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26. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

11.09. - 13.09.2009, Leipzig

Mehrdimensionale Therapie kindlicher Stimmstörungen

Vortrag

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  • corresponding author Ulla Beushausen - Bachelor- und Masterstudiengang für Ergotherapie, Logopädie und Physiotherapie, Bereich Logopädie, HAWK Hochschule für Angewandte Wissenschaft und Kunst, Fachhochschule Hildesheim/Holzminden/Göttingen, Hildesheim, Deutschland Externer Link

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 26. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie (DGPP). Leipzig, 11.-13.09.2009. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2009. Doc09dgppR03

DOI: 10.3205/09dgpp73, URN: urn:nbn:de:0183-09dgpp731

Veröffentlicht: 7. September 2009

© 2009 Beushausen.
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Gliederung

Text

Heiserkeit, Aphonie, gepresste Stimmgebung und Sprechanstrengung sind typische Symptome, die Kinder mit Stimmstörungen zum Hals-, Nasen-, Ohrenarzt, zum Phoniater oder zum Kinderarzt und danach zur Logopädin oder Sprachtherapeutin führen. Meist treten die kindlichen Stimmstörungen in Form von hyperfunktionellen Stimmstörungen (Dysphonien) oder Stimmlippenknötchen auf. Im Vorschul- und Grundschulalter sind etwa 20 % der Kinder von Stimmstörungen betroffen [7] – mit zunehmender Tendenz – besonders in städtischen Gebieten.

Ein von einer Stimmstörung betroffenes Kind ist in seiner verbalen Kommunikationsfähigkeit beeinträchtigt. Nicht selten kommt es zu sozialen Kontaktstörungen, da gestörte Stimmen beim Hörer zu Widerstands- und Abwehrreaktionen (z. B. Antipathie, Nachlassen der Konzentration) führen oder Sprechängste bei den betroffenen Kindern hervorrufen. Auch für die spätere Berufswahl und Berufsausübung spielt eine funktionstüchtige Stimme eine erhebliche Rolle [2].

Ursachen kindlicher Stimmstörungen

Hauptfaktor, der zum Beschwerdebild der hyperfunktionellen Dysphonie mit möglichen sekundären organischen Veränderungen wie z. B. Phonationsverdickungen führt, ist eine Überbeanspruchung der kindlichen Stimme. Habituelle Faktoren, wie übermäßiger und fehlerhafter Stimmgebrauch, werden in letzter Zeit zunehmend als Symptome von zu Grunde liegenden psychogenen Faktoren diskutiert. Daher gilt es zu untersuchen, was das Kind veranlasst, seine Stimme in dem schadenbringenden Übermaß einzusetzen (vgl. [4], [17]). Berücksichtigt werden müssen die noch unvollständige Ausreifung muskulärer und nervaler Strukturen des kindlichen Larynx [9] und eventuell bestehende genetische oder endokrinologische Faktoren [7]. Prädispositionierende konstitutionelle Faktoren (z.B. in Form von rezidivierenden Infekten) scheinen dagegen eher eine untergeordnete Rolle zu spielen [15]. In einem bio-psycho-sozialen Ursachenmodell (Abbildung 1 [Abb. 1]) können die Faktoren u. a. umweltbedingter, entwicklungsbedingter oder system-psychologischer Natur sein. Es muss angenommen werden, dass alle Belastungsfaktoren sich dabei wechselseitig beeinflussen und erst in Kombination zu Funktionsdefiziten führen.

Ursachenbereich: kindliche Entwicklung

Dissoziation einzelner Entwicklungsbereiche. Ursächliche Faktoren, die im Kind selbst begründet liegen, basieren hauptsächlich auf einem Ungleichgewicht einzelner Entwicklungsbereiche. Diese Dissoziationen können motorischer, kommunikativer oder emotionaler Art sein. Im Bereich Motorik sind bei Kindern mit hyperfunktionellen Dysphonien und Phonationsverdickungen häufig grob-, fein- und mundmotorische Auffälligkeiten festzustellen [5], [13]. Neben hypotonen, verlangsamten Bewegungsmustern finden sich grobmotorisch überschießende Abläufe bei hohem Bewegungsdrang bis hin zur Hyperaktivität. Diese Kinder wirken entweder spannungslos und unkoordiniert, oder sie setzen habituell zuviel Kraft bei der Ausführung einer Bewegungsabfolge ein, da ihnen die Dosierung schwer fällt. Ergänzend dazu findet sich oft ein Ungleichgewicht des Muskeltonus in einzelnen Körperpartien: So können Fein- und Mundmotorik wenig trainiert bis unterspannt erscheinen und mit assoziierten Dyslalien und myofunktionellen Störungen auftreten, die Stimmfunktion dagegen ist gepresst und hyperfunktionell.

