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21. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie

10. bis 12.09.2004, Freiburg/Breisgau

Videoendoskopisch kontrollierte Dysphagiediagnostik in Mehrfarbentechnik versus "Blauschluck": ein Vergleich

Vortrag

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  • author presenting/speaker Till O. Seidler - HNO-Universitätsklinik Regensburg, Phoniatrie und Pädaudiologie, Regensburg, Deutschland
  • author José Carmelo Pérez Alvarez - HNO-Klink der Universität Regensburg, Phoniatrie und Pädaudiologie, Regensburg, Deutschland
  • Tamas Hacki - HNO-Klink der Universität Regensburg, Phoniatrie und Pädaudiologie, Regensburg, Deutschland

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 21. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP. Freiburg/Breisgau, 10.-12.09.2004. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2004. Doc04dgppV26

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgpp2004/04dgpp48.shtml

Veröffentlicht: 9. September 2004

© 2004 Seidler et al.
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Zusammenfassung

Die Methode der videoendoskopisch kontrollierten Untersuchung des Schluckvorganges in Mehrfarbentechnik sollte in der vorliegenden Studie mit dem Blauschluck verglichen werden. Bei einer Gruppe von 15 Patienten wurde zwischen dem 5. und 10. Tag nach Resektion eines Tumors auf HNO-Gebiet jeweils eine Diagnostik des Schluckvorganges in Mehrfarbentechnik und in Einfarbentechnik auf Video dokumentiert. Eine Jury aus vier mit der Methodik vertrauten Ärzten wertete die Sequenzen hinsichtlich pathologischer Schluckvorgänge aus. Zu untersuchen war, ob die Auswertungen der von den Schluckvorgängen angefertigten Videosequenzen beim Mehrfarben- oder beim Blauschluck die größere Übereinstimmung zeigten. Die Jury bewertete Penetration bei der Untersuchung in Mehrfarbentechnik mit größerer Übereinstimmung gegenüber der Einfarbentechnik. Aspirationen wurden von den Untersuchern unterschiedlich bewertet und zwar meist unabhängig von der verwendeten Farbe. Bei retrograder Betrachtung wurde die Aspiration stets unabhängig von der Anfärbung des Bolus eindeutig beobachtet. Hingegen zeigte sich bei transoraler oder transnasaler Untersuchung im Falle der zwei nicht tracheotomierten Patienten die Mehrfarbentechnik eindeutig überlegen. Für einfache Untersuchungsvorgänge, bei denen ein einmaliger Schluckvorgang ausreichende Informationen liefert, war die monochromatische Technik hinreichend.


Text

Einleitung

Die videoendoskopisch kontrollierte Schluckuntersuchung ist ein fester Bestandteil der klinischen Dysphagiediagnostik. Die Methode hat sich zur Feststellung pathologischer Schluckvorgänge sowohl bei neurogener als auch bei tumorbedingter Dysphagie etabliert. Mit Einführung des Verfahrens in der Diagnostik wurden zunächst sämtliche verabreichte Nahrungskonsistenzen mit einer einzigen Farbe (Blau) angefärbt. 1990 betont Thumfart [1], dass bei der fiberendoskopischen Untersuchung des Schluckaktes der Nahrungsbolus blau angefärbt werden sollte, um die verschiedenen Aspirationsformen zu unterscheiden. Schröter Morasch [2] empfiehlt die transorale wie auch die transnasale Beurteilung u.a. des Methylenblauschlucks mit flüssiger Nahrung. Nach Leder et al. [3] erlaubt die FESS mit blau gefärbter Nahrung unterschiedlicher Konsistenzen genauen Aufschluss über die Anatomie und Funktion des Pharynx und Larynx unmittelbar während und nach dem Schluckakt. In den letzten Jahren erkannte man die Vorteile der Verwendung verschiedener Farben in der Diagnostik von Schluckstörungen. Dadurch sollten Auffälligkeiten des Schluckvorgangs genauer festgestellt werden. Hacki et al. [4] empfahlen bei mehrfach wiederholten Schluckvorgängen die Anwendung einer Mehrfarbentechnik zur endoskopischen Beurteilung des Schluckaktes.

Die endoskopische Mehrfarben-Schluckuntersuchung zeigte in der klinischen Praxis gegenüber dem Einfarben-Blauschluck eindeutige Vorteile. Eine Antwort auf die Frage, welche der beiden Methoden eine aufschlussreichere Beurteilung des Schluckvorgangs erlaubt, steht jedoch noch aus. Die vorliegende Untersuchung intendierte den Vergleich des in der täglichen Anwendung etablierten „Blauschlucks" mit der Mehrfarben-Schluckuntersuchung in der klinischen Diagnostik von Dysphagien.

