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43. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen e. V. (DGPRÄC), 17. Jahrestagung der Vereinigung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen e. V. (VDÄPC)

13.09. - 15.09.2012, Bremen

Eskalation in der Behandlung von Komplikationen, am Beispiel der postoperativen Sternuminfektion/Mediastinitis

Meeting Abstract

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  • presenting/speaker I.C. Ennker - MH Hannover, Plastische, Hand- u. Wiederherstellungschirurgie, Hannover, Germany
  • J. Ennker - Mediclin Herzzentrum Lahr/Baden, Lahr, Germany
  • P.M. Vogt - Mediclin Herzzentrum Lahr/Baden, Lahr, Germany

Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen. Vereinigung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen. 43. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen (DGPRÄC), 17. Jahrestagung der Vereinigung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen (VDÄPC). Bremen, 13.-15.09.2012. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2012. DocFKP17

DOI: 10.3205/12dgpraec266, URN: urn:nbn:de:0183-12dgpraec2667

Veröffentlicht: 10. September 2012

© 2012 Ennker et al.
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Gliederung

Text

Einleitung: Die häufigste Ursache für eine Sternuminfektion / Mediastinitis ist die mediane Sternotomie. Diese ist der Standardzugang in der offenen Herzchirurgie. Infekte sind selten und treten mit einer Inzidenz von 1–3% auf.

Die Therapie wird uneinheitlich gehandhabt und umfasst die offene Wundheilung (50%-), die geschlossene Saug/Spüldrainage (30%-), die Vacuum Assisted Closure Therapy (VAC) und die Rekonstruktion mittels Lappenplastiken (jeweils um 10% Letalität).

Das Ziel einer jeden Therapieform ist die Infektkontrolle.

Material und Methoden: Von 11/2004 bis 11/2011 wurden 10415 Patienten im Herzzentrum sternotomiert, 92, 31 weibl. und 61 männl. entwickelten eine Mediastinitis bei einem Durchschnittsalter von 68 Jahren. Alle erhielten eine Antibiose nach Antibiogramm. Die Einteilung erfolgte nach den Kriterien der CDC.

Aus unserer Erfahrung mit diesen Komplikationen haben wir ein Therapiekonzept entwickelt, welches folgende Schritte beinhaltet und individualisiert mit dem simpelsten Schritt beginnt:

1.
Konservatives Vorgehen, Sekundärheilung
2.
VAC Therapie, Reverdrahtung, direkter Verschluss
3.
Lokale Lappenplastik, VAC Therapie, Reverdrahtung, Spalthautplastik
4.
Fernlappenplastik
5.
Freie Lappenplastik

Voraussetzung ist immer ein radikales chirurgisches Debridement, Entfernung von sämtlichen Fremd- und infizierten Materialien, eine Restabilisierung des Sternums wenn notwendig und eine VAC Therapie (3,3 Wechsel durchschnittlich)

Dann folgt die Indikation zum definitiven Verschluss je nach Befund ie erste Maßnahme ist eine M. Pectoralisplastik, uni- oder bilateral, mit oder ohne Desinseration am tendinösen Ansatz.

Diese Operation wurde 91 x durchgeführt, 88 bilaterale und 3 unilaterale Plastiken wurden vorgenommen.

Aufgetretene Komplikationen bei der Komplikationsbehandlung:

Ergebnisse: Es traten 8 Hämatome, 5 Serome, 2 Teilnekrosen und eine komplette Nekrose der M. Pectoralisplastik auf. Bei 12 dieser Patienten konnte keine zufriedenstellende Situation trotz Reoperationen erreicht werden, sodass bei diesen das Behandlungsschema eskaliert wurde.

Bei 8 Patienten wurde ein Omentumhochzug vorgenomme. Eine Patientin, Z.n. Mamma Ca und radikaler Operation und Entfernung des M. Pectoralis, wurde direkt einer Omentumplastik zugeführt.

Auch diese Maßnahme war nicht frei von Komplikationen:

2 Patienten entwickelten eine Nekrose der Omentumplastik und ein Patient entwickelte ein Serom.

Die 2 Nekrosepatienten wurden mit Thorax- und Abdomen apertum über eine VAC Therapie und Spalthautdeckung zur Ausheilung gebracht.

3 Patienten wurden über eine gestielte M. Latissimus dorsi Plastik therapiert. 2 entwickelten Serome, ein Patient kam konservativ zur Ausheilung, ein Patient wurde reoperiert.

Freie Lappenplastiken waren bislang nicht notwendig.

Schlussfolgerung: Die postoperative Mediastinitis bleibt eine Herausforderung an den behandelnden Chirurgen. Alle Maßnahmen dienen der Infektkontrolle, sollen eine ausreichende Sternumstabilität und eine adäquate Weichteildeckung unter Berücksichtigung ästhetischer Aspekte sicherzustellen. Mit der dargestelleten Vorgehensweise konnten wir eine akzeptable Krankenhaussterblichkeit von 9,6% erreichen. Für unser spezielles Krankengut hat sich diese Vorgehensweise als sicher, reproduzierbar und vorteilhaft erwiesen. (Abbildung 1 [Abb. 1], Abbildung 2 [Abb. 2])