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Dreiländertagung D-A-CH
24. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

28. - 30.09.2007, Innsbruck, Österreich

Konservative Therapieverfahren zur Behandlung von Larynxparesen und ihre Ergebnisse

Vortrag

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Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. Sektion Phoniatrie der Österreichischen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirugie. Schweizerische Gesellschaft für Phoniatrie. Dreiländertagung D-A-CH, 24. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e.V.. Innsbruck, Österreich, 28.-30.09.2007. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2007. Doc07dgppV10

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgpp2007/07dgpp12.shtml

Veröffentlicht: 28. August 2007

© 2007 Witt et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielf&aauml;ltigt, verbreitet und &oauml;ffentlich zug&aauml;nglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Gliederung

Zusammenfassung

In der Behandlung von Larynxparesen finden häufig ausschließlich stimmübende Verfahren Anwendung. Alternativ steht auch die Behandlung mit neuromuskulären elektrophonatorischen Stimulationen zur Verfügung. Zur Entscheidung, welches Therapieverfahren im Einzelfall zur Anwendung empfohlen werden sollte, sind genauere Kenntnisse über Vor- und Nachteile beider Methoden erforderlich.

Es wurden deshalb bei 35 Patienten mit ein- oder beidseitiger Parese des N. laryngeus inferior und/oder des N. laryngeus superior prospektiv, therapiebegleitend in 4-wöchigen Abständen laryngoskopische und Stimmuntersuchungen durchgeführt. Die Behandlung erfolgte bei 14 Patienten mit stimmübenden Verfahren und bei 21 Patienten mit neuromuskulären elektrophonatorischen Stimulationen.

Die Untersuchungsergebnisse erlauben Aussagen über die durchschnittliche Therapiedauer, das Regenerationsverhalten der Paresen, die objektiv erreichte Stimmqualität und die subjektive Einschätzung der Patienten bezüglich ihrer Stimme (VHI) in Abhängigkeit von den angewandten Verfahren.

Als wesentlicher Unterschied ist eine höhere Regenerationsrate der Paresen bei Anwendung neuromuskulärer elektrophonatorischer Stimulationen nachweisbar, so dass dieser Aspekt insbesondere bei Patienten mit Behinderung der Atemfunktion hinsichtlich der Auswahl des Therapieverfahrens Berücksichtigung finden sollte.


Text

Einleitung

In der Behandlung von Larynxparesen finden häufig ausschließlich stimmübende Verfahren Anwendung. Alternativ steht aber auch die Behandlung mit neuromuskulären elektrophonatorischen Stimulationen (NMEPS) zur Verfügung. Alleinige Stimmübungen streben durch Kraftübungen eine Verbesserung des Glottisschlusses und durch spannungsregulierende Maßnahmen der stimmgebenden Muskulatur eine Optimierung des Schwingungsverhaltens der Stimmlippen an. Die Behandlung mit NMEPS fördert dagegen durch die zusätzliche Reizstromanwendung das Regenerationsverhalten der Nerven und reduziert die Inaktivitätsatrophie der gelähmten Muskulatur. Dennoch orientiert sich die Entscheidung, welches Therapieverfahren zum Einsatz kommt, meistens nicht an laryngostroboskopischen und Stimmbefunden, sondern wird überwiegend nach örtlicher Verfügbarkeit und Tradition getroffen. Die vorliegende Arbeit hatte deshalb zum Ziel, die Behandlungsverläufe und -ergebnisse bei Patienten mit Larynxparesen in Abhängigkeit von der angewandten Therapiemethode darzustellen, um daraus Richtlinien für einen gezielten Einsatz der Verfahren ableiten zu können.

Patienten und Methode

Es wurden 35 Patienten mit ein- oder beidseitiger Parese des N. laryngeus inferior und/oder des N. laryngeus superior untersucht. Die Genese der Paresen beruhte auf Operationen im Bereich des Halses oder des Mediastinums. Die Therapie von 21 Patienten aus dem Stadtgebiet Rostock erfolgte mit NMEPS, während 14 Patienten aus dem weiteren Umfeld der Stadt ausschließlich mit Stimmübungen behandelt wurden. Die Erstuntersuchung fand bei den Patienten, die mit NMEPS behandelt wurden, durchschnittlich 13 Wochen und bei den Stimmübungspatienten 7 Wochen nach Pareseeintritt statt. Es wurden am Therapiebeginn und nachfolgend in 4-wöchigen Abständen bis zu maximal 6 Monaten laryngostroboskopische Untersuchungen, Bestimmungen der Sprechstimmlage, Messungen der Stimmstärke und des Stimmfelds, computergestützte Stimmsignalanalysen (CSL 4300B, Fa. Kay Elemetrics, MDVP) und Ermittlungen des Voice Handicap Index (VHI) durchgeführt.

