gms | German Medical Science

67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie

11. bis 16.11.2003, Messe/ICC Berlin

Umgang mit MRSA-positiven Patienten in der Klinik: Sinnvolle Maßnahmen und Empfehlungen

Kurzbeitrag (DGU 2003)

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  • corresponding author Frank Kipp - Institut für Medizinische Mikrobiologie, Universitätsklinikum Münster, Tel.: 0251-8355360, Fax.: 0251-8355350

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie. 67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, 89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und 44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie. Berlin, 11.-16.11.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. Doc03dguA18-7

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgu2003/03dgu0130.shtml

Veröffentlicht: 11. November 2003

© 2003 Kipp.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielf&aauml;ltigt, verbreitet und &oauml;ffentlich zug&aauml;nglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Gliederung

Text

Epidemiologie

Staphylococcus aureus hat als Erreger nosokomialer Infektionen in den letzten Jahren stark an Bedeutung zugenommen. Fasst man die wichtigsten nosokomialen Infektionen zusammen, zu denen die primäre Sepsis, die katheterbedingte Harnwegsinfektion, die beatmungsassoziierte Pneumonie und die Wundinfektion gezählt werden, so nimmt S. aureus den Spitzenplatz unter allen Erregern ein. Als Verursacher beatmungsassoziierter Pneumonien und nosokomialer Wundinfektionen steht S. aureus mit 20 bzw. 19% vor allen anderen Erregern weit an erster Stelle.

Parallel zur Zunahme nosokomialer Infektionen, bedingt durch eine steigende Zahl schwer- und schwerstkranker Patienten einerseits, und der Häufigkeit invasiver medizinischer Maßnahmen andererseits, ist ein Anstieg der Infektionsrate v.a. durch Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) zu beobachten.

Trotz des allgemeinen Anstiegs der MRSA-Inzidenz in den letzten Jahren sind beträchtliche Unterschiede zwischen verschiedenen Ländern, innerhalb eines Landes zwischen verschiedenen Krankenhäusern und selbst zwischen verschiedenen Stationen innerhalb eines Krankenhauses zu beobachten. So kann man in den USA, Japan und den südeuropäischen Ländern von einer hohen MRSA-Prävalenz ausgehen (zwischen 30 und 80%), während in den Niederlanden und den skandinavischen Ländern die Prävalenz bei unter einem Prozent liegt.

Bezüglich der MRSA-Prävalenz ist in Deutschland ein bedenklicher Anstieg von 1,7% (1990) über 15,2% (1998) auf aktuell 20,3% (2002) zu beobachten.

Der aus der Resistenzentwicklung resultierende breite Einsatz von Glykopeptidantibiotika als initiale empirische Therapie bei schweren S. aureus-Infektionen führte in der Vergangenheit durch eine Erhöhung des Selektionsdruckes auch auf andere gram-postive Erreger (Enterokokken, koagulase-negative Staphylokokken) zur Verschärfung des Problems. Weiterhin führte der unkontrollierte Einsatz von Glykopeptid-Antibiotika in der Tiermast zu einer weiteren Eskalation der Resistenzlage.

So wurde im letzten Jahr erstmalig ein MRSA-Isolat mit einer vollständigen Vancomycin-Resistenz (VRSA) aus einem klinischen Untersuchungsmaterial berichtet.

Ein wichtiger Risikofaktor für das Entstehen von nosokomialen Infektionen im Allgemeinen und MRSA-Infektionen im Besonderen ist neben den expositionellen Faktoren, wie Harnwegskatheter, maschinelle Beatmung oder das Vorhandensein eines zentralen Gefäßzugangs, eine Kolonisation des Patienten mit MRSA. Etwa 20% der Bevölkerung sind ständig, und ca. 60% intermittierend im Bereich der vorderen Nasenhöhle mit S. aureus kolonisiert. Zuverlässige Zahlen über die Höhe des MRSA-Anteils liegen z.Zt. nicht vor.

Von dort ausgehend kann er sich auf weitere Bereiche der Haut- und Schleimhäute ausdehnen, wobei die intertriginösen Hautbereiche am häufigsten kolonisiert werden. Besondere Prädilektionsstellen sind dabei die Achselfalten, die inguinalen Hautbereiche, die Perinealregion, der Stirnansatz der Haare und der Rachen. Bei stark adipösen Patienten ist es empfehlenswert auch weitere Hautbereiche zu beachten.

