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21. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie

10. bis 12.09.2004, Freiburg/Breisgau

Peripher-motorische Innervation des Larynx

Vortrag

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  • author presenting/speaker Arno Olthoff - Universität Göttingen, Phoniatrie und Pädaudiologie, Göttingen, Deutschland
  • author Eberhard Kruse - Universität Göttingen, Phoniatrie und Pädaudiologie, Göttingen, Deutschland

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 21. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP. Freiburg/Breisgau, 10.-12.09.2004. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2004. Doc04dgppHT02

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgpp2004/04dgpp09.shtml

Veröffentlicht: 9. September 2004

© 2004 Olthoff et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielf&aauml;ltigt, verbreitet und &oauml;ffentlich zug&aauml;nglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Einleitung: Die Lähmungsbilder des Kehlkopfes entsprechen oft nicht dem klassischen Bild mit paramedianer oder intermediärer Stimmlippenstellung. Hinsichtlich des Verlaufes des N. recurrens finden sich sehr unterschiedliche Darstellungen in der Literatur.

Methoden: Vor dem Hintergrund einer Literaturrecherche, der klinischen Diagnostik von Kehlkopflähmungen sowie aktueller histo-anatomischer Studien soll ein dem aktuellen wissenschaftlichen Stand entsprechendes Modell der Larynxinnervation vorgestellt werden, wie es Grundlage der klinischen Diagnostik (Endoskopie, EMG, Funktionsdiagnostik) sein kann.

Ergebnisse: Der N. recurrens teilt sich extralaryngeal in einen R. anterior, der zur endolaryngealen Muskulatur zieht und einen R. posterior, der den M. interarytaenoideus versorgt. Den M. cricoarytaenoideus posterior innervieren weitere kleine Äste des extralaryngealen N. recurrens. Der RINLS bildet zahlreiche Anastomosen mit dem N. recurrens und gibt mehrere Äste an den M. interarytaenoideus ab. Desweiteren sind seine Äste in den Taschenfalten (M. ventricularis) verzweigt. Neben motorischen wurden auch propriozeptive Qualitäten im RINLS vermutet.

Diskussion: Ein besseres Verständnis der Kehlkopfinnervation ist sowohl für die Diagnostik von Lähmungsbildern als auch von Dysfunktionen der Kehlkopfmotorik und für die Planung gezielter Therapien von großer Bedeutung.


Text

Nach der aktuell geltenden „Wagner-Grossmann"-Theorie sind der Ramus externus des Nervus laryngeus superior (RENLS) als rein motorischer Nerv für die Innervation des Musculus cricothyreoideus und der Nervus recurrens (REC) als gemischter, sensorisch-motorischer Nerv für die Innervation der inneren Larynxmuskulatur zuständig [1], [2], [3]. Der Ramus internus des Nervus laryngeus superior (RINLS) gilt hiernach als rein sensibler Nerv.

Die hieraus abgeleiteten Lähmungsbilder konnten jedoch sowohl in der klinischen Diagnostik [4], [5] als auch in tierexperimentellen Studien [6] nicht immer nachvollzogen werden.

Mit dem Ziel, Grundlagen für ein Innervationsmodell zu schaffen, welches sowohl in der Diagnostik von Kehlkopflähmungen als auch bei der Planung therapeutischer Maßnahmen anwendbar wird, soll im Folgenden eine Literaturübersicht zur Innervation des Kehlkopfes aus der Sicht des Klinikers gegeben werden [Abb. 1].

