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43. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen e. V. (DGPRÄC), 17. Jahrestagung der Vereinigung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen e. V. (VDÄPC)

13.09. - 15.09.2012, Bremen

Wundheilungsstörungen nach medianer Sternotomie. Neue, stadiengerechte Klassifikation und Ergebnisse der Defektdeckung mit gefäßgestieltem, myocutanem Latissimus dorsi-Lappen

Meeting Abstract

  • presenting/speaker Z. Jandali - Asklepios Klinik Wandsbek, Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie, Hamburg, Germany
  • K. Müller - Asklepios Klinik Wandsbek, Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie, Hamburg, Germany
  • G. Wimmer-Greinecker - Herz- und Gefäßzentrum Bad Bevensen, Klinik für Herz-Thorax-Chirurgie, Bad Bevensen, Germany

Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen. Vereinigung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen. 43. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen (DGPRÄC), 17. Jahrestagung der Vereinigung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen (VDÄPC). Bremen, 13.-15.09.2012. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2012. DocFKP07

DOI: 10.3205/12dgpraec258, URN: urn:nbn:de:0183-12dgpraec2583

Veröffentlicht: 10. September 2012

© 2012 Jandali et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Gliederung

Text

Einleitung: Die mediane Sternotomie ist in der Kardio-Chirurgie der wichtigste Zugang zum Herzen. Postoperative Wundheilungsstörungen in diesem Bereich sind seltene, jedoch gefürchtete Komplikationen, die zu schwerwiegenden Konsequenzen führen können. Die zunächst einfache oberflächliche Wundheilungsstörung kann sich verkomplizieren und über eine Osteomyelitis des Sternums zu einer Mediastinitis mit eventuell letalen Konsequenzen führen [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]. Aktuell geben unterschiedliche Autoren eine Inzidenz von 1%–8% an. Die Mortalität der Sternumosteitis wird dabei zwischen 10% und 30% angegeben [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18].

Wird der Pathomechanismus der Erkrankung zu einem Algorithmus zusammengefasst, so kann sich über einen descendierenden Verlauf eine oberflächliche Wundheilungsstörung zu einer Sternumosteitis und schließlich zu einer Mediastinitis entwickeln. Natürlich kann sich die Infektion auch ascendierend ausbreiten. Über eine Infektion des Mediastinums oder des Sternums kann sich eine Infektion über die Weichteile bis an die Körperoberfläche ausdehnen.

Der typische Patient, der eine Wundheilungsstörung erleidet ist in aller Regel polymorbide. Besonders bei diesem Patientenkollektiv sind eine kurze Behandlungsdauer und eine schnelle, postoperative Rehabilitation für das Ergebnis vorrangig. Ist der gewählte Therapieplan nicht aggressiv genug, so kommt es häufig zu chronischen Erkrankungen mit Fistelungen und einem konsekutiven Fortschreiten der Infektion in Weichteilen und Knochen [18].

Neben medizinischen Gesichtspunkten kommen auch der wirtschaftliche Aspekte zu tragen. Wiederholte Operationen, lange Liegezeiten auf der Intensivstation und wiederholte sowie langwierige Rehabilitationsphasen sind nur wenige Beispiele der kostenintensiven Therapiebestandteile [8], [19], [20], [21], [22].

Aufgrund der schwer beherrschbaren Infektsituation ist eine konsequent aggressive, definitive und zuverlässige Versorgung der infizierten Wunden von höchster Priorität. Dabei spielt es keine Rolle, ob es sich dabei um Wundheilungsstörungen im Bereich der Haut- und Unterhautweichteile, des Sternums oder des Mediastinums handelt.

Zur Behandlung der Wundheilungsstörung nach medianer Sternotomie existieren verschiedene Behandlungsansätze und Therapieoptionen. Diese reichen von einfachen Debridements mit Sekundärvernähungen über Spül-Saug-Drainagen mit Antibiotika versetzen Lösungen bis hin zu Sternumteilresektionen, Vakuumverbänden und komplexen Lappenplastiken.

Zum ersten Ziel dieser Arbeit

Für das Krankheitsbild der Wundheilungsstörung nach medianer Sternotomie existieren in der Literatur verschiedene Einteilungskriterien und Definitionen.

