gms | German Medical Science

23. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

15. - 17.09.2006, Heidelberg

Stimmstörungen in der phoniatrischen Klinik

Vortrag

  • corresponding author presenting/speaker Dirk Deuster - Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, UKM, Münster, Deutschland
  • author Arne Knief - Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, UKM, Münster, Deutschland
  • author Michael Schmidt - Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, UKM, Münster, Deutschland
  • author Robin Hübner - Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, UKM, Münster, Deutschland
  • author Antoinette am Zehnhoff-Dinnesen - Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, UKM, Münster, Deutschland

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 23. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. Heidelberg, 15.-17.09.2006. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2006. Doc06dgppV48

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgpp2006/06dgpp71.shtml

Veröffentlicht: 5. September 2006

© 2006 Deuster et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielf&aauml;ltigt, verbreitet und &oauml;ffentlich zug&aauml;nglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Ziele dieser Untersuchung waren, Häufigkeiten und Verläufe verschiedener Stimmerkrankungen und das Outcome spezifischer Therapiemaßnahmen zu erheben.

450 Patientenakten wurden retrospektiv ausgewertet. Erhoben wurden Wiedervorstellungsrate, berufliche Stimmbelastung, Diagnosen nach verschiedenen Klassifikationen (vgl. [1], [2]), psychosomatische Zusatzfaktoren, Reflux und Therapiemaßnahmen.

Um einzelne Faktoren unabhängig voneinander beurteilen zu können, wurde ein dreistufiges Klassifikationssystem entwickelt. Es differenziert primäre (funktionell, organisch, neurologisch, psychosomatisch) von sekundären (organische Veränderungen, Fehlkompensationen) und stimmbeeinflussenden Zusatzfaktoren (psychosomatisch, Coping, Reflux, organische Faktoren).

Das mittlere Alter bei Erstvorstellung betrug 42,4 Jahre bei weiblichen und 50,1 bei männlichen Patienten. Weibliche Patienten überwogen in allen Diagnosegruppen, signifikant bei nicht-organischen Störungen.

Die Wiedervorstellungsrate korrelierte nicht mit den Diagnosegruppen, stieg aber signifikant mit höherer beruflicher Stimmbelastung, psychosomatischen Zusatzfaktoren und bei Bestehen eines Refluxes. Auch das positive Outcome logopädischer Therapiemaßnahmen korrelierte nicht signifikant mit den Diagnosegruppen, dem Geschlecht oder Alter der Patienten. Tendenziell überdurchschnittlich, aber aufgrund der Fallzahl nicht signifikant, war es bei Patienten mit Phonationsverdickungen und Lähmungen.


Text

Einleitung

Störungen des Stimmklangs und der Stimmbelastbarkeit sind ein im Alltag häufig anzutreffendes Phänomen. Mit dem Wechsel zur Dienstleistungsgesellschaft spielen diese Störungen zunehmend eine gesundheitsökonomische Rolle, da eine Einschränkung kommunikativer Fähigkeiten die Berufsausübung stärker als die körperlicher beeinträchtigen kann.

Ziel dieser Untersuchung war, Häufigkeiten und Verläufe verschiedener Stimmerkrankungen und die hiermit verbundene Beanspruchung des Gesundheitssystems zu ermitteln. Gleichzeitig wurden verschiedene Klassifikationssysteme verglichen und hierbei ein mehrstufiges Klassifikationssystem evaluiert, das neben den Primärdiagnosen auch Sekundärdiagnosen und Zusatzfaktoren abbildet.

Material und Methoden

500 Patientenakten von Patienten, die die Stimmsprechstunde unserer Klinik zwischen 1999 und 2003 als Erst- oder Kontrolluntersuchung in Anspruch nahmen, wurden retrospektiv ausgewertet. Die Auswahl erfolgte randomisiert und entsprach 53,1% des gesamten Patientenaufkommens dieses Zeitraumes.

Erhoben wurden neben den persönlichen Daten die Wiedervorstellungsrate, berufliche Stimmbelastung, Diagnosen nach verschiedenen Klassifikationssystemen, psycho-somatische Zusatzfaktoren, ein gastroösophagolaryngealer Reflux, Therapiemaßnahmen und subjektive Stimmverbesserung unter therapeutischen Maßnahmen.

