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43. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen e. V. (DGPRÄC), 17. Jahrestagung der Vereinigung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen e. V. (VDÄPC)

13.09. - 15.09.2012, Bremen

Plastische Chirurgie bei Mammakarzinom-Patientinnen im Palliativstadium

Meeting Abstract

  • presenting/speaker N.-K. Borniger - Universitätsklinik Würzburg, Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie, Würzburg, Germany
  • M. Jakubietz - Universitätsklinik Würzburg, Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie, Würzburg, Germany
  • R. Jakubietz - Universitätsklinik Würzburg, Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie, Würzburg, Germany
  • J. Grünert - Klinik für Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie, St. Gallen, Germany
  • K. Schmidt - Universitätsklinik Würzburg, Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie, Würzburg, Germany

Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen. Vereinigung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen. 43. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen (DGPRÄC), 17. Jahrestagung der Vereinigung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen (VDÄPC). Bremen, 13.-15.09.2012. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2012. DocPCPP03

DOI: 10.3205/12dgpraec121, URN: urn:nbn:de:0183-12dgpraec1213

Veröffentlicht: 10. September 2012

© 2012 Borniger et al.
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Gliederung

Text

Fragestellung: Das Mammakarzinom und die Plastische Chirurgie gehören seit jeher zusammen. Dies ist vor allem bei kurativen Behandlungsansätzen der Fall. Immer noch zu wenig bekannt ist, dass Plastische Chirurgie gerade bei Patientinnen im Palliativstadium eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität erreichen kann. Exulzerierende Tumoren und Tumoren, die aufgrund der Masse die Patientin extrem belasten, treten im Endstadium auf. Um die Situation für die Patienten zu erleichtern, sollte auch bei einer unmöglichen Heilung dennoch in bestimmten Fällen eine operative Therapie eingeleitet werden.

Im Palliativstadium hat eine rekonstruktiv plastische Operation andere Ziele als bei kurativer Behandlung. Der ästhetische Aspekt steht hierbei völlig im Hintergrund. Es geht nicht um eine Rekonstruktion von Volumen und Form, sondern einzig und allein um eine stabile Deckung der Weichteile und um eine grösstmögliche Tumorreduktion. Bei exulzerierten Tumoren wird demnach auch die Pflegesituation massiv erleichtert sobald geschlossene Wundverhältnisse vorliegen, weiterhin wird die Allgemeinsituation von Patienten verbessert. Albuminverluste sowie Elektrolytverluste über grosse sezernierende Tumorflächen verschieben den Metabolismus des Patienten in eine katabole Stoffwechsellage. Dadurch wird der Allgemeinzustand des Patienten deutlich verschlechtert. Sobald die Wunden geschlossen sind, kann die Allgemeinsituation dadurch stabilisiert werden. Der wichtigste Aspekt für viele Patienten ist allerdings die Erhöhung der Lebensqualität. Für Patienten mit grossen Tumoren ist es besonders belastend, den eigenen Körper sprichwörtlich zerfallen zu sehen. Diese extreme seelische Belastung kann gelindert werden. Weiterhin wird die Lebensqualität auch dadurch erhöht, dass Patienten, die aufgrund von grossen Tumoren und der dadurch entstehenden Geruchsbelästigung nicht mehr gesellschaftsfähig waren, erst wieder gesellschaftsfähig werden.

Methoden: Die chirurgische Vorgehensweise orientiert sich im Groben an der rekonstruktiven Leiter. Zunächst sollten lokale Massnahmen vorgezogen werden und erst beim Versagen derselben sollten grössere, komplexe Eingriffe erfolgen. Allerdings ist bei grossen Tumoren mit einer lokalen Massnahme niemals Abhilfe zu schaffen. Daher sind wir der Meinung, dass hier Massnahmen mit einer hohen Sicherheit, bei gleichzeitig überschaubarem Aufwand und Risiko für den Patienten der Vorzug gegeben werden sollte. Dies sind besonders gestielte Lappenplastiken. Freie Lappenplastiken sollten aufgrund der höheren Morbidität im Hintergrund stehen. Insgesamt kommen daher fast alle Techniken der Brustrekonstruktion in Frage.

