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29. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

21.09. - 23.09.2012, Bonn

Auswirkungen einer Zwerchfellruptur auf Stimme und Atmung

Poster

  • corresponding author presenting/speaker Anja Pollak-Hainz - Schwerpunkt Kommunikationsstörungen der Hals-, Nasen-, Ohrenklinik und Poliklinik, Mainz, Deutschland
  • Moritz Kaths - Klinik für Allgemein- und Abdominalchirurgie, Universitätsmedizin Mainz, Mainz, Deutschland
  • Ines Gockel - Klinik für Allgemein- und Abdominalchirurgie, Universitätsmedizin Mainz, Mainz, Deutschland
  • Annerose Keilmann - Schwerpunkt Kommunikationsstörungen der Hals-, Nasen-, Ohrenklinik und Poliklinik, Mainz, Deutschland

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 29. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie (DGPP). Bonn, 21.-23.09.2012. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2012. Doc12dgppP15

DOI: 10.3205/12dgpp35, URN: urn:nbn:de:0183-12dgpp355

Veröffentlicht: 6. September 2012

© 2012 Pollak-Hainz et al.
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Zusammenfassung

Hintergrund: Das Zwerchfell wird als wichtiger Atemmuskel, als „spezifischer Inspirationsmuskel“ angesehen. Im entspannten Zustand hat es zwei Kuppeln, die in den Thorax hineinragen. Im angespannten Zustand flachen die Kuppeln ab und das Lungenvolumen vergrößert sich. Die Bauchmuskeln dienen als Ausatmungsmuskeln. Die Interkostalmuskeln können die Bauchmuskeln und das Zwerchfell in ihrer Funktion unterstützen und ersetzen und umgekehrt.

Material und Methoden: Fallbericht: Ein 54-jähriger klinisch asymptomatischer Patient wurde wegen erhöhter Leberwerte in der Chirurgie zur weiteren Abklärung vorgestellt. Es erfolgten mehrere bildgebende Verfahren. Hierbei zeigten sich eine Verlagerung der Bauchorgane in den Thorax sowie ein Stau im Gallengang.

Der Untersuchungsbefunde von Kopf und Hals incl. Laryngostroboskopie waren unauffällig. Die Atmung war inspektorisch unauffällig, der Stimmbefund ebenfalls. Die Tonhaltedauer war verkürzt, die Ausatemdauer nicht. Sing- und Sprechstimmfeld entsprachen einem Normalbefund. Die Spirometrie ergab eine eingeschränkte Vitalkapazität der Lunge.

In der Anamnese gab der Patient an, vor 25 Jahren ein stumpfes Bauch- und Thoraxtrauma erlitten zu haben. Damals habe er kurzzeitig an Luftnot gelitten, nach einer Stunde habe er keinerlei Beschwerden mehr verspürt. Eine weiterführende Diagnostik sei nach dem Unfall nicht erfolgt. Er habe normal in seinem Beruf weitergearbeitet. In der Freizeit habe weiterhin ohne Probleme Trompete gespielt, jahrelang auch unterrichtet und sogar in einer Bigband gespielt.

Ergebnisse: Verlauf: Auf eine operative Versorgung der Zwerchfellruptur wurde wegen fehlender Beschwerden verzichtet. Unter konservativer Therapie und Einnahme von Ursodesoxycholsäure normalisierten sich die Cholestaseparameter.

Diskussion: Der Fall zeigt, dass die Funktion des Zwerchfells durch andere Muskelgruppen übernommen werden kann, da es interindividuell verschiedene muskuläre Bewegungsmuster gibt. Im konkreten Fall bedeutet das die Möglichkeit, sowohl mit eingezogener als auch mit gewölbter Bauchdecke zu atmen und zu phonieren.


Text

Einleitung/Hintergrund

Das Zwerchfell wird als wichtiger Atemmuskel und „spezifischer Inspirationsmuskel“ angesehen [1]. Für die Ausatmung und Phonation wird seine Bedeutung häufig überschätzt [2]. Im entspannten Zustand bei der Exspiration hat es zwei Kuppeln, die in den Thorax hineinragen. Im angespannten Zustand flachen die Kuppeln ab und das Lungenvolumen vergrößert sich. Der subglottische Druck wird gesenkt, es entsteht ein Unterdruck, wodurch Luft in die Lungen einströmt [1], [2]. In Ruhe fördert das Zwerchfell zwei Drittel des Atemvolumens. Durch das Tiefertreten des Zwerchfells werden die Bauchorgane komprimiert und die Bauchdecke vorgewölbt [2].

Die Bauchmuskeln dienen als Ausatmungsmuskeln. Wenn sie durch Kontraktion bei der Exspiration die Bauchorgane ein- und aufwärts drücken, unterstützen sie die Aufwärtsbewegung des Zwerchfells [2]. Die andere Gruppe, die Interkostalmuskeln, können die Bauchmuskeln und das Zwerchfell in ihrer Funktion unterstützen und ersetzen und umgekehrt [1]. Bei vielen Menschen und sogar professionellen Sängern ist das Zusammenspiel zwischen dem Zwerchfell und der Bauchmuskulatur unterschiedlich eingestellt [2].