Ramus externus Nervus laryngeus superior (RENLS)

Nach der „Wagner-Grossmann"-Theorie innerviert der RENLS ausschließlich den Musculus cricothyreoideus, der als "Stimmlippenspanner" und Adduktor durch Verkippung des Ring- gegen den Schildknorpel fungiert. Nach dieser Theorie bestimmt die Funktion des RENLS, und damit die des Musculus cricothyreoideus, die typische „paramediane" oder „intermediäre" Stimmlippenstellung [3]. Andere tierexperimentelle Studien konnten diese adduzierende Wirkung des M. cricothyreoideus nicht bestätigen [6]. Ebenso konnte in der klinischen Diagnostik von Kehlkopflähmungen (elektromyographisch) keine Korrelation zwischen der Funktion des M. cricothyreoideus und der Stimmlippenstellung gefunden werden [7].

Ramus internus Nervus laryngeus superior (RINLS)

Der RINLS gilt nach der „Wagner-Grossmann"-Theorie als rein sensibler Nerv. Aufgrund klinischer Beobachtungen [5] sowie tierexperimenteller und anatomischer Studien [8], [9], [10] wurde jedoch vermutet, daß auch der RINLS motorische Fasern enthält. Eine mögliche Innervation des Musculus interarytaenoideus über den oberen Kehlkopfnerven wurde von diesen Autoren angenommen.

Sowohl Lemere [1], [2] als auch Rueger [11] widersprachen der Annahme willkür-motorischer Anteile im RINLS. Nach ihren anatomischen und histologischen Darstellung ziehen die Fasern dieses Nerven durch den Musculus interarytaenoideus hindurch zur endolaryngealen Schleimhaut. Lemere [1], [2] vermutete propriozeptive Faser-Qualitäten und in einer aktuellen Arbeit wurden Muskelspindeln im Musculus interarytaenoideus nachgewiesen [12].

Auch die Beschreibungen klinischer Bilder legen eine Beteiligung des RINLS an der Kehlkopfmotorik nahe. Bei der Behandlung der spasmodischen Dysphonie gelang es beispielsweise, eine Minderung der Adduktionen, durch die lokale Infiltration des RINLS mit Lidocain, zu bewirken [13]. Ein möglicher Effekt auf efferente oder auch afferente Nervenfasern wurde von den Autoren diskutiert.

I. Ast des RINLS

Der vordere Ast (I) zieht verzweigt an den Epiglottisrand und dann auf die extralaryngeale, linguale Epiglottisfläche [14]. In der Literatur wird hingegen meist allein die supraglottische, also endolaryngeale Ausbreitung dieses Nervenastes beschrieben [15], [16], [17].

Klinisch ist dieser Umstand sowohl für das Verständnis des Schluckvorganges und seiner Störungen (z.B. bei der prädeglutitiven Dysphagie) als auch für die gezielte Oberflächenanaesthesie (z.B. vor indirekten laryngealen Eingriffen) bedeutsam.

II. Ast des RINLS

Ein mittlerer Ast (II) tritt verzweigt in die aryepiglottische Falte ein und reicht endolaryngeal nach caudal, wo er ein breites Geflecht in der Taschenfalte ausbildet [14], [18]. Als möglicher Hinweis auf motorische Anteile konnten an diesem Nervenast kräftige enzymhistochemische Färbungen für Acetycholinesterase (AChE) nachgewiesen werden [19]. Dieses von Zenker [20] entwickelte Verfahren war am Kehlkopf zuvor ausschließlich beim REC zur Differenzierung motorischer und sensorischer Fasern verwendet worden [21], [22]. Als mögliche Zielmuskulatur ist die Taschenfaltenmuskulatur zu nennen, welche von verschiedenen Autoren beschrieben wurde [18], [23], [24], [25].

Die Annahme einer eigenständigen supraglottischen Motorik wird durch den klinischen Nachweis supraglottischer Kompensationen gestützt. So konnte ein Zusammenhang zwischen der phonatorischen, glottischen Schlußqualität und dem Ausmaß supraglottischer Kompensationen nachgewiesen werden [26]. Lagen nach der objektiven Stimmanalyse mit dem "Göttinger Heiserkeitsdiagramm" [27] glottische Insuffizienzen vor, so korrelierten diese signifikant mit der kompensatorischen Taschenfaltenaktivität. Da solche endoskopischen Befunde auch bei Stimmlippenlähmungen erhoben werden können, ist dies als Hinweis auf eine vom REC getrennte Innervation der Taschenfaltenmuskulatur zu werten.