Normative Grundlagen

Mit dem am 01.01.2001 in Kraft getretenen Infektionsschutzgesetz (IfSG) wurde der Bekämpfung übertragbarer Krankheiten eine neue gesetzliche Grundlage verliehen. Ein zentrales Anliegen des IfSG ist dabei die Infektionsprävention, welches sich in einer Vielzahl verschiedener Paragraphen verdeutlicht.

Hervorzuheben ist dabei im Zusammenhang mit MRSA der § 23 (1) IfSG, in dem Leiter von Krankenhäusern und Einrichtungen für ambulantes Operieren verpflichtet werden nosokomiale Infektionen und Erreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift (die Dokumentation allein in der Krankenakte reicht nicht aus) aufzuzeichnen und zu bewerten.

Grundsätzlich ist das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, unabhängig davon ob sie durch einen in aufzeichnungspflichtigen Erreger verursacht werden, nach § 6 (3) IfSG gegenüber dem Gesundheitsamt meldepflichtig.

Welche Infektionen und Erreger aufzeichnungspflichtig sind, wird vom Robert-Koch-Institut (RKI) verbindlich festgelegt (§ 4 Abs. 2 b IfSG ). Die Aufgaben des RKI werden im § 4 IfSG ausgeführt in dem es im Absatz 2 Satz 1 heißt: „das RKI (Anm. d.Verf.) erstellt mit den jeweils zuständigen Bundesoberbehörden für Fachkreise als Maßnahme des vorbeugenden Gesundheitsschutzes Richtlinien, Empfehlungen, Merkblätter und sonstige Informationen zur Vorbeugung, Erkennung und Verhinderung der Weiterverbreitung übertragbarer Krankheiten,..."

Verantwortlich für die Erstellung von Richtlinien und Empfehlungen in Bezug auf den Infektionsschutz im Krankenhaus ist die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI, welche gleichnahmige Richtlinie erarbeitet und aktualisiert. Obwohl dieser Richtlinie keine direkte rechtliche Verbindlichkeit zukommt, stellt sie den Stand von Wissenschaft und Technik dar und erhält dadurch faktisch einen hohen Verbindlichkeitsgrad.

In diesem Zusammenhang ist auch auf den § 135a Abs. 2 des SGB V (Sozialgesetzbuch, 5. Buch) hinzuweisen, in dem Vertragsärzte, zugelassene Krankenhäuser sowie Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen verpflichtet sind sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern.

Ein unstrittiger, zentraler Punkt einer guten Ergebnisqualität hinsichtlich der Patientenversorgung ist dabei eine niedrige Infektionsrate im allgemeinen, und eine geringe Prävalenz von resistenten und multiresistenten Erregern im besonderen.

Prävention

Ziel aller Bemühungen muss sein, primär eine Besiedlung oder Infektion mit MRSA zu vermeiden. Als wichtigste Maßnahme ist hier das MRSA-Screening bei oder besser vor der stationären Aufnahme zu sehen. Dabei wird ein Nasenabstrich von dem Patienten aus der vorderen Nasenhöhle beider Nasenöffnungen mit einem Abstrichtupfer entnommen und anschließend auf MRSA untersucht, wenn er einem Risikokollektiv zuzuordnen ist: bekannter MRSA-Patient, Verlegung aus einer Einrichtung mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz, Patienten aus einer Pflegeeinrichtung, Patienten aus Ländern mit hoher MRSA-Prävalenz (auch Patienten, die z.B. im Urlaub verunfallt sind und nach längern stationärem Aufenthalt heimatnah verlegt werden).

Bei einer geplanten stationären Aufnahme (z.B. für einen elektiven operativen Eingriff) ist das Screening vor der stationären Aufnahme durchzuführen (z.B. bei der Eigenblutspende).

Bei notfallmäßiger Aufnahme eines Patienten (z.B. polytraumatiserter Patient) oder nicht durchgeführtem Primärscreening, ist eine Untersuchung auf MRSA so bald wie möglich nachzuholen und der Patient bis zum Ausschluss einer MRSA-Kolonisation oder Infektion über ein striktes Barrier-nursing zu behandeln.

