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21. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie

10. bis 12.09.2004, Freiburg/Breisgau

Konservative Therapie einseitiger Rekurrensparesen

Vortrag

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  • author presenting/speaker Martin Ptok - Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, Hannover, Deutschland
  • Hans-Joachim Radü - St. Elisabeth-Hospital, Abt. Phoniatrie und Pädaudiologie, Bochum, Deutschland

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 21. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP. Freiburg/Breisgau, 10.-12.09.2004. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2004. Doc04dgppHT05

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgpp2004/04dgpp12.shtml

Veröffentlicht: 9. September 2004

© 2004 Ptok et al.
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Gliederung

Zusammenfassung

Jedes Jahr erkranken in Deutschland ca. 9.000 Patienten neu an einer einseitigen Stimmlippenlähmung. Wegen der häufig gravierenden Einschränkung der Kommunikationsfähigkeit, aber auch wegen beeinträchtigender Begleitstörungen wie Schluckstörungen oder Luftnot scheint es wichtig, möglichst bald nach dem Auftreten der Lähmung mit einer suffizienten Therapie anzufangen.

Es ist bisher eine Vielzahl stimmtherapeutischer Verfahren beschrieben worden. In der Regel sind diese entweder „unspezifisch", d.h. sie wurden für Stimmstörungen allgemein entwickelt oder sie sind „spezifisch" für andere definierte Störungsbilder, z.B. das Lee Silverman Voice Treatment LSVT für Parkinsonpatienten, gedacht. Sowohl unspezifische Therapieverfahren wie auch das LSVT lassen sich zur Therapie einseitiger Stimmlippenparesen einsetzen. Diese Therapien basieren auf dem „Lehrer-Schüler" Prinzip und werden gelegentlich durch Biofeedback in verschiedenster Form (EMG, flexible Endoskopie, Stimmschallmessungen und Stimmanalysen) komplementiert. Eine weitere Unterstützung der Therapie soll durch die gleichzeitige Reizstromtherapie erzielt werden. Speziell für Rekurrensparesen wurde die sog. „home-based" Therapie mit dem VocaStim-Reizstromgerät entwickelt: der Patient führt nach Vorgaben von CD Phonationsübungen mit Reizstromapplikation durch. Bei dieser Therapie wird der Patient nur angeleitet, die Übungen sollen mehrmals täglich zu Hause durchgeführt werden.


Text

Hintergrund

Nach einer Umfrage unter Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie erkranken jedes Jahr in Deutschland ca. 9.000 Patienten neu an einer einseitigen Stimmlippenlähmung, die durch eine Läsion des N. recurrens verursacht ist (Rekurrensparese), möglicherweise sogar noch erheblich mehr. Diese Stimmlippenlähmungen treten z.B. nach einer Schilddrüsenoperation (Häufigkeit nach einer Strumaresektion 1%), durch virale Infektionen, durch Tumore oder durch Operationen im Brustraum auf.

Die Stimmstörung ist i.d.R. so stark ausgeprägt, dass sie zu einer länger dauernden Arbeitsunfähigkeit führt.

Wegen der häufig gravierenden Einschränkung der Kommunikationsfähigkeit, aber auch wegen beeinträchtigender Begleitstörungen wie Schluckstörungen oder Luftnot scheint es wichtig, möglichst bald nach dem Auftreten der Lähmung mit einer suffizienten Therapie anzufangen.

Grundsätzliche Ziele verschiedener Therapien

Unter pathophysiologischen Gesichtspunkten sollen, sofern eine entsprechende Einschränkung besteht, mit einer konservativen Therapie drei Ziele erreicht werden:

• Es soll eine insuffiziente Adduktion der Stimmlippen kompensiert werden.

• Es soll eine Schwingungsirregularität kompensiert werden.

• Die neuromuskuläre Regeneration soll gefördert werden.

Unter stimmfunktionellen Gesichtpunkten sollen folgende Ziele, sofern eine entsprechende Einschränkung besteht, erreicht werden:

• Die Rauhigkeit soll reduziert werden.

• Die Behauchtheit soll reduziert werden.

• Die Belastungsfähigkeit der Stimme soll gesteigert werden.

• Die Steigerungsfähigkeit der Stimme soll verbessert werden.

• Der Stimmumfang soll vergrößert werden.

• Die Durchdringungsfähigkeit der Stimme soll verbessert werden.

• Die Atmung soll verbessert und eine Dyspnoe reduziert werden.

• Eine Dysphagie / Aspiration soll reduziert bzw. beseitigt werden.

Unter dem Gesichtspunkt der Kommunikationsfähigkeit sollen folgende Ziele erreicht werden:

• Der Patient soll den jeweiligen Kommunikationssituationen angemessen seine Stimme einsetzen können.

