gms | German Medical Science

Einleitung: Die Planung des therapeutischen Vorgehens bei Patienten mit thermischen Traumata von großen Anteilen der Körperoberfläche ist eine große Herausforderung. Neben der intensivmedizinischen Betreuung und der möglichst frühen Nekrosektomie sind zahlreiche medizinische und logistische Probleme zu lösen. Zusätzlich kommt der sozialen und psychologischen Betreuung des Patienten und seines Umfeldes eine entscheidende Bedeutung zu. Eine optimale Therapie ist nur unter Einsatz aller Ressourcen und des gesamten therapeutischen Armamentariums möglich.

Material und Methoden: Ein 13-jähriger Junge verunglückte im Rahmen eines Hochspannungsunfalles auf einem Bahngelände und wurde nur verzögert gerettet. Bei Aufnahme im Verbrennungszentrum wurde das Verbrennungsausmaß auf 93% der Körperoberfläche eingeschätzt. Die Planung der medizinischen Versorgung wurde initial vor allem durch diagnostische Maßnahmen zur Abschätzung des cerebralen Traumas bei Stromeintritt am Kopf geprägt. Trotz zunächst unsicherer Einschätzbarkeit der Prognose wurde die Entscheidung zur Maximaltherapie gestellt. Innerhalb einer Woche wurde der Patient tracheotomiert und in drei Sitzungen vollständig nekrosektomiert. Die temporäre Defektdeckung erfolgte mittels allogener Haut, gleichzeitig wurde Haut zur Keratinozytenzüchtung gewonnen. Die Defektrekonstruktion erfolgte mittels Meek-Transplantation (Arme), Integra mit Keratinozyten-Sheets am Rumpf und an den Beinen, Spalthaut-Meshes (1:3) und Spalthaut-Sheets (Gesicht). Zusätzlich erfolgte an der Stromeintrittsstelle am Kopf bei exponierter Dura mater eine Defektdeckung mittels eines freien Parascapularlappens.

Ergebnisse: Initial zeigte sich ein sehr erfreulicher Verlauf mit schneller Stabilisierung des Patienten. Auch die stark erhöhten Muskelenzyme bei Stromdurchfluss normalisierten sich kontinuierlich. Problematisch zeigte sich die Defektdeckung. Nachdem in den ersten Sitzungen das Gesicht (Sheets zur Stirn), die Arme (Meek) und der Schädel (freier Lappen) gut rekonstruiert werden konnten, zeigte sich der weitere Verlauf der Rekonstruktion protrahiert. Die geplanten Transplantationen von Keratinozyten-Sheets mussten aufgrund von Kontaminationen und schlechtem Wachstumsverhalten mehrfach verschoben werden. Darüber hinaus kam es zu einer Besiedlung der Wunden mit hochresistenten Pseudomonaden, welche die abschließende Defektdeckung protrahierten. Im Verlauf traten zusätzliche soziale Herausforderungen auf, wie beispielsweise die Planung der Schulbildung und die soziale Reintegration. Derzeit befindet sich der Patient in der Phase der Rehabilitation und geht auch subjektiv mit seiner Situation beeindruckend stabil um.

Schlussfolgerung: Der beschriebene Fall zeigt trotz weitgehend optimaler Therapie zum teil ungelöste medizinische aber auch logistische Herausforderungen auf. Ohne eine ausgeprägte Erfahrung im Umgang mit hochprozentig verbrannten Patienten wäre ein für Patient und Behandlungsteam zufriedenstellendes Ergebnis nicht möglich. Neben der rein medizinischen Planung sind eine Vielzahl anderer Faktoren zu berücksichtigen, die nur im interdisziplinären Verbund aller beteiligten Disziplinen optimal beurteilt werden können.