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67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie

11. bis 16.11.2003, Messe/ICC Berlin

Arbeitszeitmodelle: Patientenorientiert oder Gewinnmaximiert

Kurzbeitrag (DGU 2003)

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  • Florian Gebhard - Universitätsklinikum Ulm, Abteilung Unfallchirurgie, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, 89070 Ulm

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie. 67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, 89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und 44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie. Berlin, 11.-16.11.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. Doc03dguA21-2

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgu2003/03dgu0141.shtml

Veröffentlicht: 11. November 2003

© 2003 Gebhard.
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Gliederung

Text

Die Arbeitszeiten in den Krankenhäusern stehen in der Kritik. Im Vordergrund der Kritik steht, daß das Arbeitszeitschutzgesetz zu keiner wesentlichen Verbesserung der Arbeitsbedingungen im ärztlichen Dienst der Krankenhäuser geführt habe. Ziel der Politik sei es zu vermeiden, daß durch überlange Arbeitszeiten Ärztinnen und Ärzte überfordert werden und die Gesundheit von Patientinnen und Patienten beeinträchtigt wird.

Wie dies jedoch geschehen soll oder geschieht, wird extrem kontrovers betrachtet.

Zur Umsetzung des Arbeitszeitschutzgesetzes werden seitens der Aufsichtsbehörden Verstöße gegen die gesetzlichen Regelungen erfaßt bezüglich:

-Vernachlässigung der Aufzeichnungspflicht für die über 8 Stunden werktäglich hinausgehende Arbeitszeit

-Überschreitung der täglichen Höchstarbeitszeit von 10 Stunden

-Der Mindestruhezeit von 10 Stunden zwischen zwei Diensten

-Das Nichteinhalten einer ununterbrochenen Mindestruhezeit von 5 ½ Stunden

Die Durchsetzung des Arbeitszeitrechtes muß mit Augenmaß erfolgen. Bevorzugt sollten Dialogorientierte Maßnahmen zur Umsetzung von Arbeitszeitmodellen ergriffen werden die mit dem Arbeitszeitrecht konform einhergehen.

Zur Umsetzung des Arbeitszeitschutzgesetzes gibt es viele betrieblich angepaßte Modelle, die sich unterscheiden lassen in Modelle Bereitschaftsdienst entsprechend BAT und Modellen die den Anforderungen des EUGH-SIMAP Urteils entsprechen.

Generell ist jedoch zu beachten, dass Arbeitszeit nicht gleich bezahlte Arbeit ist, hier ist immer zu unterscheiden zwischen Gehaltszahlung und Arbeitszeitschutzbestimmungen

Arbeitszeitmodelle:

In die erste Gruppe fällt das häufigste Modell des Bereitschaftsdienstes nach tariflicher Vereinbarung.

Dies sieht, unterteilt in Regelarbeitszeit (RAZ), Bereitschaftsdienst - Arbeitszeit (BDAZ) und Bereitschaftsdienst (BD), wie folgt aus:

Regelarbeitszeit:07:30 bis 16:00 Uhr

Bereitschaftsdienst - Arbeitszeit 07:30 bis 16:00 Uhr

Bereitschaftsdienst:16:00 bis 08:00 Uhr Stufe D, danach Ruhezeit.

Dieses Modell entspricht dem Arbeitszeitgesetz unter Benutzung der Abweichungsbefugnis nach § 7 und entspricht dem Tarifvertrag des BAT aber nicht dem EUGH-SIMAP Urteil.

In die gleiche Gruppe gehört der versetzte Dienst vor Bereitschaftsdienst:

RAZ:08:00 - 16:30 Uhr

BDAZ:11:30 - 20:00 Uhr Stufe D

BD:20:00 - 09:00 Uhr, danach Ruhezeit.

Dies entspricht dem Arbeitszeitschutzgesetz unter Benutzung des Abweichungsbefugnis nach § 7 und dem Tarifvertrag des BAT aber nicht dem EUGH-SIMAP Urteil.

Ein ähnliches Modell hierzu ist das sogenannte Spätdienstmodell:

RAZ:07:00 - 15:30 Uhr

Spätdienst:15:00 - 23:00 Uhr

BDAZ:11:00 - 20:00 Uhr

BD:20:00 - 07:30 Uhr

Auch dieses Modell entspricht den oben aufgeführten Anforderungen.

Modelle die den Anforderungen des EUGH-SIMAP Urteils entsprechen, werden üblicherweise mit dem Dreischichtmodell vorgestellt. Dieses Modell erfüllt sowohl die Anforderung des BAT wie auch des Arbeitszeitschutzgesetzes als auch des EUGH-SIMAP Urteils.

Alternativ dazu kann man aber auch hier ein Spätdienstmodell mit gestaffelten Arbeitszeiten entwickeln.