Im englischen Sprachgebrauch werden diese Formen der Wundheilungsstörungen in sog. SSWI („Superficial sternal wound infections") und DSWI („Deep sternal wound infections") eingeteilt. Die Definition der SSWI und DSWI wurde von dem CDC (Center for disease control) 1999 ausgearbeitet. Eine SSWI („Superficial sternal wound infection“) liegt bei Beteiligung der Haut und des Unterhautgewebes vor. Bei Beteiligung von tieferen Gewebeschichten wie der Pectoralis-Faszie, dem Sternum oder dem Mediastinum wird von einer DSWI („Deep sternal wound infection“) gesprochen. Somit erstreckt sich die Spannweite einer DSWI von einer oberflächlichen Infiltration der Pectoralis-Faszie über eine Sternumosteitis bis hin zu einer fulminanten Mediastinitis.

Neben dieser Definition sind noch diverse weitere bekannt. El Oakley et al. unterteilen die Wundheilungsstörungen und klassifizieren die Mediastinitiden in verschiedene Subtypen [19]. Robicsek et al. klassifizieren unter dem Begriff „Sterno-mediastinitis“ verschiedene Gruppen von Wundheilungsstörungen [23].

Aufgrund dieser unzureichend differenzierten Definition des Krankheitsbildes können die in der Literatur beschriebenen Behandlungsmöglichkeiten nur schwer miteinander verglichen werden. Daher ist eine neue, stadiengerechte Klassifikation der Wundheilungsstörungen nach medianer Sternotomie, basierend auf chirurgischen Gesichtspunkten, notwendig.

Über diese neue standardisierte Klassifikation wäre dann eine Vergleichbarkeit von Therapieoptionen unter der Berücksichtung des Krankheitsstadiums möglich. Prospektiv können hierdurch stadiengekoppelte Therapieempfehlungen erfolgen.

Die folgende Tabelle zeigt eine Zusammenfassung einer von uns zusammengestellten neuen, chirurgischen Einteilung:

(Tabelle 1 [Tab. 1])

Wichtig beim Ausarbeiten dieser neuen Einteilung war für uns das chirurgische, therapeutische Vorgehen. Ob ein Keim nachgewiesen wird oder nicht, spielt für die chirurgische Sanierung ebenso eine untergeordnete Rolle wie das zeitliche Auftreten der Komplikation. Sicherlich sind diese Fakten wichtig für die gesamte Therapie, jedoch nicht für dieoperative Behandlung.

Zum zweiten Ziel dieser Arbeit

Material und Methoden: In unserer Klinik hat sich ein Therapieplan aus Debridement, Vakuumtherapie und Defektdeckung mit einem gefäßgestielten Latissimus dorsi-Muskellappen bei Wundheilungsstörungen nach medianer Sternotomie etabliert.

44 Patienten wurden im Zeitraum von Februar 2006 bis August 2008 aufgrund einer Wundheilungsstörung nach medianer Sternotomie operativ behandelt.

Ergebnisse: Alle Patienten hatten eine Wundheilungsstörung = Stadium III. 41 Patienten (93,2%) wurden mehrzeitig und 3 Patienten (6,8%) einzeitig behandelt. Bei allen Patienten wurde eine Affektion des Sternums in der Form einer Sternumosteitis nachgewiesen. Aufgrund der Sternumbeteiligung musste bei 26 Patienten (59,1%) eine großflächige Sternumresektion durchgeführt werden.

Bei allen Patienten wurde mindestens ein Keim nachgewiesen. Insgesamt wurden 79 pathogene Keime nachgewiesen. Im Beobachtungszeitraum von 3 Monaten starben 2 Patienten (4,5%). Ein Patient starb nach 17 Tagen auf der Intensivstation aufgrund eines Multiorganversagens. Der zweite Patient verstarb auf der peripheren Station an einem Reinfakt. Es zeigte sich bei keinem Patienten eine Teil- oder vollständige Lappennekrose. Alle Lappenplastiken der überlebenden Patienten sind eingeheilt. Insgesamt kam es bei 12 Patienten (27,3%) zu Wundheilungsstörungen. 14 Revisionseingriffe wurden durchgeführt.

