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Vorgeschichte: Ein 53-jähriger Patient mit einer 2005 erstdiagnostizierten RF und ACPA negativen Rheumatoiden Arthritis wurde vom Hausarzt zur Therapieoptimierung in unsere Klinik eingewiesen. Trotz verschiedenster Therapieversuche mit DMARDs, Biologika (TNF-α-Inhibitoren, IL-1- und IL-6-Blockade, T- und B-Zellinhibition) konnte bisher keine ausreichende Krankheitskontrolle erzielt werden. Parallel zur klinischen Verschlechterung zeigte sich ein progredienter Anstieg der Entzündungsparameter seit 2008 (Abbildung 1 [Abb. 1]). Eine ausreichende Symptomkontrolle war zuletzt nur noch mit MTX 20 mg/Woche und Prednisolon bis zu 50 mg/Tag zu erreichen.

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Trotz immunsuppressiver Therapie beeinträchtigten den Patienten starke Myalgien und Polyarthralgien insbesondere der großen Gelenke. In der klinischen Untersuchung war eine Tenosynovialitis des dritten und vierten Strecksehnenfachs an beiden Händen auffällig. Eine gastrointestinale Beschwerdesymptomatik wurde vom Patienten verneint.

Diagnostik: Laborchemisch imponierte nach Reduktion der immunsuppressiven Therapie ein Anstieg des CRP-Wertes auf 93 mg/l. Im Immunlabor war keine Erhöhung relevanter richtungsweisender Parameter auffällig. In den durchgeführten konventionell radiologischen Aufnahmen der Hände und Füße kamen trotz des langjährigen hochaktiven Verlaufs keine arthritischen Direktzeichen zur Darstellung. Sonographisch bestätigte sich die bereits klinisch sichtbare Tenosynovialitis des dritten und vierten Strecksehnenfachs an beiden Händen. In der bisher erstmalig durchgeführten Gastro- und Koloskopie ergab sich makroskopisch ein unauffälliger Befund. Histologisch gelang allerdings in allen entnommenen Biopsien aus Ileum, Colon und Rektum der Nachweis von PAS-positiven Erregern. Passend zum histologischen Befund bestätigte sich molekularbiologisch mittels PCR-Analysen eine Infektion mit Tropheryma whipplei.

Therapie: Es wurde zunächst eine intravenöse Antibiose mit Ceftriaxon über 14 Tage durchgeführt. Anschließend konnte die Therapie auf Cotrimoxazol umgestellt werden. Die Fortführung der antibiotischen Therapie ist zunächst für die Dauer eines Jahres geplant.

Weiterer Verlauf: Klinisch waren die langjährig persistierenden Polymyalgien innerhalb weniger Tage rückläufig. Der CRP-Wert fiel unter der intravenösen Antibiose nach drei Tagen auf 36 mg/l ab (Abbildung 2 [Abb. 2]). Aufgrund eines Immunrekonstitutionssyndroms war allerdings im Verlauf eine kurzfristige Prednisolontherapie mit 20 mg/die notwendig. Langfristig zeigte sich aber auch unter erneuter Reduktion der Corticosteroide ein beschwerdefreier Patient und normwertige Entzündungsparameter.