Auch im Bereich der kommunikativen Fähigkeiten sind stimmgestörte Kinder auffällig. Verbale, nonverbale und vokale Ausdrucksfähigkeit ergänzen einander in der täglichen Kommunikation und sind in der Regel ausbalanciert. Stimmgestörte Kinder zeigen dagegen eine Diskrepanz der drei Ebenen des Ausdrucksverhaltens [1]. Sie drücken sich schwerpunktmäßig mit Hilfe vokaler Parameter aus, während andere Kanäle, wie nonverbale Mitteilungen und verbal-argumentative Fähigkeiten, unterrepräsentiert bleiben. Zudem findet sich dann auch häufig gerade im Bereich abstrakter Begriffe der Gefühlswelt ein Wortschatzdefizit. Treten gleichzeitig noch grammatikalische oder artikulatorische Probleme und verbal-argumentative Defizite auf, verschiebt sich das Ungleichgewicht weiter hin zur Seite der vokalen Komponente der Kommunikation. Je nach Art und Einsatz der vokalen Parameter variieren stimmgestörte Kinder sehr stark. Zum einen findet sich eine laute, schnelle Sprechweise, oder die Kinder sprechen gepresst, leise und ausdrucksarm.

Auch im Bereich der emotionalen Entwicklung und des Gefühlsausdrucks können sich stimmauffällige Kinder anders darstellen als stimmgesunde Kinder [2], [8]. So kann eine Diskrepanz zwischen Persönlichkeit und Auftreten beobachtet werden. Dies bedeutet, dass sich z. B. ein introvertiertes, eher ängstliches Kind nach außen stark und selbstbewusst darstellt und seiner Rolle durch den entsprechenden Klang seiner Stimme Nachdruck verleiht. Im Rahmen der logopädischen Arbeit berichten Eltern dann über eine verminderte Frustrationstoleranz und eine ausgeprägte Sensibilität dieser Kinder. Schulze und Schroeder [14], [15] konnten in einer Untersuchung an 208 Kindern im Alter von drei bis acht mit Hilfe des neurosenpsychologischen Siebtests nach Höck, Hess und Schwarz (1981) signifikant mehr psychische Auffälligkeiten und Verhaltensstörungen bei stimmgestörten Kindern feststellen als bei stimmgesunden.

Die akustisch-auditive Wahrnehmung stimmgestörter Kinder stellt ein weiteres Ursachenbündel dar. Eine vorübergehende oder chronische Schwerhörigkeit kann durch den verfälschten Klangeindruck der eigenen Stimme einen fehlerhaften Stimmgebrauch mit sich bringen. Nach Schulze [16] besteht bereits bei einer vorübergehenden Schallleitungsstörung die Gefahr eines übermäßig lauten Stimmeinsatzes, der sich rasch habituell verfestigen kann. Neben peripheren Hörstörungen können auch Abweichungen in der zentralen Verarbeitung von akustischen Signalen ursächlich an der Entstehung der hyperfunktionellen Dysphonien beteiligt sein. So konnten in der Praxis Einschränkungen der auditiven Diskriminationsfähigkeit, der auditiven Aufmerksamkeit und Wahrnehmungsfähigkeit beobachtet werden. Einschränkungen im Bereich der Musikalität und Rhythmik bei stimmfunktionell gestörten Kindern wurden durch Untersuchungen von Schulze und Hermann [13] bestätigt.