Die Stimmübungsbehandlungen erfolgten regelmäßig einmal wöchentlich und beinhalteten Kraftübungen sowie Maßnahmen zur Entspannung und Tonusregulation der stimmgebenden Muskulatur. Die Patienten erhielten Aufgaben zur täglichen Übung im häuslichen Bereich. Die Behandlung mit NMEPS wurde in Therapiezyklen (á 10 Behandlungseinheiten in 2 Wochen) mit Behandlungspausen von 1-2 Wochen durchgeführt. Dabei wurden Phonations- und Atemübungen mit der Impulsgabe eines dem Schädigungsgrad des Nerven (a -Wert) angepassten Exponentialstroms gekoppelt, sodass eine selektive Stimulation der geschädigten Muskulatur möglich war.

Ergebnisse

Im Laufe der beobachteten 6 Monate kam es bei 47% der mit NMEPS behandelten Patienten zu einer Regeneration der Parese, während es bei den Patienten, die ausschließlich Stimmübungen erhielten, nur 29% waren (Abbildung 1 [Abb. 1]).

Die durchschnittliche Sprechstimmlage der Frauen stieg im Therapieverlauf bei beiden Verfahren an und betrug am Ende 205 Hz in der NMEPS-Gruppe und 212 Hz in der Stimmtherapie-Gruppe. Bei den Männern wurde durch die Behandlung eine Absenkung der durchschnittlichen Sprechstimmlage auf 127 Hz nach NMEPS-Therapie und auf 110 Hz nach Stimmübungsbehandlung erreicht. Die Stimmdynamik wurde durch NMEPS durchschnittlich um 7,7 dB und durch Stimmübungen durchschnittlich um 3,0 dB erhöht. Der durchschnittliche Stimmumfang wuchs bei den mit NMEPS therapierten Patienten um 4 ganze Töne auf 11 ganze Töne und bei den mit Stimmübungen behandelten Patienten um 1 ganzen Ton auf 10 ganze Töne.

In der computergestützten Stimmsignalanalyse waren am Therapiebeginn die Messwerte des Soft Phonation Index (SPI), der Grundfrequenzvariation (PPQ), der Noise-to-Harmonic-Ratio (NHR) und die Amplitudenvariation (APQ) in beiden Therapiegruppen von der Norm abweichend erhöht. Im Behandlungsverlauf normalisierten sich die Werte der PPQ, der NHR und der APQ unabhängig von der Therapieform. Der SPI blieb in der NMEPS-Gruppe bis an das Behandlungsende unverändert erhöht, während er in der Stimmtherapie-Gruppe auf Normwerte absank.

Der Voice Handicap Index (VHI) betrug in der Gruppe der NMEPS-Therapie am Behandlungsbeginn durchschnittlich 2,2 und am Therapieende 1,0. In der Gruppe mit Stimmübungen veränderte sich der VHI von anfangs 2,0 auf 1,1 bei Behandlungsabschluss (Abbildung 2 [Abb. 2]).

Diskussion

Die Untersuchungen ergaben eine deutlich höhere Regenerationsrate der Larynxparesen bei Behandlung mit NMEPS gegenüber der alleinigen Durchführung von Stimmübungen. Infolge der Regeneration kommt es neben stimmlichen Veränderungen durch die Restitution der respiratorische Öffnungsbewegung der Stimmlippen auch zu einer Verbesserung der Atemfunktion, was therapeutisch im Einzelfall von großer Bedeutung sein und die Wahl des Therapieverfahrens beeinflussen kann.

Bei zusammenfassender Betrachtung aller untersuchten Stimmparameter ergeben sich nur geringe Differenzen im Therapieerfolg der beiden beschriebenen Behandlungsverfahren. Die Mehrheit der Messwerte zeigt in beiden Therapiegruppen am Behandlungsende eine Normalisierung. Lediglich der SPI weist insofern eine signifikante Differenz zwischen beiden Gruppen auf, als die Werte in der Stimmübungsgruppe am Therapieende normalisiert sind, während die Werte in der NMEPS-Gruppe weiterhin erhöht sind. In Anbetracht der höheren Regenerationsrate und des besseren Glottisschlusses in der NMEPS-Gruppe wird die Ursache für den anhaltend hohen SPI in einer ungünstigeren Stimmregulation im Hinblick auf die Vokalformanten vermutet. Eine weitere Verbesserung der Stimmqualität der Patienten in der NMEPS-Gruppe wäre deshalb bei zusätzlicher Durchführung von resonanzfördernden Übungen zu erwarten.

Die Berechtigung beider Therapieverfahren dokumentiert auch der VHI, durch den die Patienten beider Gruppen in ihrer subjektiven Wertung durchschnittlich einen annähernd gleich guten Behandlungserfolg bescheinigen. Dennoch wird bei Betrachtung der Einzelergebnisse deutlich, dass sowohl durch eine differenzierte als auch durch eine kombinierte Anwendung von NMEPS und Stimmübungen eine weitere Verbesserung der Behandlungsergebnisse bei Larynxparesen möglich ist.