Arbeitszeit 1: 07:00 - 17:00 Uhr

Arbeitszeit 2:15:00 - 21:00 Uhr

Bereitschaftsdienst:20:30 - 06:00 Uhr

(daran anschließend Arbeitszeit bis 9.00 Uhr)

Dieses Modell entspricht allen bisher vorliegenden Anforderungen.

Weitere Möglichkeiten sind ein sogenanntes Nachtdienstmodell, in dem versetzte Dienste von 07:00 bis 22:00 Uhr eingeteilt werden und der Nachtdienst von 21:30 bis 09:00 Uhr angesetzt wird.

Alternativ dazu ein sogenanntes Arbeitsbereitschaftsmodell, bei dem um 21.30 Uhr ein Rufdienstmodell gewählt wurde. Dies entspricht allen Anforderungen der Vorschriften einschließlich EUGH-SIMAP Urteils. Eine Anwendung desselben kam bislang jedoch noch nicht zum Tragen.

Betriebswirtschaftliche Betrachtung:

Seitens des Länderausschusses für Arbeitsschutz und Sicherheitstechnik (LASI) gibt es eine betriebswirtschaftliche Betrachtung von drei Arbeitszeitmodellen. Als Berechnungsbeispiel wird eine neurochirurgische Abteilung zu Grunde gelegt ohne Intensivstation mit zwei Normalstationen und zwei OP-Sälen. Die Berechnung bezieht sich auf einen Arzt BAT Stufe IIa, 31 Jahre, verheiratet ohne Kinder.

Berechnet werden drei Beispiele, einmal

Beispiel A): Tagdienst mit Bereitschaftsdienststufe D

Beispiel B): Zweischichtmodell mit Rufbereitschaft

Beispiel C): Dreischichtmodell ohne Dienste.

Die Einteilung der Dienste ist aus der Abbildung 1 [Abb. 1] ersichtlich.

Das Modell A dürfte der derzeitigen Praxis entsprechen. Modell B wäre eine derzeit wohl umsetzbare Alternativlösung. Das Modell C ist letztendlich die Umsetzung des EUGH-SIMAP Urteils.

Um die Modelle durchzuführen, werden für Modell A 6 ärztliche Vollzeitkräfte benötigt, für Modell B 8 und für Modell D 10 Ärzte.

Die Bruttoeinkommen belaufen sich dabei je Arzt für das Modell A auf 5100,-- €, für Modell B auf 3770,-- € und für Modell C auf 3416,-- €.

Für die Berechnung der Gesamtkosten auf 12 Monate einschließlich VBL-Umlage betragen dabei für den Arbeitgeber für Modell A 490.172,-- €, für Modell B 499.594,-- € und für Modell C 565.900,-- €.

Hier ist ganz klar eine Kostensteigerung für den Arbeitgeber bei Umsetzung des EUGH-SIMAP Urteils ersichtlich, wobei jedoch aufgrund der Tatsache, daß die Arbeit auf mehr Schultern verteilt wird für den einzelnen Arzt ein Verdienstverlust eintritt.

Somit bedeutet eine Umsetzung der EU-konformen Arbeitszeit aber auch Anpassungen derzeitiger Dienstplanmodelle Mehrkosten für den Arbeitgeber.

Aus betriebswirtschaftlicher Sicht können natürlich auch in den jetzigen Dienstmodellen Kosten eingespart werden. Dies geschieht insbesondere dann, wenn die Bereitschaftsdienstzeit verkürzt wird und durch reguläre Arbeitszeit ersetzt wird.

D.h. je kürzer die Bereitschaftsdienstzeit ist, z.B. Bereitschaftsdienstbeginn 22.00 Uhr mit Stufe D mit Freizeit für den nächsten Tag, desto mehr reduziert sich die erforderliche Ausbezahlung von Dienststunden. D.h. die Erhöhung des Anteiles an Arbeitszeit mit drastischer Reduktion der Bereitschaftsdienstzeit abzüglich der erforderlichen Freizeit nach Bereitschaftsdienst hat betriebswirtschaftliche Vorteile.

Dennoch ist wie oben gezeigt der Versuch eine erhöhte Wirtschaftlichkeit zu erzielen mit einem Zweischichtbetrieb (Frühdienst und Spätdienst im ärztlichen Bereich) sicherlich nicht günstiger (Modell B).