Ursachenbereich: familiäres Umfeld

Das Familiensystem hat großen Einfluss bei der Entstehung und Aufrechterhaltung einer kindlichen Stimmstörung. Das stimmgestörte Kind ist Teil des „Systems Familie“ und übernimmt in diesem verschiedene Rollen. Diese sind unter anderem geprägt durch die Anforderungen, die an das Kind gestellt werden, und durch seinen Platz in der Geschwisterreihe. Idealerweise ist das Familiensystem so strukturiert, dass die persönlichen Bedürfnisse und Fähigkeiten des Kindes ausreichend respektiert werden. So kann das Kind seine stimmliche Entwicklung realisieren. Ist ein Kind nun z. B. seinen älteren Geschwistern kommunikativ weit unterlegen, und die am System Beteiligten unterstützen das Kind nicht entsprechend seiner Bedürfnisse sich mitzuteilen, ist ein vermehrter stimmlicher Einsatz zur Durchsetzung der eigenen Bedürfnisse denkbar. Entscheidend für den Umgang mit den beschriebenen Situationen sind natürlich auch die persönlichkeitsspezifischen Eigenschaften der Familienmitglieder. Sehr impulsive, temperamentvolle Persönlichkeiten werden mehr zum prägnanten Einsatz der Stimme neigen, wenn es darum geht, im Familiensystem zu bestehen, als introvertierte, weniger impulsive Persönlichkeiten [8], [18]. Chronische Konflikte, z. B. zwischen Geschwistern, und ein ungünstiges Rollenverhalten innerhalb der Familie können weitere Ursachen für einen unökonomischen stimmlichen Einsatz darstellen.

Das Kommunikationsverhalten innerhalb der Familie hat großen Einfluss auf die Stimmentwicklung eines Kindes. Kinder lernen zunächst per Nachahmung durch die Eltern, insbesondere der Mutter, den Umgang mit Sprache, aber auch mit der eigenen Stimme. Das stimmliche Vorbild der Eltern ist somit entscheidend [11]. So sind bei juvenilen Dysphonien häufig die Mütter selbst oder sogar mehrere Familienmitglieder ebenfalls stimmauffällig. Wendler und Seidner [20] konnten nachweisen, dass Kinder bereits am Ende des ersten Lebensjahrs gestörte Stimmen unbewusst nachahmen. Ebenso prägend für das Kind ist das Kommunikationsverhalten innerhalb der Familie. Sehr früh – bereits in der vorsprachlichen Verständigung im Säuglingsalter – lernt ein Kind den Umgang mit Kommunikationsstrukturen, wie sich zuzuwenden, abwechselndes sich äußern (turn-taking) und Dauer bzw. Frequenz des Blickkontakts, sowie den Einsatz des dynamischen Akzentes [12].

Ein weiterer wichtiger Bereich ist der von einer Familie bevorzugte Erziehungsstil. Schulze [16] stellte fest, dass eine ‚nichtrepressive‘ Erziehungspraxis (gekennzeichnet durch Akzeptieren und wenig Verbote) ein wichtiger Verursachungsfaktor für ein unzweckmäßiges stimmliches Verhalten ist, da sie nicht zur Vermeidung eines unhygienischen Stimmverhaltens beiträgt. Nach Schulze und Schroeder [14] liegt dieser Sachverhalt möglicherweise darin begründet, dass freiheitlicher erzogene Kinder auch stimmlich wenig Begrenzung erfahren. Dies kann konsekutiv u.a. den Stimmabusus zur Folge haben (vgl. auch [5]).

Ursachenbereich: soziales Umfeld

Die phonatorischen Vorbilder des weiteren sozialen Umfeldes, wie Schule, Kindergarten und Kindergruppe, Sportverein und Freundeskreis, aber auch Identifikationsfiguren in Fernsehen, Rundfunk oder auf Tonträgern prägen das stimmliche Verhalten eines Kindes. Stimmstörungen der betreuenden Erzieherinnen oder Lehrerinnen, sowie extrem hohe oder tiefe Stimmgebung, beispielsweise in Kinderserien, stellen Negativ-Beispiele dar [21], [22]. Eine unökonomische Singtechnik in Chören und eine extrem laute Stimmgebung beim Spielen, z. B. in Kindereinrichtungen, stellen wichtige Faktoren bei der Verursachung einer kindlichen Dysphonie dar. Die exzessive Nachahmung von Geräuschen, überlautes Sprechen und Rufen ohne stimmschonende Technik und methodische Mängel beim Singen (z. B. in zu tiefen Lagen) kommen hinzu. Gewohnheitsmäßiges häufiges Räuspern kann als Folge einer Stimmerkrankung zu deren Aufrechterhaltung beitragen.