In der Therapie der spasmodischen Dysphonie können supraglottische Adduktionen erfolgreich durch Botulinumtoxin-Injektionen in die Taschenfaltenmuskulatur behandelt werden [28].

III. Ast des RINLS

Der hintere und kräftigste Ast (III) verläuft direkt nach caudal, durch den Sinus piriformis, dann geflechtartig auf die Postcricoidregion, wo feine Zweige in den Musculus interarytaenoideus eintreten. Neben der Ansa Galeni bestehen eine Vielzahl von Anastomosen zum REC [14], [29]. Auch an diesem Nervenast waren AChE-positive Fasern als möglicher Hinweis auf motorische Qualitäten nachweisbar [19].

In diesem Ast des RINLS wurden bereits von mehreren Autoren motorische Anteile vermutet [5], [8], [9], [10]. Sowohl Lemere [1], [2] als auch Rueger [11] widersprachen der Annahme willkür-motorischer Anteile im RINLS. Lemere [1], [2] wies jedoch wegen des Nachweises kräftiger Myelinscheiden auf die Möglichkeit propriozeptiver Qualitäten dieser Fasern hin. Eine solche Annahme wird im Sinne reflex-motorischer Funktionen durch den sehr aktuellen Nachweis von Muskelspindeln im Musculus interarytaenoideus belebt [12]. Im Hinblick auf die klinische Relevanz wurden von den Autoren mögliche Bedeutungen bei laryngealen Dysfunktionen (z.B. spasmodische Dysphonie) diskutiert.

Nervus recurrens (REC)

Der REC versorgt hiernach alle anderen Kehlkopfmuskeln, sowohl die Adduktoren als auch die Abduktoren, motorisch. Die antagonistischen Fasern konnten von Miehlke im Nervenstamm separat dargestellt und dieser Umstand für Reinnervations-Operationen genutzt werden [30]. Bezüglich der Aufteilung des REC in seine Äste zur Zielmuskulatur finden sich in der Literatur sehr unterschiedliche und zum Teil widersprüchliche Darstellungen.

Viele Autoren beschrieben die Aufteilung in einen „Ramus anterior" und „Ramus posterior", benannten dabei jedoch grundsätzlich unterschiedliche Nervenäste [1], [2], [3], [11], [29]. Rueger und Sanudo [11], [29] bezeichneten den zur endolaryngealen Muskulatur (M. vocalis, M. thyreoarytaenoideus externus, M. cricoarytaenoideus lateralis) ziehenden Ast als „Ramus anterior" und den zur Ansa Galeni werdenden Nerven als „Ramus posterior". Lemere und Dedo [1], [2], [3] vermieden die genannten Begriffe und benannten einen „recurrent nerv" (entspricht „Ramus anterior" nach Rueger [11] und Sanudo [29]) und einen „pararecurrent nerv" (entspricht „Ramus posterior" nach Rueger [11] und Sanudo [29]). Die Äste, welche zum Musculus cricoarytaenoideus posterior und zum Musculus interarytaenoideus ziehen, wurden nicht gesondert benannt.

Ramus anterior (RA) und Ramus posterior (RP) des REC

Von Lang erfolgte schließlich die Beschreibung eines frühen Nervenzweiges zur Ansa Galeni sowie die weitere extralaryngeale Aufteilung des nach cranial ziehenden REC in einen „Ramus posterior", welcher zur dorsalen Larynxmuskulatur zieht (Musculus cricoarytaenoideus posterior, Musculus interarytaenoideus) und einen zur endolaryngealen Muskulatur ziehenden „Ramus anterior" [31]. In den aktuellen anatomischen Studien von Sanudo [29] und auch von Sanders [8] konnte dargestellt werden, daß die Fasern zum Musculus cricoarytaenoideus posterior vom Ramus anterior des Nervus recurrens abgehen, bevor dieser nach endolaryngeal zieht.

