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20. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

12. bis 14.09.2003, Rostock

Dysphagie nach Radialislappenrekonstruktion bei Oro-Hypopharynx-Tumoren: Management und funktionelle Ergebnisse

Vortrag

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  • corresponding author Sabine Hartmann - HNO-Klinik - Abteilung Phoniatrie-Pädaudiologie, Klinikum Dortmund gGmbH, Beurhausstr. 40, 44122 Dortmund, Telefon 0231-95320611, Fax 0231-95321453
  • author Stefanie Süßmilch - HNO-Klinik, Klinikum Dortmund gGmbH, Beurhausstr. 40, 44122 Dortmund, Telefon 0231-95321520
  • author Thomas Deitmer - HNO-Klinik, Klinikum Dortmund gGmbH, Beurhausstr. 40, 44122 Dortmund, Telefon 0231-95321520

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 20. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP. Rostock, 12.-14.09.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. DocV31

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgpp2003/03dgpp049.shtml

Veröffentlicht: 12. September 2003

© 2003 Hartmann et al.
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Zusammenfassung

Nach ausgedehnten Tumorresektionen bei Oro-Hypopharynx-Tumoren werden wegen ihrer geringen Dicke und großen Flexibilität vermehrt freie gefäßgestielte Radialislappen eingesetzt. Retrospektiv konnten wir die Daten von 23 in unserer Klinik von 1997-2002 mit einem Radialislappen versorgten Patienten (Pat.), die wegen eines Oro- oder Hypopharynx-Tumores kehlkopferhaltend mit neck dissection operiert wurden, weiter verfolgen. 22 Pat. wurden tracheostomiert, 20 erhielten eine Magensonde, bei 8 konnte die Magensonde nach 2 Wochen entfernt werden. Oraler Kostaufbau erfolgte in der Regel mit Schluckdiät, logopädischer Therapie und Standard-Schlucktherapiekonzept. 9 Pat. benötigten eine PEG, 4 länger als 1 Jahr, 4 einen Speicheltubus oder geblockte Kanüle. Pulmonale Infektionen zeigten sich bei 4 Pat. Bei den meisten Pat. konnte das Tracheostoma nach 4-8 Wochen verschlossen werden, bei 6 Pat. nach 6-12 Monaten, 4 sind weiter Stomaträger. Nach Entlassung wurde die Hälfte der Pat. in eine ambulante Schlucktherapie vermittelt, die während der Radiatio (bei 21 Pat.) in der Regel unterbrochen wurde. Nach 1-2 Jahren gibt 1/3 der Pat. an, sich gut oral ernähren zu können, 1/3 benötigt passierte Kost, 1/3 klagt über Schluckbeschwerden. Die Ergebnisse zeigen in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation überraschenderweise keine gravierenden Unterschiede, so dass immer ein individuelles Management erforderlich ist.


Text

Einleitung

Postoperative Schluckstörungen nach Tumorresektionen bei Oro-Hypopharynx-Tumoren mit Aspirationsgefahr, langdauernder Sondenernährung, permanentem Tracheostoma sind bekannt und können je nach Ausdehnung sogar aus funktionellen Gründen zur Indikation einer Laryngektomie führen. Bei ausgedehnten Tumorresektionen sind zum Schluss des Weichteildefektes oft Lappenrekonstruktionen notwendig, die auch wegen der Dicke der Lappen nicht unbedingt zu besseren funktionellen Ergebnisse führen. Seit den 80er Jahren werden insbesondere auch bei großen Hypopharynx-Tumoren bei kehlkopferhaltender OP vermehrt freie gefäßgestielte Radialislappen eingesetzt, die wegen ihrer geringen Dicke und großen Flexibilität günstigere Ergebnisse vermuten lassen. Uns interessierten im Rahmen einer retrospektiven Studie die funktionellen Ergebnisse der mit einem fasciocutanen Transplantat in unserer Klinik versorgten Patienten mit Oro-Hypopharynx-Tumoren auch im Gruppenvergleich je nach Tumorlokalisation.