Die Leistungsanforderungen der Schule oder des Kindergartens bestehen nicht nur in der Erfüllung bestimmter Lernaufgaben, sondern setzen auch körperliche Disziplin voraus. Wenn noch dazu die häuslichen Verhältnisse beengt sind, fehlt für viele Kinder der Freiraum eines motorischen Sich-Abreagierens. Schulprobleme, Versagens- und Sprechängste spiegeln sich in Stimmproblemen wieder. Die oft anzutreffenden hohen Gruppengrößen in pädagogischen Einrichtungen fordern vom einzelnen Kind einen erhöhten Stimmeinsatz, wenn es sich denn durchsetzen will [10], [14]. Der ansteigende Lärmpegel im äußeren Bezugssystem eines Kindes ist ebenfalls ein prädisponierender Faktor, der, zusammen mit einem reduzierten Raumangebot zum nonverbalen Sich-Austoben und Abreagieren, dazu führt, dass viele Kinder innere Spannungen stimmlich abreagieren [10].

Diagnostik kindlicher Stimmstörungen

Der Therapie der kindlichen hyperfunktionellen Dysphonie geht die Stimmdiagnostik voraus. Fragen zur Entstehung, zur Vorgeschichte und zur Symptomatik der Stimmstörung bilden wichtige Säulen des Anamnesegesprächs. Ähnlich der Stimmdiagnostik bei Erwachsenen wird bei der logopädischen Befundung die Untersucherin das klangliche Erscheinungsbild und die stimmliche Funktionsfähigkeit in den Bereichen Dynamik, Volumen, mittlere Sprechstimmlage, Stimmumfang, Singstimme, Sprechtempo und Atemfunktion festhalten. Zur endgültigen Diagnosestellung führt die Zusammenschau des phoniatrischen Befundes und des logopädischen Befundes sowie der anamnestisch erhobenen Informationen. Im weiteren Verlauf des therapeutischen Vorgehens ist eine gründliche Abklärung des Ursachenmodells unabdingbar. In Familiengesprächen und durch gezielte Beobachtungen und Testungen werden die Entwicklung und das Verhalten in den Bereichen Motorik, Sprachentwicklung und auditive Entwicklung des Kindes überprüft. Familiäre Faktoren, die auf die Stimmstörung des Kindes einen Einfluss haben können, müssen eruiert werden, ebenso wie die psycho-sozialen Faktoren der Umgebung des stimmgestörten Kindes. Besonderes Augenmerk gilt dabei den sozial-kommunikativen Fähigkeiten eines Kindes und seiner Umgebung (ausführlicher in [3]). Ergeben sich Hinweise auf Defizite in einzelnen Bereichen, können weiterführende Testverfahren zur genauen Überprüfung eingesetzt werden. Die Ergebnisse aus Anamnese und Diagnostik werden in Form eines hypothetischen Ursachenmodells zusammengefasst. Dieses Modell dient als Grundlage für später stattfindende Familiengespräche.

Therapie kindlicher Stimmstörungen

Im Rahmen der therapeutischen Arbeit zeigte sich, dass die Arbeit am Symptom allein bei vielen Kindern wenig effektiv ist und nicht dauerhaft zum Erfolg führt. Im Lauf der Jahre hat sich deshalb ein Wandel von eindimensionalen hin zu mehrdimensionalen Therapiekonzepten vollzogen. Die Dimensionen, auf denen gearbeitet wird, sind: das stimmliche Verhalten des Kindes, das Verhalten der Eltern und der unmittelbaren Umgebung des Kindes und das sozial-kommunikative Verhalten des Kindes [3], [5]. Im Sinne eines mehrdimensionalen Vorgehens sollte versucht werden, ursächliche und aufrechterhaltende Faktoren offen zu legen und zu verändern. So können auch bereits Kinder im Vorschulalter therapiert werden. Um zu vermeiden, dass sich pathologische Stimmgebungsmuster immer mehr verfestigen, ist eine möglichst frühe logopädische Intervention bei stimmgestörten Kindern und ihren Familien indiziert.

Wichtig für die Wirksamkeit der Therapie ist dabei, dass die Eltern bereit und in der Lage sind, in intensiver Form mitzuarbeiten. Über Jahre bestehende habituell überlastende Verhaltensweisen vieler stimmgestörter Kinder erfordern zusätzlich auch ein funktionelles Vorgehen in Form von stimmtherapeutischen Interventionen. Kommen kommunikative Defizite hinzu, müssen auch auf dieser Ebene Fertigkeiten trainiert werden. So ergeben sich in einem mehrdimensionalen Therapiekonzept drei Therapiebereiche: Familiengespräche, stimmtherapeutische Übungen und Kommunikationstraining (s. Abbildung 2 [Abb. 2]). Jeder Bereich untergliedert sich in mehrere, nicht hierarchisch angeordnete Bausteine, aus denen je nach Schwerpunkt in der Therapie Übungen und Themen individuell kombiniert werden können. Die Bausteine dienen der Strukturierung und dem besseren Verständnis der übergeordneten Bereiche. Die Wirkung stimmtherapeutischer Übungen wird sowohl bewusst über die Einsicht des Kindes als auch über Imitation des stimmlichen Vorbildes der Therapeutin erzielt. Methoden der systemischen Therapie und Gesprächsführungstechniken bilden den Rahmen der Familiengespräche. Das Kommunikationstraining basiert auf psycholinguistischen Erkenntnissen.