Klinisch ist die differenzierte Betrachtung der genannten Rami z.B. bei dem Sonderfall der intubationsbedingten Stimmlippenlähmung bedeutsam. Diese kann durch den Cuff-Druck auf den endolaryngeal verlaufenden „Ramus anterior" entstehen und eine inkomplette, beidseitige Stimmlippenlähmung in Respirationsstellung bewirken [32].

Zusammenfassung

Im REC werden sowohl motorische als auch sensorische Faserqualitäten angenommen [1], [2], [3]. Die antagonistischen motorischen Fasern, konnten separiert nachgewiesen werden [30]. Die Aufteilung in einen endolaryngealen „Ramus anterior" und einen extralaryngealen „Ramus posterior" ist zur differenzierten Betrachtung von Lähmungsbildern des Kehlkopfes bedeutsam [32].

Der RENLS ist der motorische Nerv für den Musculus cricothyreoideus. Die Bedeutung dieses Muskels für die paramediane Stimmlippenstellung bei Kehlkopflähmungen ist umstritten [4], [5], [6], [7].

Im RINLS werden mögliche willkür-motorische und reflex-motorische Faserqualitäten kontrovers diskutiert [1], [2], [3], [5], [8], [9], [10], [19]. Neben der Ansa Galeni bestehen zahlreiche Anastomosen zum REC [14], [17], [29].

Eine Klärung der oben genannten Fragen und ein besseres Verständnis der Kehlkopfinnervation ist sowohl für die Diagnostik von Lähmungsbildern als auch von Dysfunktionen der Kehlkopfmotorik (Spasmodische Dysphonie, zentrale Stimmstörungen, funktionelle Stimmstörungen, psychosomatische Stimmstörungen, Schluckstörungen, Globusgefühl, Atemstörungen: "Vocal Fold Dysfunction") und für die Planung gezielter Therapien von großer Bedeutung.


