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100 Jahre Phoniatrie in Deutschland
22. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie
24. Kongress der Union Europäischer Phoniater

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

16. bis 18.09.2005, Berlin

Psychosomatische Diagnostik bei Patienten mit Stimmstörungen

Psychosomatic diagnosis in patients suffering of dysphonias

Vortrag

  • corresponding author presenting/speaker Dirk Deuster - Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, Münster, Deutschland
  • author Gudrun Schneider - Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Münster, Deutschland
  • author Gereon Heuft - Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Münster, Deutschland
  • author Antoinette G. Dinnesen - Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, Münster, Deutschland

100 Jahre Phoniatrie in Deutschland. 22. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie, 24. Kongress der Union der Europäischen Phoniater. Berlin, 16.-18.09.2005. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2005. Doc05dgppV43

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgpp2005/05dgpp070.shtml

Veröffentlicht: 15. September 2005

© 2005 Deuster et al.
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Zusammenfassung

In dieser Querschnittsuntersuchung wurden 47 Patienten (16 Männer, 31 Frauen) zwischen 21 und 64 Jahren, die in den Jahren 1999 bis 2003 wegen Dysphonien in unserer phoniatrischen Sprechstunde untersucht und behandelt wurden, wegen Verdachts auf eine psychosomatische Erkrankung konsiliarisch in der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie vorgestellt. Die dortige Diagnostik umfasste eine ausführliche psychosomatische Befunderhebung und Schweregradeinschätzung mit dem psychogenen Beeinträchtigungsschwerescore (BSS [6]). Dargestellt werden die Zusammenhänge zwischen phoniatrischen und psychosomatischen Diagnosen.

Die häufigste phoniatrische Hauptdiagnose war die funktionelle Dysphonie (R49.0), gefolgt von der dissoziativen Bewegungsstörung/psychogenen Dysphonie (F44.4). Die häufigsten psychosomatischen Diagnosen waren „Psychische Faktoren und Verhaltenseinflüsse bei andernorts klassifizierten Erkrankungen" (F54) und dissoziative und somatoforme Störungen im Sinne einer psychogenen Dysphonie (F44/F45). Bei nur einem Patienten konnte keine psychosomatische Diagnose gestellt werden, eine psychosomatische Diagnose wurde bei 49%, zwei bei 29,8%, drei bei 14,9% und vier bei 4,3% der Patienten erhoben. Der BSS ergab einen Mittelwert von 5,4. Beim Vorliegen einer psychiatrischen/psychosomatischen Diagnose nach ICD10 und einem BSS <= 5 sind die Fallkriterien einer behandlungsbedürftigen psychogenen Erkrankung erfüllt.


Text

Fragestellung

Ziel der vorliegenden Untersuchung war die Erfassung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen, psychiatrischer und psychotherapeutischer Vorbehandlungen und Therapieindikationen in einer konsekutiven Stichprobe von Patienten, die aus der Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie konsiliarisch in der Poliklinik der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie vorgestellt wurden.

Methodik

Zwischen 1999 und 2003 wurden 47 Patienten mit Stimmstörungen der Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie konsiliarisch in der Poliklinik der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie vorgestellt. Die Einteilung der Dysphonien erfolgte nach ätiologischen Gesichtspunkten in primär organische/neurologische, funktionelle und psychogene Dysphonien. Sekundäre Faktoren wie funktionelle Fehlkompensationen bei organischen Störungen oder organische Veränderungen durch anhaltende Fehlfunktionen sowie Zusatzfaktoren, die die Stimmstörung beeinflussen, wurden mitklassifiziert. Gründe für die psychosomatische Vorstellung waren: ein als Auslöser der Stimmstörung erkennbares bzw. im engen zeitlichen Zusammenhang stehendes Lebensereignis, deutliche private oder berufliche psychische Belastungen auch ohne unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang zum Beginn der Stimmstörung, psychophysische Erschöpfung, Probleme bei der Krankheitsbewältigung, plötzlich auftretende Stimmstörung ohne organisches Korrelat, stimmbelastungs-unabhängige übermäßige Schwankung der Stimmqualität, z.B. Situations- oder Gesprächspartner-abhängig, offensichtlicher sekundärer Krankheitsgewinn und psychosomatische Begleiterkrankungen. Es handelte sich um 16 Männer (34%) und 31 Frauen (66%), die zwischen 21 und 64 Jahre alt waren (Mittelwert 47,0 Jahre; SD: 10,0). Davon waren 10 (21,3 %) ledig, 30 (63,8%) verheiratet, 3 (6,4%) getrennt lebend, 1 (2,1%) geschieden, 3 (6,4%) verwitwet.

