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29. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

21.09. - 23.09.2012, Bonn

Autofluoreszenzlaryngoskopie in der Differentialdiagnostik laryngealer Läsionen: Stellenwert für erfahrene Phoniater und Laryngologen

Vortrag

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 29. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie (DGPP). Bonn, 21.-23.09.2012. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2012. Doc12dgppV29

DOI: 10.3205/12dgpp49, URN: urn:nbn:de:0183-12dgpp493

Veröffentlicht: 6. September 2012

© 2012 Caffier et al.
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Gliederung

Zusammenfassung

Hintergrund: Die Nutzung von Autofluoreszenz (AF) und Schmalbandlicht als neue Technologien zur Frühdiagnostik maligner Schleimhautveränderungen werden an den unterschiedlichsten Lokalisationen in zunehmend vielen medizinischen Fachdisziplinen eingesetzt. Der Vorteil der AF-Diagnostik mit Blaulicht gegenüber der konventionellen Weißlichtendoskopie soll darin bestehen, dass sich bereits prä- und frühmaligne Läsionen aufgrund einer verminderten AF kontrastreich gegenüber dem umgebenden gesunden Gewebe darstellen und voneinander differenzieren lassen.

Material und Methoden: In einer prospektiven klinischen Studie wurde der AF-laryngoskopische Erkenntnisgewinn in der Differentialdiagnostik benigner, prämaligner und maligner Glottisbefunde untersucht. Über die Ambulanzen der Kliniken für HNO sowie Audiologie und Phoniatrie wurden 32 Patienten mit Verdacht auf maligne und benigne Stimmlippenläsionen rekrutiert. Die AF-Laryngoskopie wurde von einem unabhängigen erfahrenen Bronchoskopiker durchgeführt. Anschließend erfolgte eine Dignitätsbewertung der Aufnahmen durch drei erfahrene Laryngologen. Im Rahmen einer Mikrolaryngoskopie wurden die Läsionen biopsiert und zwecks Diagnosesicherung histologisch ausgewertet.

Ergebnisse: Benigne und (prä-)maligne Befunde wiesen unterschiedliche AF-Muster auf. Markante AF-Minderungen resultierten bei malignen Befunden, wenn sich die klinische Diagnose bereits in der Weißlichtlaryngostroboskopie klar ergab, jedoch auch bei chronischer Entzündung, teleangiektatischen Polypen, Granulomen und Papillomen. Eine differenzialdiagnostische und therapiemodifizierende Relevanz bei prämalignen Befunden konnten wir nicht feststellen.

Diskussion: Unsere Ergebnisse lassen darauf schließen, dass der AF-laryngoskopisch zu erzielende Erkenntnisgewinn für in der Differentialdiagnostik laryngealer Läsionen erfahrene Phoniater und Laryngologen nicht bedeutsam zu sein scheint.


Text

Hintergrund

Die Nutzung von Autofluoreszenz (AF) und Schmalbandlicht als neue Technologien zur Frühdiagnostik maligner Schleimhautveränderungen werden an den unterschiedlichsten Lokalisationen in zunehmend vielen medizinischen Fachdisziplinen eingesetzt. Der Vorteil der AF-Diagnostik mit Blaulicht gegenüber der konventionellen Weißlichtendoskopie soll darin bestehen, dass sich bereits prä- und frühmaligne Läsionen aufgrund einer verminderten AF kontrastreich gegenüber dem umgebenden gesunden Gewebe darstellen und voneinander differenzieren lassen. Grundlage der endoskopisch nachweisbaren unterschiedlichen AF sind Veränderungen der Konzentration endogener Fluorophore, der Morphologie des Gewebes und gewebeoptischer Parameter.

Material und Methoden

In einer prospektiven klinischen Studie wurde der AF-laryngoskopische Erkenntnisgewinn in der Differentialdiagnostik benigner, prä-maligner und maligner Glottisbefunde untersucht. Über die Ambulanzen der Kliniken für HNO sowie Audiologie und Phoniatrie wurden 32 Patienten mit Verdacht auf maligne und benigne Stimmlippenläsionen rekrutiert.

Bei Erhebung des Kopf-Hals-Status erfolgte zunächst eine konventionelle Weißlichtendoskopie unter Nutzung einer hochauflösenden, starren 90°-Optik (EndoSTROB System, Fa. XION). Neben der Lupenlaryngoskopie kam die digitale Videostroboskopie zum Einsatz, wobei die Parameter phonatorische Stimmlippenbeweglichkeit und Randkantenverschieblichkeit besondere Berücksichtigung bei der Stellung der klinischen Verdachtsdiagnose fanden.

Die AF-Laryngoskopie wurde von einem unabhängigen erfahrenen Bronchoskopiker mittels digitalem Video-AF-Bronchoskop verblindet durchgeführt (SAFE-3000 System, Fa. PENTAX). Nach Ausleuchtung des Endolarynx im Weißlichtmodus mittels 300 W Xenon-Lampe diente eine Laserdiode der Wellenlänge λ = 408 nm als AF-Lichtquelle zur Erzeugung des speziellen Blaulichtes für die Fluoreszenzanregung. Per Knopfdruck wurde nahtlos zwischen Video- und AF-Modus umgeschaltet. Zwecks genauer Visualisierung und sofortigem Vergleich relevanter Gewebestrukturen erfolgte per Twin-Modus die simultane Darstellung des jeweiligen endoskopischen Weißlicht- und korrespondierenden AF-Bildes auf dem Monitor. Die Befunde wurden digital gespeichert und ausgedruckt. Anschließend erfolgte eine Dignitätsbewertung der Aufnahmen durch 4 erfahrene Laryngologen und Phoniater. Der AF-Verlust LAF (“loss of autofluorescence“) wurde dabei klassifiziert in die Grade LAF 0, LAF 1, und LAF 2 (0 = kein, 1 = milder, 2 = deutlicher AF-Verlust).