Von entscheidender Bedeutung ist die umfassende Information aller beteiligten Institutionen über den Infektions- bzw. Kolonisationsstatus des Patienten. Vor einer Verlegung eines MRSA-Patienten ist die Zieleinrichtung über die Besiedlung/Infektion zu informieren, insbesondere sind Informationen über aktuelle Screeningbefunde zu übermitteln. Wird ein MRSA erst bei Aufnahme diagnostiziert, ist die Einrichtung in der sich der Patient vorher befand, zu benachrichtigen. Die weitestmögliche Vermeidung invasiv-diagnostischer Maßnahmen und operativer Eingriffe, sowie die Minimierung von Verlegungen und Transporten stellen weitere Maßnahmen zur Prävention der Weiterverbreitung von MRSA dar.

Wenn ein Patient mit einer nachgewiesenen MRSA-Kolonisation oder Infektion übernommen werden muss, stellt die Schutzisolierung die wichtigste Maßnahme dar. Sollte keine entsprechend ausgestattete Isoliereinheit zur Verfügung stehen, was in Deutschland z.Zt. die Regel sein dürfte, ist zumindest eine Einzelunterbringung erforderlich, wenn keine Kohortenisolierung mehrerer MRSA-Patienten möglich ist.

Eine Eradikation des MRSA während des stationären Aufenthaltes sollte versucht werden, ist aber aufgrund immer kürzer werdender Liegezeiten kaum noch zu realisieren. Sollte eine Dekolonisierung nicht zu erreichen sein, muss eine frühzeitige Kommunikation mit der Einrichtung stattfinden, in die der Patient verlegt werden soll (z.B. Reha-Klinik, Pflegeeinrichtung).

Unterbleibt ein primäres Screening oder wird ein MRSA erst einige Zeit nach der Aufnahme oder Verlegung auf die Station diagnostiziert, so kann nicht automatisch davon ausgegangen werden, dass der Patient mit einem MRSA zuverlegt wurde. Es kommt auch in Betracht, das eine nosokomiale Übertragung über das Personal stattgefunden hat, wenn man davon ausgeht, dass enge Patientenkontakte untereinander selten stattfinden. Neben den o.g. Maßnahmen bei bekanntem positiven MRSA-Status, muss überlegt werden ob, und wenn ja in welchem Umfang, Umgebungsuntersuchungen in Form von Personalabstrichen durchgeführt werden. Hierbei sind der klinische Mikrobiologe und Krankenhaushygieniker unbedingt hinzuzuziehen.

Werden bei zwei oder mehr Patienten in örtlichem und zeitlichem Zusammenhang MRSA diagnostiziert, so ist zunächst von einem Ausbruch auszugehen. Sanierungs- und Isolierungsmaßnahmen sind wie angegeben durchzuführen. Entscheidend im Ausbruchsfall ist die Ermittlung der Quelle bzw. die Unterbrechung der Übertragungskette. Krankenhaushygieniker und klinischer Mikrobiologe bilden dabei den Kern eines Teams, welches zur Aufgabe hat alle Aktivitäten zu koordinieren und zu kontrollieren. In der Mehrzahl der Fälle wird die Quelle nicht eindeutig zu eruieren sein, so dass der Unterbrechung der Infektionskette die Hauptbedeutung zukommt. Hierbei steht das Krankenhauspersonal als Überträger weit an erster Stelle. Umfangreiche Personaluntersuchungen und Untersuchung aller Patienten sowie intensive Schulungen im Umgang mit MRSA-Patienten bilden dabei die Basis der Interventionsbemühungen. Abstriche von Personal und Patienten müssen zeitnah gewonnen werden, und schnell untersucht werden. Ein häufiges Problem stellt das lückenlose Screening aller Mitarbeiter dar. Ein weiterer Aspekt ist hinsichtlich der Wiederholung von Abstrichen zu beachten: Aufgrund untersuchungstechnischer Gegebenheiten kann die Diagnose „MRSA" oft erst nach einigen Tagen sicher gestellt werden, so dass ein positiv getesteter Mitarbeiter oder Patient in dieser Zeit Gelegenheit gehabt hat, „seinen MRSA" weiterzuverbreiten. Konsequenterweise müssen alle Abstriche der Personen, die mit diesem Mitarbeiter oder Patient während dieser Zeit Kontakt hatten, erneut untersucht werden, solange bis alle Abstriche von allen Personen negativ ausfallen.

Sanierungsmaßnahmen

Neben der strikten Einzelunterbringung eines MRSA-infizierten oder -kolonisierten Patienten, die eine Weiterverbreitung verhindert, sind Maßnahmen zu ergreifen, die zur Eliminierung des MRSA führen.