Literatur

1.
Andrews ML, Summers AC. Voice therapy for children and adolescents. San Diego: Singular Publishing Group; 2002.
2.
Andrews ML. The Influence of social factors in voice disorders in children. In: Stemple JC, ed. Voice Therapy. Clinical studies. San Diego: Singular Publishing Group; 2000.
3.
Beushausen U, Haug C. Kindliche Stimmstörungen. Mehrdimensionale Diagnostik und Therapie. Heidelberg: Springer; 2003.
4.
Beushausen U. Kindliche Dysphonien im Vorschulalter - Ein psycholinguistisches Therapieverfahren. Sprache Stimme Gehör 1998;3:147-52.
5.
Beushausen U. Multimodale Therapie bei kindlichen Dysphonien. In: Schöler H, Welling A, Hrsg. Handbuch der Sonderpädagogik. Bd.1: Sonderpädagogik der Sprache. Hogrefe: Göttingen; 2007
6.
Beushausen U. Ratgeber bei kindlichen Stimmstörungen. Idstein: Schulz-Kirchner; 2001.
7.
Böhme G. Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen. Band 1. Stuttgart: Urban und Fischer; 2003.
8.
Green G. Psycho-behavioral characteristics of children with vocal nudels: WPBIC Ratings. Journal of Speech and Hearing Disorders 1989;54:306-12.
9.
Kittel G. Phoniatrie und Pädaudiologie. Köln: Deutscher Ärzteverlag; 1989.
10.
Milutonovic Z. Social environment and incidence of voice disturbances in children. Folia Phoniatrica 1994;46:135-8.
11.
Pascher W, Johannsen HS. Audiologie und Phoniatrie. Angewandte Phoniatrie II. Funktionelle Stimmstörungen. HNO 1975;23:320-7.
12.
Rustin L. Social skills and the speech impaired. London: Whurr; 2000.
13.
Schulze J, Hermann D. Neuropsychiatrische Aspekte bei der Entstehung von Dysphonien im Kindesalter. Die Sprachheilarbeit 1992;37:31-5.
14.
Schulze J, Schroeder W. Psychologische Aspekte bei der Entstehung von Dysphonien im Kindesalter. Die Sprachheilarbeit 1991;36:155-62.
15.
Schulze J, Schroeder W. Zu einigen sozialen und erzieherischen Verursachungsfaktoren von Dysphonien im Kindesalter. Die Sprachheilarbeit 1991;36:70-7.
16.
Schulze J. Dysphonien im Kindesalter. In: Grohnfeldt M, Hrsg. Handbuch der Sprachtherapie. Band 7. Stuttgart: Kohlhammer; 1994. S. 273-93.
17.
Schulze J. Stimmstörungen im Kindes- und Jugendalter. Idstein: Schulz-Kirchner; 2002.
18.
Sederholm E, McAllister A, Dalkvist J, Sundberg J. Aetiologic factors associateted with hoarseness in ten-year-old children. Folia Phoniatrica 1995;5:262-78.
19.
Wendler J, Seidner W, Kittel G, Eysholdt U. Lehrbuch der Phoniatrie und Pädaudiologie. Stuttgart: Thieme; 1996.
20.
Wendler J, Seidner W. Lehrbuch der Phoniatrie. Stuttgart: Thieme; 1987.
21.
Wuttke M. Untersuchungen zum Einfluss der Sprechstimmfunktion der Kindergärtnerin auf Stimmgebrauch und Aufmerksamkeit der Kinder. Unveröff. Dissertation A. Halle/Wittenberg: Martin-Luther-Universität; 1988.
22.
Zimmermann S, Hanson J. Therapeutische und prophylaktische Einflußnahmen bei kindlichen Dysphonien. In: Gross M, Hrsg. Aktuelle phoniatrisch-pädaudiologische Aspekte. Band 3. Berlin: P. Gross-Verlag; 1996. S. 110-2.