Literatur

1.
Lemere F (1933) Innervation of the larynx (III) Experimental paralysis of the laryngeal nerve. Arch Otolaryngol 18(4):413-424
2.
Lemere F (1932) Innervation of the larynx (I) Innervation of laryngeal muscles. Am J Anat 51(2):417-437
3.
Dedo HH (1970) The paralyzed larynx: An electromyographic study in dogs and humans. Laryngoscope 80:1455-1517
4.
Woodson GE (1993) Configuration of the glottis in laryngeal paralysis. I: Clinical study. Laryngoscope 103:1227-1234
5.
Vogel K (1952) Zur Erklärung der Posticusstellung bei Recurrenslähmung. HNO 3:1-2
6.
Woodson GE (1993) Configuration of the glottis in laryngeal paralysis. II: Animal experiments. Laryngoscope 103:1235-41
7.
Koufmann A (1995) The cricothyroid muscle does not influence vocal fold position in laryngeal paralysis. Laryngoscope 105:368-372
8.
Sanders I, Mu L (1998) Anatomy of the human internal superior laryngeal nerve. Anat Rec 252:646-656
9.
Clerf LH, Baltzell WH (1953) Re-evaluation of Semon´s Hypothesis. The Laryngoscope 63:693-699
10.
Tschiassny K (1957) Therapeutically induced paralysis of the cricothyroid muscle or its removal in paralytic laryngeal stenosis. Arch Otolaryngol 65:133-142
11.
Rueger RS (1972) The superior laryngeal nerve and the interarytenoid muscle in humans: An anatomical study. Laryngoscope 82:2008-2031
12.
Tellis CM, Rosen C, Thekdi A, Sciote JJ (2004) Anatomy and fiber type composition of human interarytenoid muscle. Ann Otol Rhinol Laryngol 113(2):97-107
13.
Dworkin JP, Meleca RJ, Simpson ML, Garfield I (2000) Use of topical lidocaine in the treatment of muscle tension dysphonia. J Voice 14(4):567-74
14.
Olthoff A, Schiel R, Prescher A, Kruse E (2002) Erste Ergebnisse einer anatomischen Studie zum Ramus internus des Nervus laryngeus superior. Aktuelle phoniatrisch-pädaudiologische Aspekte 10:99-102
15.
Dedo HH (1970) The paralyzed larynx: An electromyographic study in dogs and humans. Laryngoscope 80:1455-1517
16.
Rueger RS (1972) The superior laryngeal nerve and the interarytenoid muscle in humans: An anatomical study. Laryngoscope 82:2008-2031
17.
Sanders I, Mu L (1998) Anatomy of the human internal superior laryngeal nerve. Anat Rec 252:646-656
18.
Schiel R, Olthoff A, Kruse E (2003) Taschenfaltenmuskulatur. Aktuelle phoniatrisch-pädaudiologische Aspekte 2003/2004 11:64-67
19.
Olthoff A, Schiel R, Prescher A, Kruse E (2003) Anatomische und immunhistochemische Studie zum ramus internus des nervus laryngeus superior. HNO Informationen 2:165
20.
Zenker W (1971) Cholinesterase und Nervenfasertypen. Verh Anat Ges. 66:385-387
21.
Malmgren LT, Gacek RR (1981) Acetylcholinesterase staining of fibre components in feline and human recurrent laryngeal nerve. Acta Otolaryngol 91:337-352
22.
Gacek RR, Lyon MJ (1976) Fiber components of the recurrent laryngeal nerve in the cat. Ann Otol 85:460-471
23.
Kotby MN, Kirchner JA, Kahane JC, Basiouny SE, El-Samaa M (1991) Histo-anatomical structure of the human laryngeal ventricle. Acta Otolaryngol 111:396-402
24.
Kruse E (1981) Der Mechanismus der Taschenfaltenstimme. Eine kritische alternative Erwiderung auf die Vorstellungen Réthis. Folia Phoniat 33:294-313
25.
Reidenbach MM (1998) The muscular tissue of the vestibular folds of the larynx. Eur Arch Otorhinolaryngol 255:365-367
26.
Kruse E, Fröhlich M, Michaelis D (2001) Phonatorische Taschenfaltenaktivität und glottische Insuffizienz. Aktuelle phoniatrisch-pädaudiologische Aspekte 9:25-28
27.
Fröhlich M, Michaelis D, Strube HW, Kruse E. Acoustic voice analysis by means of the hoarseness diagram. J Speech Lang Hear Res 2000; 43(3):706-20
28.
Schönweiler R, Wohlfarth K, Dengler R, Ptok M (1998) Supraglottal injection of botulinum toxin type A in adductor type spasmodic dysphonia with both intrinsic and extrinsic hyperfunction. Laryngoscope 108:55-63
29.
Sanudo J-R, Maranillo E, Leon X, Mirapeix R-M, Orus C, Quer M (1999) An anatomical study of anastomoses between the laryngeal nerves. Laryngoscope 109:983-987
30.
Miehlke A (1973) Die Vagus-Recurrens-Plastik, Typ Ramus-Posterior-Shunt. Arch Klin Exp Ohren Nasen Kehlkopfheilkd. 205(2):195-196
31.
Lang J, Nachbaur S, Fischer K (1986) Nn. Laryngei, Verzweigungen im Kehlkopfinneren. Gegenbaurs Morph Jahrb 132(5):723-736
32.
Olthoff A, Schiel R, Kruse E (2003) Beidseitige Stimmlippenlähmung nach Intubationsnarkose. Aktuelle phoniatrisch-pädaudiologische Aspekte 2003/2004 11:153-155