Eine große Rolle spielen hierbei lokale antiseptische Maßnahmen. Zum Einsatz kommen topisch zu applizierende Antibiotika wie Mupirocin v.a. bei nasaler Kolonisation. Bei der Behandlung von Haut- und Schleimhautoberflächen werden vor allem Antiseptika (Jodophore, Octenidin, Triclosan, Chlorhexidin, u.a.) eingesetzt. Eine Behandlung größerer Haut- oder Schleimhautoberflächen mit Lokalantibiotika sollte nicht versucht werden, da unter Umständen relevante Mengen des Wirkstoffs resorbiert werden könnten und eine Resistenzentwicklung gegenüber der verwendeten Substanz unterstützt wird. Beim primären Versagen eines nasalen Dekolonisationsversuches mit Mupirocin muss eine Resistenz gegen diese Substanz ausgeschlossen werden. Sollte eine Resistenz nachgewiesen werden, kann ein Eradikationsversuch mit Octenidin- oder PVP-Jod-haltigen Cremes oder Salben versucht werden. Es ist jedoch immer die Möglichkeit einer Rekolonisierung von anderen Lokalisationen als Ursache (s.u.) in Betracht zu ziehen.

Eine systemische Antibiotikatherapie zur Eradikation einer Kolonisierung ist grundsätzlich abzulehnen, da aus pharmakokinetischen Gründen eine ausreichende Wirkkonzentration des Antibiotikums auf Haut- und Schleimhautoberflächen bei üblicher Dosierung nicht zu erreichen ist. Darüber hinaus führt eine unnötige systemische Antibiotikatherapie zur Erhöhung des Selektionsdruckes und fördert die weitere Resistenzentwicklung.

Von entscheidender Bedeutung bei der Behandlung von MRSA-Patienten ist die synchrone Sanierungstherapie. Voraussetzung dafür ist ein sog. MRSA-Mapping: Bei nachgewiesenem MRSA werden alle Prädilektionsstellen, d.h. insbesondere die vordere Nasenhöhle für eine Kolonisation auf MRSA untersucht. Die Sanierung wird unmittelbar begonnen und je nach MRSA-Nachweis der „Mapping-Abstriche" ausgedehnt. Die Sanierungstherapie wird über fünf Tage synchron fortgeführt, und nach drei Tagen Therapiepause werden drei Kontrollabstriche der primär betroffenen Lokalisationen an drei aufeinanderfolgenden Tagen untersucht. Die Therapiepause beinhaltet selbstverständlich auch das Absetzen einer MRSA-wirksamen systemischen Antibiotikatherapie, da sie in der Lage ist das Wachstum von MRSA auf Haut- und Schleimhautoberflächen zu unterdrücken. Eine Entnahme von Kontrollabstrichen unter Therapie oder unmittelbar nach Beendigung der Therapie ist sinnlos und verursacht ausschließlich unnötige Kosten.

Zusammenfassung

Ein unzureichendes MRSA-Management führt über kurz oder lang zu nicht beherrschbaren Problemen, an dessen Endpunkt die Gefahr einer Weiterverbreitung von VRSA in unseren Kliniken steht. Aufgrund der zunehmenden Verzahnung ambulanter, stationärer und poststationärer (z.B. Reha-Einrichtungen) können Probleme durch MRSA nicht ausschließlich vom Standpunkt der stationären Versorgung heraus gelöst werden. Vielmehr müssen Strukturen geschaffen werden („MRSA-Netzwerke"), die einer effizienten und ökonomisch vertretbaren Patientenversorgung gerecht werden. Schaltstellen sind in diesem „Netzwerk" der Primärarzt, (Hausarzt/Facharzt) der Krankenhaushygieniker, der Mikrobiologe, das Akutkrankenhaus und die Pflege- oder Rehaeinrichtung.

Die ökonomischen Rahmenbedingungen sind durch die verbindliche Einführung des G-DRG-Systems zum 01.01.2004 nur als katastophal zu beurteilen, denn bisher sind Infektionen durch MRSA nur unzureichend, und Kolonisationen mit MRSA überhaupt nicht im G-DRG abbildbar. Selbst wenn die Modifikation des ICD-10 für 2004 vom DIMDI realisiert wird besteht frühestens ab 2005 die Möglichkeit der Kodierung von MRSA-Infektionen und Kolonisationen, und somit kann erst 2006 eine Auswertung der Daten erfolgen. Mit einer Aufnahme in das Entgeldsystem ist somit frühestens für 2007/2008 zu rechnen!