Die häufigsten Indikationen zur operativen Massnahmen sind grosse offene Wundflächen, Ulzera und sezernierende Wunden. Ulzera können aufgrund von Lokalrezidiven, aber auch als Folge von multiplen vorangegangenen Bestrahlungen entstehen. Diese belasten den Patienten, da es hier zur ständigen Sekretion kommt. Bei derartigen Befunden ist die erste Wahl die gestielte Lappenplastik. Eine gestielte Lappenplastik bietet eine hohe Sicherheit bei gleichzeitig geringer Morbidität des Patienten. Insbesondere Latissimuslappen und Variationen von Musculus rectus abdominis Lappen wie der TRAM- und VRAM-Lappen sollten hier eingesetzt werden. Aber auch bei Knochenbefall, das heisst, bei Tumorinvasion in die Rippen, die die Patienten bei teilweise blanden Hautbefunden massiv belasten können (Atemstörungen, Schmerzen), können palliative Eingriffe erfolgen.

Hier sollten Rippenteilresektionen durchgeführt werden. Bei einer Rippenteilresektion von nicht mehr als drei Rippen ist die Morbidität des Patienten relativ gering. Die entstehende Lücke kann durch das Einnähen eines Prolenenetz und ebenfalls einer Lappendeckung, meistens mit einem Latissimus dorsi Lappen, sehr gut gedeckt werden. Die Morbidität bei diesen Patienten ist ebenfalls gering, Thoraxdrainagen werden in den seltensten Fällen erforderlich. Bei grossen Tumoren, die auch die Thoraxwand infiltrieren und eine komplette Resektion nicht mehr möglich ist, kann auch in einzelnen Fällen ein Tumordebulking durchgeführt werden. Auch eine Verkleinerung der Tumormasse kann dem Patienten eine sehr gute Erleichterung bringen. Bei solchen Eingriffen ist die Morbidität gering und meistens nur ein kurzstationärer Aufenthalt notwendig.

Ergebnisse: Bei komplexen Situationen, ist mit einer einzeitigen Massnahme kein sinnvolles Ergebnis mehr zu erreichen. In solchen Situationen sollte man zweizeitig vorgehen. Zunächst sollte eine Seite komplett saniert werden, wie zum Beispiel mit Rippenteilresektion und Latissimus dorsi Lappen. Nach Einheilung der Wundverhältnisse sollte dann die Gegenseitig in gleicher Weise angegangen werden.

Auch bei mehrmaligen Lokalrezidiven, bei denen bereits sämtliche lokale Lappenplastiken verwendet wurden und daher eine Lappenplastik aus dem umgebenen Bereich nicht mehr möglich ist, kann Abhilfe geschafft werden. Hier kommt die Omentum majus Lappenplastik zum Einsatz. Diese garantiert ein sehr gutes Einheilen durch die enorme Vaskularisierung des Omentum majus, auf diesem Wundgrund wächst Spalthaut hervorragend ein. Allerdings ist hier kein ästhetisch befriedigendes Ergebnis zu erreichen, welches aber auch bei einem Palliativpatienten primär nicht angestrebt werden sollte.

In einigen Fällen, vor allem wenn ein Lymphödem den Patienten massiv beeinträchtigt, ist auch über eine Amputation der betroffenen Extremität nachzudenken. Funktionslose Extremitäten schränken Patienten in ihrem Bewegungsradius stark ein. In solchen Fällen kann die gesamte Extremität inklusive des Schultergürtels amputiert werden. In gleicher Sitzung kann auch das Lokalrezidiv an der Brustwand behandelt werden. Die Lappendeckung erfolgt hierbei durch einen Filet-Lappen aus der gewonnenen oberen Extremität.

Zusammenfassung: Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine palliative Situation keine Kontraindikation für eine operative Massnahme ist. Gerade unter Berücksichtigung der psychischen Situation und auch der Allgemeinsituation des Patienten ist es oftmals angebracht eine operative Massnahme durchzuführen. Die Reduktion der Tumormasse und die Schaffung von stabilen Weichteilverhältnissen verbessern die Allgemeinsituation der betroffenen Patienten deutlich. Zumutbare Eingriffe erhöhen die Lebensqualität der Patienten für einen beachtlichen Zeitraum.