Methode

Eine Gruppe von 15 Patienten wurde zwischen dem 5. und fünfzehnten Tag nach Resektion eines malignen Tumors des Oropharynx, des Larynx oder Hypopharynx (Stadien T2 und T3) untersucht. Die Untersuchung des jeweiligen Patienten erfolgte einmal mit der Mehrfarben-Methode, einmal unter Verwendung nur von blauer Farbe. Die Reihenfolge der Untersuchungsgänge war randomisiert. Zwischen den zwei unterschiedlichen Schluckuntersuchungen lagen circa 12 Stunden zeitlicher Abstand. Verwendet wurde abhängig von den anatomischen Voraussetzungen beim jeweiligen Patienten entweder ein flexibles oder ein transoral eingebrachtes starres Endoskop (90 Grad Optik) zum Teil aber auch beide Optiken im gleichen Untersuchungsgang. Als Probenahrung diente blaugefärbte und gelbgefärbte Götterspeise sowie leicht mittel und stark eingedickte Flüssigkeit. Feste Konsistenzen wurden nicht verwendet, zumal sich sämtliche Patienten in der frühen Heilungsphase nach Operation eines Tumors auf HNO-Gebiet befanden.

Im Falle des „Blauschlucks" wurden hintereinender ausschließlich blaugefärbte Boli verabreicht. Im Falle der Mehrfarben-Schluckuntersuchung wurden blaue und gelbe Boli wechselweise angeboten. Wenn gelbe Nahrung auf blaue traf, färbte die letztere die bereits blaue Schleimhaut grün. Ein nächster blaugefärbter Probeschluck zeigte einen auffälligen Farbkontrast auf der grünen (bzw. gelben) Schleimhaut. Die Probenahrung hatte ein Volumen von etwa 2 ml. Dieses konstante Volumen ermöglichte eine Einschätzung der penetrierten oder aspirierten Menge. Die Befunde wurden videotechnisch dokumentiert. Eine Gruppe von vier mit Schluckstörungen vertrauten, jedoch in der Schluckdiagnostik weitgehend unerfahrenen Ärzten, welche den einzelnen Patienten nicht kannten, wertete die 30 Videosequenzen aus. Der Beobachter vermerkte auf dem Auswertbogen, welche Auffälligkeiten beim Schluckvorgang des betreffenden Patienten vorlagen. Ein besonderes Augenmerk sollte auf anatomische Lokalisation und Menge der retinierten, penetrierten bzw. aspirierten Nahrung bei der angegebenen Konsistenz gehalten werden. Die Beobachter verwendeten die Mengenangaben „klein", „mittel" oder „gross".

Ergebnisse

Retentionen der angebotenen flüssigen/gallertigen Nahrung waren bei den vorliegenden Untersuchungen nur zu einem geringen Teil zu beobachten und werden daher bei der vorliegenden Auswertung ausgeklammert.

Bezüglich einer Penetration waren vor allem die Lokalisation (z.B. Niveau der Stimmlippen, Höhe der Taschenfalten, laryngeale Epiglottis) und das Ausmaß selbiger von Interesse.

Zwei Patienten zeigten bei einem der beiden Untersuchungsgänge keine Penetration, daher entfiel ein Vergleich der Auswertungen. Die Auswertenden konnten sich in der deutlichen Mehrzahl aller übrigen Fälle bei Verwendung verschiedener Farben genau einigen, welche anatomischen Strukturen des supraglottischen Raumes von der Penetration betroffen waren [Abb. 1]. Die Verwendung mehrerer Farben erbrachte eine Übereinstimmung der Beobachtungen von 94%. Die Übereinstimmung der Aussagen bei alleiniger Verwendung blauer Farbe hingegen lag nur bei 74%. Besonders stark differierten die Beobachtungen der Untersuchungsvorgänge in Einfarben-Technik, wenn bereits die erste verabreichte Nahrungskonsistenz bis auf das Niveau der Stimmlippen penetrierte. Das Ausmaß der Penetration bei den folgenden Nahrungsboli, konnte mit der Einfarben-Schluckdiagnostik nur unzureichend beurteilt werden. Die Mehrfarben-Schluckdiagnostik ermöglichte hingegen bei mehreren aufeinanderfolgenden etwa gleich starken Penetrationen eine differenziertere Auswertung. Das Niveau der Penetration einer bestimmten Konsistenz konnte so sehr genau festgehalten werden.

