gms | German Medical Science

20. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

12. bis 14.09.2003, Rostock

Botulinum Toxin in der Therapie oropharyngealer Dysphagien: Möglichkeiten und Grenzen

Vortrag

Suche in Medline nach

  • corresponding author Elisabeth Zimmermann - Klin. Abteilung für Hör-, Stimm- und Sprachstörungen, Anichstr. 35, A-6020 Innsbruck, Tel: 0043-512-504-3218, Fax: 0043-512-504-3217
  • author Patrick Zorowka - Klin. Abteilung für Hör-, Stimm- und Sprachstörungen, Anichstr. 35, A-6020 Innsbruck, Tel: 0043-512-504-3218, Fax: 0043-512-504-3217
  • author Doris Nekahm-Heis - Klin. Abteilung für Hör-, Stimm- und Sprachstörungen, Anichstr. 35, A-6020 Innsbruck, Tel: 0043-512-504-3218, Fax: 0043-512-504-3217

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 20. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP. Rostock, 12.-14.09.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. DocHT08

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgpp2003/03dgpp050.shtml

Veröffentlicht: 12. September 2003

© 2003 Zimmermann et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielf&aauml;ltigt, verbreitet und &oauml;ffentlich zug&aauml;nglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Botulinumtoxin (Btx) ist ein Nervengift das die Freisetzung von Acetylcholin an den motorischen Nervenendigungen hemmt. Dies führt zu einer irreversiblen Blockierung der neuromuskulären Übertragung über einen Zeitraum von mehreren Monaten. In der Medizin wird Btx als Medikament in der Behandlung von Blepharospasmus, Torticollis spasticus und fokaler Spastizität der Füße und der Hände eingesetzt. Bei oropharyngealen Dysphagien wird das Medikament bei muskulärer Hyperplasie des oberen Ösophagussphinkters angewandt. Ziel ist, das Abschlucken von Speisen in den Ösophagus zu erleichtern; Penetration und Aspiration bei Pooling im Bereich des Hypopharynx können vermieden werden. Vor der Injektion ist eine sorgfältige Untersuchung mittels videoendoskopischer Schluckanalyse, videokinematographischer Röntgenuntersuchung und ggf. Manometrie notwendig. Der Eingriff ist Teil eines Therapiekonzeptes, bei dem die funktionelle Schlucktherapie einen wesentlichen Anteil hat. Eine weitere Indikation stellen Schluckbeschwerden bei laryngektomierten Patienten dar. Bei neurologischen Grunderkrankungen mit Koordinierungsstörungen des Schluckaktes und Vagusparesen ist die Indikation zurückhaltend zu stellen. Grenzen und Möglichkeiten der Btx-Therapie werden an Hand von Fallbeispielen erläutert.


Text

Einleitung

Öffnungsstörungen des oberen Ösophagussphinkters (UES) sind eine mögliche Ursache für oropharyngeale Dysphagien. Während der pharyngealen Phase des Schluckaktes wird der Bolus durch die pharyngeale Kontraktion nach kaudal befördert. Die gleichzeitige Larynxelevation und die Relaxation des M. cricopharyngeus bewirken die Öffnung des oberen Ösophagusanteils. Erfolgt die Larynxelevation unvollständig oder öffnet der UES nicht zeitgerecht oder inkomplett, so wird das Abschlucken der Speise in den Ösophagus behindert. Koordinationsstörungen der Muskelrelaxation sind häufig bei neurologischen Grunderkrankungen zu beobachten. Eine inkomplette Larynxelevation zeigt sich bei Patienten mit Fixierung des Larynx (Tracheostomie, Halsoperationen) und bei zentralen Schluckstörungen. Eine Hyperplasie des UES tritt häufig bei zentralen Schluckstörungen auf, kann aber auch isoliert vorkommen [1]. Eigene Beobachtungen zeigen zudem häufig ein gleichzeitiges Auftreten von gastroösophagealem Reflux; bei Patienten mit langen intensivpflichtigen Krankheitsverläufen wird diese Problematik ebenfalls gesehen. Die Patienten berichten über erschwertes Abschlucken, Festkörperdysphagie und Räusperzwang. Bei der klinischen Untersuchung mittels videoendoskopischer Schluckuntersuchung zeigt sich ein postdeglutitives Pooling im Bereich des Hypopharynx. Eine postdeglutitive Aspiration, meist im Bereich der hinteren Kommissur, kann auftreten. Die videokinematographische Röntgenuntersuchung zeigt eine Einengung der Schluckstrasse von dorsal im Bereich des M.cricopharyngeus.