Zusammenfassende Bewertung:

- Patientenorientierung:

Für eine kontinuierliche Patientenversorgung auf höchstem Niveau ist eine hohe Präsenz qualifizierten Personals erforderlich. Selbstverständlich profitiert der Patient nicht davon, daß rund um die Uhr derselbe Arzt ihm zur Verfügung steht. Es muß jedoch gewährleistet sein, daß der Patient kontinuierlich einen kompetenten Ansprechpartner hat, der in der Lage ist, die Qualität und das Niveau einer optimalen ärztlichen Krankenversorgung aufrecht zu erhalten. Informationsverluste und ungenügende Information der die Patienten betreuenden ärztlichen Mitarbeiter gefährdet die Qualität der Krankenversorgung. Insbesondere im Bereich der Akutmedizin und Notfallmedizin ist eine kontinuierliche Betreuung ernsthaft Erkrankter unablässlich, um keine Fehler im Behandlungs-follow-up zuzulassen. In diesem Zusammenhang ist hinlänglich bekannt, daß häufige Übergaben zu Informationsverlusten führen.

Dem Patienten ist somit nicht damit gedient, daß er in drei oder mehr Schichten von 5 bis 6 verschiedenen, sich gegenseitig abwechselnden, Ärzten betreut wird. Letztere sind auch gefährdet, demotiviert durch Arbeitszeitmodelle, innerlich auf eine Fliesbandmentalität auszuweichen.

Um eine kontinuierliche Patientenversorgung durchzuführen muß es möglich sein Dienstplangruppen zu erstellen, die es zulassen, daß qualifizierte Mitarbeiter (Assistenten im ersten Dienst und Oberärzte) eine hohe Präsenz im Krankenhaus zeigen dürfen. Hierzu müssen alle Möglichkeiten, die im Arbeitszeitschutzgesetz und BAT vorgesehen sind, ausgeschöpft werden.

-Wirtschaftsorientierung:

Wie bereits oben aufgeführt, ist eine Verkürzung der Bereitschaftsdienstzeit zu Gunsten von Arbeitszeit von wirtschaftlichem Vorteil für den Betrieb Krankenhaus. Dennoch ist interessanterweise, wenn man die Berechnungsgrundlagen des LASI heranzieht, das Dreischichtmodell von Seiten der Finanzierung doch wesentlich teurer als die herkömmlichen Dienstmodelle.

Daß betriebswirtschaftliche Anpassungen erforderlich sein können sei unbestritten. Im Dialog können diese jedoch sehr wohl den Patientenbedürfnissen angepaßt werden.

Nach Auswertung sämtlicher zur Verfügung stehenden Daten erscheint es jedoch erfreulicherweise so zu sein, daß das kritiklose Umsetzen des EUGH-Urteils in ein Dreischichtmodell auch von wirtschaftlicher Seite her nicht gerade als günstig einzustufen ist. Geschweige denn, daß die hier zur Verfügung stehende Anzahl von Ärzten auf dem Arbeitsmarkt zur Verfügung steht.

Zusammenfassend kann also festgestellt werden, daß auch unter Berücksichtigung betriebswirtschaftlicher Gesichtspunkte es immer noch möglich ist, im Rahmen der jetzt gültigen gesetzlichen Regelung ein Modell zu finden, das dem Patienten dient und der Betriebsführung erträglich erscheint.

Ein derzeit unlösbares Problem stellt jedoch die Integration jeglicher, über die Patientenbetreuung hinausgehender Tätigkeit in die AZ dar. So sind die Bereiche der universitären studentischen Ausbildung - auch im Bereich der Lehrkrankenhäuser - hier nicht mitintegriert. Kritisch anzumerken ist auch die ausufernde Zeit mit nicht ärztlicher Tätigkeit, insbesondere die Dokumentation im Rahmen des DRG-Systems.

Hier lassen zwar die Arbeitszeitmodelle auf dem Papier eine hohe Personaldichte erkennen, diese wird jedoch wieder aufgebraucht durch dokumentatorische Aufgaben und Mitarbeiter stehen somit letztendlich der Patientenversorgung nicht zu 100 % zur Verfügung.

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt lohnt es sich aber im Dialog Arbeitszeitmodelle für den eigenen Bereich zu überprüfen. Eine Umsetzung des EUGH-Urteils zum jetzigen Zeitpunkt scheint weder sinnvoll noch machbar.

Im Gegensatz zum Titel dieser Ausführungen erschient es angebracht zu sein von „Arbeitszeitmodellen: Mitarbeiterorientiert oder wirtschaftlich optimiert" zu sprechen. Letzteres insbesondere auf Grund der Tatsache, das 80% deutscher Krankenhäuser derzeit nicht gewinnmaximiert arbeiten.

Abschließend kann man der Auffassung sein, dass sich das besondere Verhältnis zwischen Arzt und Patient nicht im Rahmen eines Arbeitszeitgesetzes regeln lässt und das Berufsbild des Arztes schlicht nicht mit dem Arbeitszeitgesetz oder einem Tarifvertrag vereinbar ist (SZ 16.08.2002).