Untersuchung

In der Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie wurde die Stimmstörung mittels Anamnese, auditiver, funktioneller und apparativer Stimmdiagnostik untersucht. In der psychosomatischen Poliklinik wurde in ein bis drei klinischen Interviews von 50 Minuten Dauer die psychosomatische Anamnese erhoben. Nach Abschluss der psychosomatischen Diagnostik wurden als Expertenrating die psychosomatischen und psychiatrischen ICD-10-Diagnosen gestellt, der Beeinträchtigungsschwere-Score (BSS) (Ausmaß psychogener Beeinträchtigung) [6] eingeschätzt sowie eine Behandlungsindikation gestellt und mit dem Patienten besprochen. Der BSS erfasst die Beeinträchtigung durch psychogene, nicht organisch bedingte Symptomatik auf drei Dimensionen: körperlich, psychisch und sozialkommunikativ mit einem Rang von 0-12. Von einem „Fall psychogener Erkrankung" spricht man ab einem BSS von >5 und dem gleichzeitigen Vorliegen einer ICD-10-Diagnose aus dem Kapitel F.

Ergebnisse

Seitens der Phoniatrie wurden bei jedem Patienten zwischen eine und maximal fünf Diagnosen gestellt. Diagnosen, die eine Psychogenese implizieren -die psychogene Dysphonie oder dissoziative Stimmstörung- wurden seitens der Phoniatrie bei 12 (25,5%) der überwiesenen Patienten gestellt, primär funktionelle Stimmstörungen bei 26 (55,3%) und primär organische bei 9 (19,1%). Psychosomatische Einflüsse auf organische oder funktionelle Stimmstörungen wurden bei insgesamt 32 Patienten (68%) derer ohne primär psychogene Diagnose diagnostiziert. Der Vergleich der drei phoniatrisch-ätiologischen Gruppen (primär funktionell, organisch oder psychogen) bezüglich der erhobenen Variablen ergab signifikante Unterschiede bezogen auf Alter, Geschlecht und die Dauer der Arbeitsunfähigkeit, nicht jedoch bezogen auf die übrigen soziodemografischen Daten (Familienstand, Partnersituation, Berufsabschluss) und die BSS-Ratings. Bei den Männern überwogen die funktionellen Stimmstörungen (6,3% primär organisch, 81,3% funktionell, 12,5% psychogen), bei den Frauen fanden sich 25,8% organische, 41,9% funktionelle und 32,3% psychogene Stimmstörungen. Die Patienten mit primär organischen Stimmstörungen waren im Mittel 46,3 Jahre alt (SD 11,0), die Patienten mit funktionellen Stimmstörungen im Mittel mit 50,2 Jahren (SD 7,0) die älteste und die mit den psychogenen Stimmstörungen mit im Mittel 40,8 Jahren die jüngste Gruppe (SD 12,2). Die Arbeitsunfähigkeit betrug bei primär organischer Genese im Mittel 11,1 Wochen (SD 13,7), bei funktioneller Genese 3,5 Wochen (SD 8,0) und bei primär psychogener Genese 17,1 Wochen (SD 24,1). Von psychosomatischer Seite wurden keine bis maximal vier psychosomatische Diagnosen gestellt: keine Diagnose wurde bei einem Patienten gestellt, (2,1%), eine Diagnose bei 49%, zwei bei 29,8%, drei bei 14,9%, vier bei 4,3% der Patienten (MW 1,7; SD 0,9). Die am häufigsten gestellte Diagnose war „Psychische Faktoren und Verhaltenseinflüsse bei andernorts klassifizierten Erkrankungen (F54)" im Sinne einer psychosomatischen Mitbeeinflussung der Symptomatik, gefolgt von dissoziativen Stimmstörungen (F44). Die nächst häufigen Diagnosen waren Anpassungsstörungen und Persönlichkeitsstörungen. Die psychogene Beeinträchtigungsschwere, erfasst mit dem BSS (n=47), ergab einen Mittelwert von 5,4 (SD 2,0). Ab einem BSS >5 und dem Vorliegen einer psychiatrischen Diagnose aus dem Kapitel F der ICD-10 sind die Fallkriterien eines behandlungsbedürftigen Falles einer psychogenen Erkrankung erfüllt. Dies betraf 34 Patienten (72,3%). Bei 30 Patienten (63,8%) wurde die Indikation zu einer Psychotherapie gestellt, darunter waren 10 bereits psychotherapeutisch vorbehandelt. 20 Patienten (42,6%) wurde eine ambulante Psychotherapie (davon siebzehnmal eine psychodynamische Therapie und dreimal eine kognitiv-behaviorale Psychotherapie) und 11 Patienten (23,4%) eine stationäre psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung empfohlen (einem Patienten beides).