Die Frage nach einer Aspiration war bei der Dysphagiediagnostik von vorrangiger Bedeutung. Bei fünf der 15 untersuchten Patienten trat bei einem der Untersuchungsgänge keine Aspiration auf. Ein Vergleich der angewendeten Methoden betreffs der Beurteilung einer Aspiration entfiel in diesen Fällen. Zehn der untersuchten Patienten aspirierten bei beiden Untersuchungsgängen. In diesen Fällen konnten die Beobachtungen beider Methoden verglichen werden. Sechs der zehn Patienten, waren tracheotomiert. Eine mögliche Aspiration wurde in diesen Fällen retrograd via Tracheostoma beobachtet. Hierbei waren wenig Unterschiede zwischen den Beobachtungen der Einfarben- und Mehrfarben- Schluckdiagnostik fest zu stellen [Abb. 2]. Die Verwendung lediglich blauer Farbe führte bei Zusammenschau aller Patienten zu einer Übereinstimmung der Auswertungen von 79,17%. Die Verwendung mehrerer Farben erbrachte übereinstimmende Beobachtungen der Auswerter in 82,64%. Bei drei der zehn Patienten, die transnasal bzw. transoral und nicht via Tracheostoma untersucht wurden, zeigten die Beobachtungen der Mehrfarben-Schluckdiagnostik eindeutig besser übereinstimmende Auswertungen im Vergleich zum „Blauschluck". Die Beobachter konnten sich exakt darauf einigen, welche Menge des Nahrungsbolus bei der gegebenen Konsistenz aspiriert wurde. Es zeigte sich bei diesen Patienten eine Übereinstimmung der Auswertungen von 100% bei Verwendung mehrerer Farben. Die Auswertungen des Blauschluck hingegen ergaben lediglich 63,83% übereinstimmende Aussagen [Abb. 3]. Bei einem Patienten ergab die Beobachtung der Mehrfarben-Diagnostik verglichen mit dem Einfarben-Blauschluck lediglich ein tendenziell günstigeres Ergebnis der Auswertungen. Betreffs der aspirierten Menge allerdings konnten sich die Untersucher nicht auf ein übereinstimmendes Resultat festlegen.

Diskussion

Zur Beurteilung einer Penetration erwies sich die videoendoskopisch kontrollierte Mehrfarben-Schluckdiagnostik als geeigneter. Die Auswerter konnten dabei in der Mehrzahl der Fälle exakt feststellen, bis auf welche Höhe des supraglottischen Raumes eine Penetration stattfand. Je mehr Schluckversuche bei einem Patienten durchgeführt reicht wurden, um so günstiger war der Einsatz mehrerer Farben zu bewerten, gerade dann, wenn die Nahrungsboli auf ein ähnliches Niveau penetrieren.

Bei der Frage der Aspiration einer Nahrungskonsistenz liefert die retrograde Untersuchung via Tracheostoma eindeutige Ergebnisse unabhängig vom Einsatz nur einer oder mehrerer Farben. Würde man jedoch ausschließlich diese Beobachtungstechnik verwenden und auf die transnasale bzw transorale Endoskopie verzichten, würden wesentliche Informationen über den oropharyngealen Teil des Schluckweges fehlen. Bei transnasaler oder transoraler Untersuchung erleichtert die Mehrfarben-Schluckdiagnostik die Auswertung und führt zu besseren Resultaten. Aufgrund der geringen Patientenzahl, die in die Auswertung bzgl. Aspiration mittels transnasaler oder transoraler Technik mit einbezogen wurde, kann eine abschließende Bewertung jedoch nicht vorgenommen werden. Im allgemenien ist festzuhalten, dass je komplizierter ein operierter Situs und je größer die Zahl der notwendigen Schluckproben während einer Diagnostik waren, um so günstiger war der Einsatz mehrerer Farben zu bewerten. Bei einfachen Vorgängen wie einer orientierenden Diagnostik mit ein oder zwei Schluckversuchen bietet die Methode keine zwingenden Vorteile.


Literatur

1.
Thumfart W.F. Funktionelle und elektrophysiologische Diagnostik bei Dysphagie, Archives of Oto-Rhino-Laryngology 1990; 1 :51-85
2.
Schröter-Morasch H, Wuttge-Hannig A. Klinische Untersuchung des Oropharynx und videoendoskopische Untersuchung der Schluckfunktion. In: Bartholome G, Buchholz D, Hannig C, Neumann S, Prosiegel M., Schröter-Morasch H, Wuttge-Hannig A. Schluckstörungen, Diagnostik und Rehabilitation. Urban und Fischer, München/jena: 1999
3.
Leder SB, Cohn SM, Moller BA. Fiberoptic endoscopic documentation of the high incidence of aspiration following extubation in critically ill trauma patients. Dysphagia 1998; 13:208-212
4.
Hacki T, Kramer H, Kleinjung Ch, Perez-Alvarez JC, Schmid J. Endoskopische Mehrfarben-Schluckuntersuchung. Laryngo-Rhino-Otol 2000; 79: 335-340