Im Rahmen einer diagnostischen oder therapeutischen Mikrolaryngoskopie wurden die Läsionen je nach Befund biopsiert bzw. exzidiert und zwecks Diagnosesicherung feingeweblich untersucht. Um die diagnostische Wertigkeit der AF-Endoskopie im Vergleich zur Weißlichtendoskopie sowie zur histopathologischen Diagnostik als Goldstandard zu evaluieren, wurden Kennwerte für die Qualität diagnostischer Tests berechnet (Sensitivität, Spezifität, falsch-positiver und falsch-negativer Wert).

Ergebnisse

Von den 32 eingeschlossenen Patienten waren 27 Männer und 5 Frauen, ihr Alter betrug 56 ± 9 Jahre (Mittelwert ± Standardabweichung). Bezüglich der Befundlokalisation bei Erstvorstellung waren die Glottispathologien in 26 Fällen einseitig (rechte Stimmlippe n=12, linke Stimmlippe n=14) und in 6 Fällen beidseitig lokalisiert. Hinsichtlich der Dignität dieser Befunde wurde mittels lupenlaryngoskopischer und videostroboskopischer Weißlichtdiagnostik der klinische Verdacht auf 15/32 benigne und 17/32 maligne Läsionen gestellt. Bei Beurteilung der AF-Diagnostik erschienen 13/32 Befunde benigne und 19/32 malignitätssuspekt. Übereinstimmung zwischen beiden Untersuchungsverfahren hinsichtlich der prädiktiven Dignitätsannahme bestand bei 28/32 Patienten (87,5%). Die endgültige Histopathologie ergab jeweils 16/32 benigne bzw. maligne Befunde.

In der AF-Laryngoskopie traten die verschiedenen LAF-Grade in unterschiedlicher Häufigkeit auf: LAF 2 bei n=20, LAF 1 bei n=4, und LAF 0 bei n=8 Befunden. Benigne und (prä-)maligne Läsionen wiesen dabei unterschiedliche AF-Muster auf. Ein ausbleibender AF-Verlust (LAF 0) resultierte bei normaler Schleimhaut, Leukoplakien (Hyperkeratosen) und benignen Veränderungen des Epithels und der Lamina propria (z.B. Reinke-Ödem, Polypen). Typische Beispiele für milde AF-Minderungen (LAF 1) waren Hyperplasien und geringgradige Epitheldysplasien. Ein markanter AF-Verlust (LAF 2) resultierte einerseits bei malignen Befunden (invasive Plattenepithelkarzinome, Carcinomata in situ), wenn sich die klinische Diagnose bereits in der Weißlichtlaryngostroboskopie klar ergab, jedoch auch bei chronischer Entzündung, mittel- und hochgradigen Dysplasien, teleangiektatischen Polypen, Granulomen und Papillomen.

Im Vergleich mit der pathologisch gesicherten Diagnose der endgültigen Histologie zeigte sich, dass die vorangegangene klinische Diagnosestellung mittels Weißlicht bei einem Patienten (1/32 falsch positiv), mittels Blaulicht bei 5 Patienten falsch war (4/32 falsch positiv, 1/32 falsch negativ). Die Sensitivität der AF-Diagnostik betrug 94%, die Spezifität 69%. Der falsch-positive Wert ergab 0,31; d.h. mit einer Wahrscheinlichkeit von 31% lag bei einem benignen Befund ein malignitätssuspekter deutlicher AF-Verlust (LAF 2) vor. Der falsch-negative Wert betrug 0,06; d.h. mit einer Wahrscheinlichkeit von 6% ergab sich bei einem malignen Befund eine auf Benignität hinweisende, fehlende (LAF 0) oder milde AF-Minderung (LAF 1).

Diskussion

Die AF-Laryngoskopie als nicht-invasives bildgebendes Verfahren bestätigte unsere weißlichtendoskopischen Untersuchungsergebnisse in 87,5% der Fälle. Ein zusätzlicher Benefit im Sinne einer gesteigerten Sicherheit bzw. Eindeutigkeit bei der Dignitätsbeurteilung von Glottispathologien zeigte sich nicht. Eine differenzialdiagnostische und therapiemodifizierende Relevanz insbesondere bei prämalignen Befunden konnten wir nicht feststellen.

Im Vergleich zum Weißlicht resultierten mit dem monochromatischen Licht des verwendeten AF-Systems eine reduzierte Spezifität (69%) und ein hoher falsch-positiver Wert (31%). Falsch-positive Ergebnisse führen dazu, dass Patienten mit unklaren Befunden eher einer histologischen Diagnosesicherung in ITN zugeführt werden als notwendig, falsch-negative Ergebnisse durch Abwarten zu einer Größenzunahme des Befundes und höherem Exzisionstrauma. Andere AF-Systeme (D-Light, Fa. STORZ) zeigen eine vergleichsweise höhere Spezifität, was durch das breitere Anregungsspektrum bedingt sein kann (375–440 nm).

Unsere Ergebnisse lassen darauf schließen, dass der mit dem verwendeten AF-System zu erzielende Erkenntnisgewinn für in der Differentialdiagnostik laryngealer Läsionen erfahrene Phoniater und Laryngologen nicht bedeutsam ist. Vor diesem Hintergrund erscheint zum gegenwärtigen Zeitpunkt die klinische Erfahrung des Untersuchers in der Beurteilung der weißlichtendoskopischen Lupenlaryngoskopie und Videostroboskopie verlässlicher als die AF-Endoskopie als relativ unspezifische Methode zur Diagnostik von Schleimhautveränderungen.