Das Zwerchfell wird vom Nervus phrenicus, einem Ast des Plexus cervicalis, innerviert. Es kann nicht bewusst angesteuert werden, da ein sicheres Muskelgefühl und eine eindeutige Bewegungsempfindung fehlt. Die Bewegung der Bauchmuskeln und die Flanken können jedoch kontrolliert werden [2].

Fallbericht

Ein 54-jähriger klinisch asymptomatischer Patient (keine Hepatopathie, kein Alkohol-Abusus, kein Ikterus) wurde wegen erhöhten Leberwerten in der Chirurgie zur weiteren Abklärung vorgestellt. Eine endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikografie war aus anatomischen Gründen nicht möglich. Es erfolgten mehrere bildgebende Verfahren unter anderem eine Kernspintomographie (Abbildung 1 [Abb. 1]) und eine Computertomographie. Die Bauchorgane, wie das Colon transversum, der Magen, das Duodenum, das Pancreas, waren in den Thorax verlagert.

Sonographisch ergab sich der Verdacht auf einen Stau im Gallengang, der Ductus hepaticus communis (DHC) war bis auf maximal 10 mm aufgeweitet. Weiterhin fielen eine Raumforderung in Segment VIII sowie ein turbulenter Pfortaderfluss auf.

Die Untersuchungsbefunde von Kopf und Hals waren bei Zustand nach Adenotomie und Tonsillektomie in der Kindheit regelrecht. Insbesondere der Larynx/Stroboskopiebefund war unauffällig. Die Atmung war inspektorisch unauffällig – die Atemmittellage wurde eingehalten, es wurden keine auffälligen Atemgeräusche produziert. In Ruhe und beim Sprechen schien eine kombinierte Atmung vorzuliegen. Der Stimmklang war weitgehend unauffällig, etwas knarrend, der Stimmansatz lag hinten, die Stimmeinsätze waren normal, die Stimmabsätze knarrend, das Stimmvolumen voll, die Stimmstärke und Sprechtempo normal, die Artikulation normal bis eng, die Prosodie normal.

Der Singstimmton war schwellfähig, die Tonhöhe dabei gleich bleibend. Die Tonhaltedauer war mit 13 Sekunden auf /o/ und 7 Sekunden auf /a/ verkürzt. Die Ausatemdauer lag auf /s/ bei 30 Sekunden und auf /f/ bei 29 Sekunden. Das Sing- und Sprechstimmfeld entsprach einem Normalbefund. Spektrographisch ergab sich eine Klassifikation nach Yanagihara I.

Die Spirometrie ergab eine eingeschränkte Vitalkapazität der Lunge.

In der Anamnese gab der Patient an, vor 25 Jahren ein stumpfes Bauch- und Thoraxtrauma bei einem Sturz von einem Gerüst erlitten zu haben. Damals habe er kurzzeitig an Luftnot gelitten, nach einer Stunde habe er keinerlei Beschwerden mehr verspürt. Insbesondere habe er keine Veränderungen der Stimme und des Schluckens seit dem Unfall bemerkt. Eine weiterführende Diagnostik sei nach dem Unfall nicht erfolgt. Er habe in seinem Handwerksberuf weitergearbeitet. In der Freizeit habe der Patient auch nach dem Unfall ohne Probleme Trompete gespielt, jahrelang auch Unterricht gegeben und sogar in einer Bigband gespielt.

Verlauf

Zur weiteren Abklärung der erhöhten Leberwerte wurde eine Leberbiopsie entnommen, welche eine geringe chronische Hepatitis (Grad 1), eine septenbildende Fibrose (Stadium 2–3) und eine hepatozelluläre Cholestase zeigte. Unter konservativer Therapie und Einnahme von Ursodesoxycholsäure (Ursofalk) normalisierten sich innerhalb eines Jahres die Cholestaseparameter. Sonographisch war die Aufweitung des Gallenganges rückläufig, der DHC wurde extrahepatisch noch maximal 6 mm und intrahepatisch maximal 3 mm gemessen. Auf eine operative Versorgung der Zwerchfellruptur mit Reposition der intrathorakalen Organe und einer Hiatusplastik mit Netzverstärkung wurde wegen fehlender Beschwerden verzichtet.

Der Patient ging seiner beruflichen Tätigkeit als Industriemeister nach und bemerkte keine Einbußen bei körperlicher Belastung.

Diskussion/Schlussfolgerung

Der Fall des beschriebenen Patienten zeigt, dass die Bedeutung des Zwerchfells häufig überschätzt wird und seine Funktion durch andere Muskelgruppen übernommen werden kann, da es interindividuell verschiedene muskuläre Bewegungsmuster gibt.

Im konkreten Fall bedeutet das die Möglichkeit, sowohl mit eingezogener als auch mit gewölbter Bauchdecke zu atmen und zu phonieren.


Literatur

1.
Sundberg J. Die Wissenschaft von der Singstimme. Deutsche Übersetzung von Friedemann Pabst unter Mitarbeit von Dirk Mürbe. In: Vogel M, Hrsg. Orpheus Schriftenreihe. Band 86.
2.
Nawka T, Wirth G. Stimmstörungen. Für Ärzte, Logopäden, Sprachheilpädagogen und Sprechwissenschaftler. 5. völlig überarbeitete Auflage. Deutscher Ärzteverlag.