Diskussion: Zusammenfassend war der gewählte Therapieplan eine sichere und effiziente Methode um Wundinfektionen und große Defekt nach medianer Sternotomie zu behandeln. Im Vergleich zu anderen Studien war die stationäre Verweildauer eher gering.

Die durchschnittliche Behandlungsdauer von sternalen Dehiszenzen wird von Bryan et al. mit 29 Tagen angegeben, bei Ortak et al. 14,2 Tage [24], [25]. Bei unserem Patientengut lag die Dauer des stationären Aufenthaltes bei 12,3±8,2 Tagen.

Verschiedene Autoren berichten über Komplikationen im Rahmen der Behandlung von Wundheilungsstörungen nach medianer Sternotomie. Nach bilateraler Pectoralis-Plastik beispielsweise zeigten 16,7% der Patienten Lappen-assoziierte Komplikationen. Weitere Studien beschrieben chronische Fistelungen in 9% der Fälle oder eine Lappenverlustrate von 7,5%. Andere benötigten 1,6 Lappen pro Patient um eine Defektdeckung zu erreichen und eine weitere Studie zeigte eine Komplikationsrate von 28,9% nach Omentum majus-Plastik auf [26], [27], [28], [29].

In unserer Studie sind in jeder Kategorie weniger Komplikationen aufgetreten. Bei 12 Patienten (27,3%) kam es zu Wundheilungsstörungen, wobei es insgesamt zu 14 Revisionseingriffen kam. Zwei der betroffenen Patienten mussten zweimal revidiert werden. Die häufigsten Komplikationen waren Serohämatome, diese traten bei 4 Patienten (9,1%) auf. Darunter fielen auch zwei Nachblutungen (4,5%). Bei 3 Patienten (6,8%) kam es zu Wundheilungsstörungen im Bereich des Sternums. Zweimal erfolgte ein Debridement mit Ketteneinlage, einmal wurde ein Debridement mit anschließender Anlage eines Vakuumverbandes durchgeführt. Ein Patient (2,3%) hatte sich eine Drainage selbstständig entfernt. Kein Latissimus dorsi-Lappen war nekrotisiert, als dass der Lappen entfernt und durch ein anderes Verfahren eine Defektdeckung erzielt werden musste. Während der Vakuumtherapie kam es in keinem Fall zu einer Komplikation.

Schlussfolgerung: Werden die Ergebnisse der beiden Teilabschnitte der Arbeit zusammengefasst, so können aus den erarbeiteten Stadien nun Therapieempfehlungen auf der Grundlage unserer Erfahrung abgegeben werden.

Im Stadium I sollte zunächst eine konservative Therapie erfolgen. Lediglich bei einem langwierigen Verlauf und einer persistierenden Wundheilungsstörung, sollten ein Debridement und eine eventuelle Sekundärnaht im Intervall erfolgen.

Im Stadium II empfehlen wir nach initialem Debridement entweder eine sofortige Defektdeckung oder zunächst eine Vakuumtherapie zur weiteren Wundkonditionierung und anschließend eine Defektdeckung in zweiter Sitzung mit einer Pectoralis-Plastik.

Im Stadium III sollte zunächst ein Debridement aller Weichteile und Knochen erfolgen, freiliegendes Osteosynthesematerial muss dabei entfernt werden. Nach dem Debridement sollte eine Antibiotikakette eingelegt und eine Vakuumtherapie eingeleitet werden. Anschließend empfehlen wir eine Defektdeckung bei überschaubarem Defekt mit einer Pectoralis-Plastik oder bei ausgedehnten Defekten mit einem Latissimus dorsi-Lappen.

Im Stadium IV sollte wiederum zunächst ein radikales Debridement unter Einbeziehung des gesamten Sternums und der Rippen durchgeführt, eine Antibiotikakette eingelegt und eine Vakuumtherapie eingeleitet werden. Wir empfehlen das Debridement wöchentlich bis zur ausreichenden Sanierung und Konditionierung der Wunde fort zu führen. Eine einfache Verschiebeplastik kommt in diesem Stadium oft an Ihre Grenzen. Hier empfehlen wir eine Lappenplastik mit einem, gefäßgestielten Latissimus dorsi-Muskellappen.

Eine antibiotische Abdeckung des Patienten bei positiven Keimnachweis ist entsprechend des Antibiogramms obligat.


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