• Emotionale Barrieren sollen abgebaut werden

Vielfalt der Therapieverfahren

Es ist bisher eine Vielzahl stimmtherapeutischer Verfahren beschrieben worden. In der Regel sind diese entweder „unspezifisch", d.h. sie wurden für Stimmstörungen allgemein entwickelt oder sie sind „spezifisch" für andere definierte Störungsbilder, z.B. das Lee Silverman Voice Treatment LSVT für Parkinsonpatienten, gedacht. Sowohl unspezifische Therapieverfahren wie auch das LSVT lassen sich zur Therapie einseitiger Stimmlippenparesen einsetzen. Diese Therapien basieren auf dem „Lehrer-Schüler" Prinzip und werden gelegentlich durch Biofeedback in verschiedenster Form (EMG, flexible Endoskopie, Stimmschallmessungen und Stimmanalysen) komplementiert. Eine weitere Unterstützung der Therapie soll durch die gleichzeitige Reizstromtherapie erzielt werden.

Speziell für Rekurrensparesen wurde die sog. „home-based" Therapie mit dem VocaStim-Reizstromgerät entwickelt: der Patient führt nach Vorgaben von CD Phonationsübungen mit Reizstromapplikation durch. Bei dieser Therapie wird der Patient nur angeleitet, die Übungen sollen mehrmals täglich zu Hause durchgeführt werden.

Wirksamkeit und Nutzen der Übungsverfahren

Insbesondere im Hinblick auf knapper werdende Ressourcen im Gesundheitswesen ist es notwendig, therapeutische Interventionen hinsichtlich des individuellen Nutzens für den Patienten („micro - / clinical level"), der Wirksamkeit („meso - (management) level") sowie des allgemeinen Nutzens (auch für die Gesellschaft, „macro / policy level") zu untersuchen.

Hinsichtlich des individuellen Nutzens gibt es eine Reihe von Studien, hauptsächlich Fallberichte, die beschreiben konnten, dass Patienten von einer bestimmten Therapie profitierten.

Hinsichtlich der Wirksamkeit („Wirkt Therapie A besser als Therapie B, wenn optimale Rahmenbedingungen vorliegen?") gibt es bedauerlicherweise sehr wenige Studien. Dies mag daran liegen, dass viele Therapeuten keine „reine" Therapie (z.B. nur die Akzentmethode) durchführen, sondern häufig Methoden kombinieren. Dies macht eine Vergleichbarkeit nahezu unmöglich.

Die Wirksamkeit der klassischen Therapie i.S. der Lehrer-Schüler Methode mit freier Kombinierbarkeit von Elementen einzelner Therapieverfahren versus der VocaStim basierten Therapie ist in einer Pilotstudie von Dr. Radü, Abteilung Phoniatrie und Pädaudiologie des Elisabeth-Krankenhauses Bochum, abgeschätzt worden.

Hierbei wurden 208 Patienten mit einer Stimmlippenparese (86 Patienten mit einer rechtsseitigen, 122 Patienten mit einer linksseitigen Parese) nachuntersucht. Die Ergebnisse sind in der nachstehenden Tabelle [Tab. 1] aufgelistet. Es ist kritisch anzumerken, dass es sich nicht um eine prospektive Studie handelte. Ein eindeutiger Vorteil für einen Effektivitätsunterschied zwischen beiden Therapien lässt sich, ungeachtet methodologischer Einwände, nicht in diesen Ergebnissen finden.

Weitere Daten, insbesondere von prospektiven Studien zu dem Therapiemethodenvergleich, liegen u.W. bisher nicht vor.

Hinsichtlich des makroökonomischen Nutzens („Welche Kosten-Nutzen Relation besteht bei Therapieverfahren?") müssen Fragen der Gesamtkosten beantwortet werden. Nach einer informellen Umfrage unter Phoniatern beträgt die durchschnittliche Arbeitsunfähigkeit von Patienten mit einer neu aufgetretenen Stimmlippenlähmung ca. 4-6 Wochen. Dies ist individuell allerdings sehr davon abhängig, ob der Patient in einem Sprechberuf arbeitet oder nicht. So kann z.B. bei einem Lehrer die Arbeitsfähigkeit auf Dauer gefährdet sein. Inwieweit Umschulungen erforderlich sein werden und welche Auswirkungen dies auf die Patienten und die Volkswirtschaft haben wird, wäre zu prüfen. U.W. liegen allerdings hierzu keine Studien vor.

Weiterer Forschungsbedarf

Obwohl sehr viele Patienten an einer neu auftretenden Stimmlippenlähmung leiden, gibt es bisher u.W. keine genauen Daten

• zur exakten Beschreibung der Lähmung

• zur Spontanerholung

• zur Effektivität vorgeschlagener konservativer Therapiemethoden

• zur Effizienz vorgeschlagener konservativer Therapiemethoden

Hier ist sicherlich noch erheblicher Forschungsbedarf.