Diskussion

Ein psychogener Einfluss auf die Stimmstörung wurde übereinstimmend sowohl phoniatrischerseits als auch psychosomatischerseits bei ca. 90% der vorgestellten Patienten diagnostiziert, was zeigt, dass seitens der Phoniatrie psychosomatische Problematiken grundsätzlich zutreffend als vorhanden wahrgenommen wurden. Aufgrund des hohen Ausmaßes psychogener Beeinträchtigung (BSS > 5) wurden > 70% der hier vorgestellten Patienten als Fall einer psychogenen Erkrankung diagnostiziert und bei > 60% wurde eine Indikation zur Psychotherapie gestellt. Im Kontrast zu dem hohen Prozentsatz behandlungsbedürftiger Fälle stand, dass zwei Drittel der Patienten keine Psychotherapie- Erfahrung hatten. Die Ergebnisse belegen einen hohen Anteil psychosomatischer Problematiken und psychotherapeutischer Behandlungsbedürftigkeit bei Dysphoniepatienten, wobei das Spektrum von psychogener (Mit-)Verursachung über Probleme der Krankheitsbewältigung bis zur Komorbidität mit anderen psychischen Störungen reicht. Die psychosomatische Behandlungsbedürftigkeit selbst psychogener Dysphonien wird von Phoniatern jedoch unterschiedlich beurteilt. Obwohl sich in einer Fragebogenaktion von Seidner [9] bei vielen Phoniatern eine Sensibilität für psychosomatische Zusammenhänge der psychogenen Dysphonien zeigte, verzichtete die Mehrzahl auf eine psychosomatische Vorstellung. Bei alleiniger Stimmtherapie verbesserte sich zwar die Stimmqualität signifikant gegenüber einer unbehandelten Kontrollgruppe, nicht jedoch die verminderte Lebensqualität und psychische Belastung (MacKenzie et al. 2001). Andersson & Schalen [1] berichteten über einen Therapieansatz bei psychogener Stimmstörung, der Stimm- und Sprechtherapie (logopädische Behandlung) mit einem Training sozialer und kommunikativer Kompetenz kombinierte und bei 88% der 30 behandelten Patienten zu einem guten Langzeitergebnis ohne Rückfälle führte (follow-up 2-8 Jahre). Denkbar wäre auch, Behandlungsansätze, die sich zur Behandlung psychogener Störungen in der somatischen Medizin sowie somatoformer Störungen bewährt haben, für Patienten mit Dysphonie zu adaptieren [5].


Literatur

1.
Andersson K, Schalen L: Etiology and treatment of psychogenic voice disorder: Results of a follow-up study of thirty patients. Journal of Voice 1998;12:96-106
2.
Kneip S: Psychogene Dysphonien bei Erwachsenen. Idstein: Schulz-Kirchner-Verlag 2002.
3.
Roy N, Bless DM, Heisey D: Personality and voice disorders: a multitrait-multidisorder analysis. Journal of Voice 2000;14:521-548
4.
Roy N, Mc Grory JJ, Tasko SM, Bless DM, Heisey D, Ford CN: Psychological correlates of functional dysphonia: an investigation using the Minnesota Multiphasic Personality Inventory. J Voice 1997; 11:443-451
5.
Rudolf G, Henningsen P: Die psychotherapeutische Behandlung somatoformer Störungen. Z Psychosom Med Psychother 2003;49:1438-3608
6.
Schepank H: Der Beeinträchtigungs-Schwere-Score (BSS). Ein Instrument zur Bestimmung der Schwere einer psychogenen Erkrankung. Göttingen: Beltz Test; 1995
7.
Schepank H: Epidemiology of psychogenic disorders. The Mannheim Study. Results of a fields study in the Federal Republic of Germany. Berlin, Springer, 1987
8.
Schepank H: Verläufe. Seelische Gesundheit und psychogene Erkrankungen heute. Berlin, Springer, 1990
9.
Seidner W: Diagnostik und Therapie psychogener Aphonien - Ergebnisse einer phoniatrischen Umfrage. Sprache Stimme Gehör 2002;26:3-5