden. Die Maßnahmen sollten nach einem standardisierten Konzept (Algorithmus) durchgeführt werden.

Bei Eintreffen des Patienten in die Klinik kann eine provisorische „Stabilisierung" zur Reduktion des Beckenvolumens mit einem stramm um das Becken gewickelten Bettlaken erfolgen. Eleganter und effektiver ist der pneumatische Notfallbeckengürtel nach Baumgärtel. Als operative Maßnahmen der Notfallstabilisierung gelangen die Beckenzwinge oder - häufiger - der Fixateur externe zum Einsatz.

Zur definitiven Stabilisierung ist aus biomechanischen Gründen bei Typ B-Verletzungen eine ventrale Beckenstabilisierung ausreichend, bei Typ C-Verletzungen ist zusätzlich eine dorsale Stabilisierung erforderlich. Mit dem zur Notfallbehandlung eingesetzten Fixateur externe können vordere Beckenringfrakturen ausbehandelt werden (Verweildauer des Fixateur externe ca. 3-6 Wochen); in allen anderen Fällen sind sowohl ventral als auch dorsal interne Osteosynthesen vorzuziehen.

Wegen des größeren operativen und technischen Zeitaufwandes können interne Osteosynthesen primär aber nur dann durchgeführt werden, wenn dies der Allgemeinzustand des Patienten erlaubt. Dementsprechend wird in der Notfallsituation zur ventralen Beckenringstabilisierung vor allem die Plattenosteosynthese der Symphyse bei einer Ruptur derselben angewendet, beispielsweise im Anschluß an eine Laparotomie. Seltener erfolgt als primäre Maßnahme zur dorsalen Beckenstabilisierung eine ventrale Plattenosteosynthese des Sakroiliakalgelenkes über einen anterolateralen Zugang oder eine perkutane Verschraubung des SI-Gelenkes in Rückenlage.

Grundsätzlich sollte die definitive Beckenringstabilisierung und Rekonstruktion so früh wie möglich erfolgen, möglichst innerhalb von 7 Tagen in Abhängigkeit vom Patientenzustand.

Behandlung der pelvinen Begleitverletzungen

Die folgenden (abdomino)pelvinen Begleitverletzungen - Abdomen und Becken sind als eine Einheit zu betrachten - bzw. Situationen müssen im Rahmen der Behandlungsstrategie berücksichtigt werden:

·Beckenblutung

·Abdominal- und Urogenitalverletzungen

·Nervenverletzungen

·Offenes Komplextrauma bzw. Beckentrauma mit Weichteilschaden/Hemipelvektomie

Hinsichtlich der Beckenblutung wurde die Bedeutung der Notfallstabilisierung bereits ausgeführt. Zusätzlich ist bei andauernder hämodynamischer Instabilität eine pelvine Tamponade in das Behandlungskonzept mit einzubeziehen. Dabei werden präsakrale und paravesikale Blutungsquellen mit Bauchtüchern (Rollen) tamponiert. Eine gezielte chirurgische Blutstillung, z.B. durch eine Umstechung oder Ligatur, ist wegen fehlender Übersicht meistens nicht möglich. In Extremfällen kann bei einer Massenblutung der passagere Verschluß der Aorta, z.B. durch Ausklemmen im Rahmen einer Laparotomie, indiziert sein. Die Notfallangiographie mit anschließender Embolisation ist technisch und vor allem zeitlich aufwendig (mehr als 2 Stunden Zeitbedarf); dementsprechend ist diese interventionelle Radiologie nur ausnahmsweise bzw. nachrangig indiziert, zumal arterielle Blutungen aus dem Stromgebiet der A. iliaca interna nur bei 10-20% die Hauptblutungsquelle sind.

Abdominalverletzungen, d.h. intraperitoneale Organverletzungen, werden nach viszeralchirurgischen Regeln versorgt, z.B. die Splenektomie bei einer Milzruptur.

Bei urologischen Begleitverletzungen (Blase und Urethra) ist die sichere Harnableitung das wichtigste Behandlungsprinzip. Wichtig ist, dass beim Verdacht auf eine Harnröhrenruptur (Blutaustritt aus dem Meatus urethrae) die routinemäßig im Schockraum durchgeführte transurethrale Katheterisierung unterbleibt.

Pelvine Nervenverletzungen werden initial häufig übersehen. Die Möglichkeiten der aktiven Behandlung sind bis heute noch begrenzt, es gibt aber positive Berichte, z.B. über die Dekompression der Nervenwurzeln bei einer Sakrumfraktur. Wichtig ist, dass im Rahmen der notfallmäßigen bzw. definitiven Beckenringstabilisierung keine zusätzlichen Schäden gesetzt werden, z.B. bei transforaminalen Sakrumfrakturen durch eine übermäßige Kompression durch die Beckenzwinge oder eine transilioskrale Schraubenosteosynthese.

Das offene Komplextrauma bzw. das Beckentrauma mit Weichteilschaden hat eine besonders hohe Letalität, die teilweise mit mehr als 50% angegeben wird („letal pelvic fracture"). Neben der pelvinen Blutungskontrolle ist das Hauptziel die Vermeidung einer Infektion bzw. Sepsis.

·Adäquate Versorgung von urogenitalen und anorektalen Verletzungen

·Anlage eines Anus praeter bei anorektalen/perinealen Verletzungen

·Prograde Ausspülung des abführenden Darmschenkels („wash out")

·Debridement, offene Wundbehandlung und geplante Revisionsoperationen, vor allem auch beim Decollement (Morel-Lavallè-Läsion), ggf. sekundärer Wundverschluß

·Frühzeitige Behandlung des (drohenden) Kompartmentsyndroms im Bereich der Glutealmuskulatur, der Iliopsoasloge oder des Beins

·Komplettierung der Beckenamputation bei einer subtotalen Hemipelvektomie

Zusammenfassung

Lebensbedrohliche Beckenverletzungen erfordern eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit einem gezielten Handlungsablauf, der primär die vitale Bedrohung abwenden soll. Frühzeitig sind aber in dieses Notfallbehandlungskonzept sekundäre Maßnahmen einzubeziehen, die das Ziel einer anatomischen Rekonstruktion und damit möglichst vollständigen Rehabilitation haben.

Literaturempfehlung

Tscherne H, Pohlemann T (Hrsg) Tscherne Unfallchirurgie, Becken und Acetabulum. Springer Verlag, Berlin Heidelberg New York 1998

Sonstige weiterführende Literatur

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