Die Stimmstörungen wurden nach folgenden Klassifikationssystemen eingeteilt:

1.
funktionelle versus organische Stimmstörungen (vgl. z.B.[1]). Diese im europäischen Raum traditionell verwendete Einteilung unterscheidet vorwiegend nach morphologischen Gesichtspunkten.
2.
funktionelle versus organische versus laryngeale Bewegungsstörungen (vgl. [2]). Neben der Zusatzgruppe „Bewegungsstörungen“ unterscheidet sich diese Klassifikation in der Unterteilung funktioneller Dysphonien von der europäischen (muscle tension dysphonia von Taschenfaltentyp versus anterior-posteriorem Typ).
3.
Das eigene dreistufige Klassifikationssystem unterscheidet Primär-, Sekundärdiagnosen und Zusatzfaktoren (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Die Einteilung erfolgt aufgrund ätiologischer Gesichtspunke.

Die Einteilung der beruflichen Stimmanforderung erfolgte wie z.B. bei Böhme beschrieben von Level 1 (professionelle Berufsstimme, Sänger und Schauspieler) bis Level 4 (keine/ kaum Stimmanforderungen). Zusätzlich wurde ein Level 5 für Patienten eingeführt, die im Untersuchungszeitraum keiner beruflichen Beschäftigung nachgingen.

Ergebnisse

Unter den Patienten befanden sich 186 (37,2%) männliche und 314 (62,8%) weibliche. Die durchschnittliche Anzahl an Untersuchungen betrug 3,10 (SD 4,9) bei Männern und 2,84 (SD 3,32) bei Frauen (gesamt: 2,94, SD 3,94). Insgesamt variierte die Untersuchungshäufigkeit deutlich zwischen einer Untersuchung und 50 Untersuchungen. 45% der Patienten nahmen nur einen Untersuchungstermin in Anspruch und entzogen sich somit einer Verlaufsbeurteilung. Es zeigte sich eine hochsignifikante Korrelation zwischen psychosomatischen Zusatzfaktoren oder einem Reflux mit einer größeren Untersuchungshäufigkeit, während die Primärdiagnose keinen Einfluss hatte (Korrelationskoeffizient nach Pearson).

Die Patienten verteilten sich folgendermaßen auf die verschiedenen Primär-Diagnosegruppen: KS (Klassifikationssystem) 1: funktionell 43,6% (42,5/44,3% männliche/ weibliche Patienten), organisch 56,4% (57,5/55,7%) ; KS2: funktionell 43,6% (42,5/44,3%), organisch 37% (34,9/38,2%), Bewegungsstörung 19,4% (22,6/17,5%); KS3: funktionell 52,3% (45,2/56,5%), organisch 22,4% (29,0/18,5%), neurologisch 17,6% (18,8/16,9%) und psychosomatisch 7,6% (7,0/8,0%). Die Unterschiede in der Häufigkeit funktioneller Dysphonien beruhen auf der unterschiedlichen Einteilung von morphologischen Veränderungen der Stimmlippen, die als sekundäre Veränderungen auf Fehlfunktionen eingeordnet wurden (Phonationsverdickungen).

Psychosomatische Zusatzfaktoren zeigten sich bei 14,4% (11,3/16,2%), Probleme des Copings bei 1% (0,5/1,3%) der Patienten. Laryngoskopische Zeichen oder ein internistisch nachgewiesener Reflux bestanden bei 34% (40,3/30,3%) und andere organische Veränderungen bei 10% (13,4/8%) der Patienten. Die beruflichen Stimmanforderungen verteilten sich auf Level 1 zu 1,5%, Level 2 23,4%, Level 3 28,3%, Level 4 12,8% und Level 5 34%. Je höher der Level, desto seltener traten psychosomatische Zusatzfaktoren auf (Chi-Quadrat-Test). Bei 116 Patienten (23,2%) konnten andere therapeutische Maßnahmen neben einer logopädischen Therapie sicher ausgeschlossen werden. Ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem subjektiven Erfolg der Stimmtherapie und einer der Primärdiagnosen, den Zusatzfaktoren, dem Geschlecht oder dem Stimmanforderungslevel zeigte sich nicht (Chi-Quadrat-Test).