Bei der Hyperplasie des UES bestehen folgende Therapiemöglichkeiten: Bougierung, transcervicale Myotomie, laserchirurgische endoskopische Myotomie oder medikamentöse Denervierung mittels Botulinumtoxin A (Btx). Btx ist ein Nervengift, das die Freisetzung von Acetylcholin an den cholinergen Nervenendigungen hemmt. Dies führt zu einer irreversiblen Blockierung der neuromuskulären Übertragung und einer schlaffen Parese über einen Zeitraum von mehreren Monaten. Die Injektion von Btx in den Muskulus cricopharyngeus (wir verwenden Dysport, 120 - 140 IE) wird im Rahmen einer starren Endoskopie in Narkose durchgeführt. Mit einem Wirkungsverlust des Medikaments ist nach ca. 6 Monaten zu rechnen [2]. Der Eingriff ist mit geringen Risiken behaftet und kann wiederholt werden. Vor der Injektion ist eine sorgfältige Untersuchung mittels videoendoskopischer Schluckanalyse, videokinematographischer Röntgenuntersuchung und ggf. Manometrie notwendig. Der Eingriff ist Teil eines Therapiekonzeptes, bei dem die funktionelle Schlucktherapie einen wesentlichen Anteil hat.

Injektion von Btx bei Patienten mit Öffnungsstörung des UES

Über einen Zeitraum von 4 Jahren wurden an der Klin. Abteilung für Hör-, Stimm- und Sprachstörungen Innsbruck 14 Patienten wegen einer Öffnungsstörung des UES mit Botulinumtoxin behandelt [Abb. 1]. Bei 11 Patienten bestand eine kombinierte Schluckstörung mit zusätzlich eingeschränkter Larynxelevation, verminderter pharyngealer Propulsion oder verspäteter bzw. fehlender Schluckakttriggerung. Bei 3 Patienten fand sich eine isolierte Hyperplasie des UES, die in Zusammenhang mit einem gastroösophagealen Reflux aufgetreten war. Bei 2 Patientinnen trat durch die Btx-Therapie keine deutliche Besserung der Öffnungsstörung auf. Bei einer Patientin führten wir dies auf die fehlende Larynxelevation zurück. Bei der anderen Patientin mit partieller Larynxnekrose nach NOMA-Infektion im Säuglingsalter konnte eine Bougierung des verengten Segmentes die Schluckfähigkeit wiederherstellen. Es kam jedoch zu einer Ösophagusdehiszenz, die komplikationslos abheilte.

Alle Patienten mit kombinierter Schluckstörung erhielten eine logopädische funktionelle Schlucktherapie, soweit sie kooperationsfähig waren.

Injektion von Btx bei Patienten mit Schluckstörung nach Laryngektomie (LE)

Bei 3 Patienten nach LE bestand eine subjektive Schluckstörung mit erschwertem Abschlucken bei bekannter Refluxkrankheit. Röntgenvideokinematographisch fand sich eine Verengung im Bereich des UES. Die Injektion von Btx führte in 2 Fällen zu einer subjektiven Verbesserung der Beschwerden.

[Abb. 2]

Diskussion

In unserem Krankengut fanden sich bei Patienten mit Öffnungsstörungen des UES zumeist kombinierte Schluckstörungen. Eine präoperative Evaluierung mittels videoendoskopischer Schluckuntersuchung und Videokinematographie ist notwendig. Die Btx-Therapie zur Behandlung der Öffnungsstörung des UES ist bei diesen Patienten Teil eines Gesamtkonzeptes, welches zusätzlich eine logopädische funktionelle Schlucktherapie beinhaltet. Öffnungsstörungen, die auf einer verminderten Larynxelevation beruhen, sprechen auf die Btx-Therapie nicht an.


Literatur

1.
Alberty J, Oelerich M, Ludwig K, Hartmann S, Stoll W (2000) Efficacy of botulinum toxin A for upper esophageal sphincter dysfunction. Laryngoscope 110, 1151-1156
2.
Pototschnig C, Thumfart W (1999) Die Behandlung von Schluckstörungen. In: Laskawi R, Roggenkämper P (Hrsg.) Botulinum-Toxin-Therapie im Kopf-Hals-Bereich ISBN 3-86094-098-8, Urban und Vogel, München, 156-163