Die Indikation zu einer psychosomatischen Diagnostik wurde bei 12,8% gestellt, eine logopädische Stimmtherapie 88% der Patienten empfohlen. Nicht signifikant, aber tendenziell zeigte sich eine häufigere Indikationsstellung für eine psychosomatische Diagnostik bei steigender Erfahrung des Untersuchers in der Stimmdiagnostik.

Diskussion

Die vorliegende retrospektive Untersuchung erlaubt, die Verteilung verschiedener Dysphonien anhand eines großen Patientenkollektivs zu bestimmen. Die Art der Dysphonie, unabhängig von der Klassifizierungsmethode, ergab keinen Vorhersagewert für die Häufigkeit der Inanspruchnahme phoniatrischer Leistungen oder einen möglichen Therapieerfolg logopädischer Maßnahmen. Psychosomatische Zusatzfaktoren und ein Reflux erhöhten dagegen die Wiedervorstellungsrate. Insgesamt profitierten alle Stimmpatienten unhabhängig von der Diagnose subjektiv von einer Stimmtherapie, wobei konkrete Beschreibungen der Therapieinhalte nicht zu erheben waren. Ebenso fehlen bei 45% der Patienten Verlaufsdaten, da sie sich lediglich einmalig zur phoniatrischen Untersuchung vorstellten. Bei diesen Patienten wurde in 83% der Fälle die Indikation zu einer logopädischen Therapie gestellt und es bestanden, ausgehend vom Klassifikationssystem 3, überdurchschnittlich häufig primär psychosomatische Dysphonien (9,9%).

Bei 22% der Stimmpatienten zeigten sich psychosomatische Ursachen oder verlaufsstabilisierende Zusatzfaktoren der Dysphonie. Aufgrund der retrospektiven Erhebung nach Aktenlage und der tendenziell höheren Quote psychosomatischer Diagnosen bei steigender Untersuchererfahrung ist eine höhere Anzahl psychosomatischer Erkrankungen in der Gesamtheit stimmgestörter Patienten anzunehmen. Dem gegenüber steht die in der phoniatrischen Praxis eher geringe Bereitschaft, selbst bei Patienten mit psychosomatisch bedingten Aphonien fachpsychosomatische Interventionen zu indizieren (vgl. [3]).

Nicht zuletzt im Hinblick auf die Zunahme interdisziplinärer Forschungsprojekte ist im Dienste der Vergleichbarkeit eine einheitliche Einteilung von Dysphonien zu fordern. Während bei anderen phoniatrisch-pädaudiologischen Erkrankungen klare, allgemein anerkannte Einteilungen bestehen, findet sich in der Literatur im Bezug auf Dysphonien eine erstaunliche Vielfalt unterschiedlicher Klassifikationen. Ein zusätzlicher wie der von uns vorgestellte Vorschlag für eine Klassifikation dient zwar zunächst keiner Vereinheitlichung; er hat sich aber durch die stärkere Differenzierung, die Aufnahme von Zusatzfaktoren und insbesondere den ätiologischen Ansatz in eigenen Untersuchungen zur Psychosomatik bei Stimmpatienten bewährt. Abzuwarten bleibt, ob die Erhöhung der Patientenzahl dieser Untersuchung weitere Korrelationen zeigt, die prognostische Aussagen hinsichtlich des Erfolges verschiedener therapeutischer Maßnahmen ermöglichen.


Literatur

1.
Böhme G. Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen 1: Klinik. Urban&Fischer. 2003.
2.
Rosen CA, Murry T. Nomenclature of voice disorders and vocal pathology. Otolaryngol Clin North Am. 2000;33(5):1035-46.
3.
Seidner W. Diagnostik und Therapie psychogener Aphonien – Ergebnisse einer phoniatrischen Umfrage. Sprache Stimme Gehör. 2002;26:3-5.