Material und Methode

Im Zeitraum von 1997 bis 2003 wurden 23 Patienten mit Oro-Hypopharynx-Tumoren bei unterschiedlicher Lokalisation und Tumorausdehnung unter Berücksichtigung weiterer Vorerkrankungen und Narkosefähigkeit mit einem Radialislappen versorgt; vorbestrahlte Patienten wurden nur ausnahmsweise einbezogen; in der Regel erfolgte auch eine Neck dissection. Bei 11 Patienten handelte es sich um reine hintere Oropharynx-Tumore, bei 12 Patienten um Oro-Hypopharynx-Tumore, bei denen zum Teil eine Hemilaryngektomie erforderlich war. Postoperativ erfolgte nach regelmäßiger transoraler Endoskopie eine logopädische Schlucktherapie mit Standard-Schlucktherapiekonzept für strukturelle Dysphagien vorwiegend mit Training der Glottisreinigung und individuellen Kompensationsstrategien, wenn möglich mindestens zur Therapie mit Sprechkanüle. Oraler Kostaufbau mit standardisierter Schluckdiät in den Stufen 1-4 erfolgte individuell mit kalorischer Berechnung zur Reduktion der Sondenernährung. Im Rahmen der stationären Behandlung wurde ja nach funktionellem Ergebnis und unter Berücksichtigung einer geplanten Radiatio die Indikation zur PEG gestellt, in anderen Fällen auch der Stomaverschluss geplant. Die Patienten wurden nach Entlassung in ambulante Schlucktherapie vermittelt und ambulant in unserer Klinik phoniatrisch betreut. Daten zu Komplikationen und funktionelle Ergebnisse wurden dabei ermittelt, ggf. wurde eine HFK notwendig.

Ergebnisse

22 Patienten wurden primär tracheostomiert, bei dem einen nicht tracheostomierten Patienten mit Oropharynx-Tumor bestand auch tatsächlich keine Aspirationsgefahr. 4 Patienten benötigten einen Speicheltubus oder eine geblockte Kanüle. Bei 12 Patienten konnte das Tracheostoma nach 4-8 Wochen verschlossen werden, bei 6 Patienten nach 6-12 Monaten, 4 Patienten sind 1 Jahr postoperativ weiter Stomaträger bei noch nicht abgeschlossenem oralen Kostaufbau und Aspirationsgefahr.

20 Patienten erhielten primär eine Magensonde, die bei 3 der Patienten sehr früh und bei 8 der Patienten bei ausreichender oraler Ernährung nach im Schnitt 2 Wochen entfernt werden konnte; bei 9 Patienten erfolgte nach Entfernung der Magensonde eine PEG, bei 4 Patienten musste sie länger als 1 Jahr liegen bleiben.

4 Patienten entwickelten im Verlauf eine pulmonale Infektion, die zu einer Anpassung der funktionellen Therapie führte.

12 Patienten haben sich nach Entlassung tatsächlich in eine ambulante Schlucktherapie begeben, die bei 6 Patienten während der postoperativen Radiatio, die bei 21 Patienten erfolgte, unterbrochen werden musste.

Im Vergleich zur Tumorlokalisation (1. Oropharynx-Tumor - 2. Oro-Hypopharynx-Tumor) konnten sich nach 1 Jahr 8 Patienten (4 - 4) vollständig oral mit Mischkost ernähren, 6 (4 - 2) Patienten mit ausreichender flüssig-passierter Kost; bei 9 (4 - 5) Patienten bestand weiter eine erschwerte orale Nahrungsaufnahme, bei 4 dieser Patienten ergänzt über eine PEG.

Diskussion

Grundsätzlich lassen sich auch bei ausgedehnten Oro-Hypopharynx-Tumoren mittels gefäßgestielter Radialislappen akzeptable funktionelle Ergebnisse erzielen unter Akzeptanz längerfristiger Betreung mit Schlucktherapie, PEG und Tracheostoma; insbesondere da in unserer Studie weder Alter, Nebenerkrankungen, weiterer Noxengebrauch, Compliance oder soziales Umfeld beachtet wurden. Erstaunlich ist, dass sich die funktionellen Ergebnisse bei Patienten mit reinen hinteren Oropharynx-Tumoren im Verhältnis zu Patienten mit kombinierten Oro-Hypopharynx-Tumoren nicht wirklich unterscheiden, da ja in erster Gruppe die Kehlkopffunktion erhalten bleibt und damit auch eine wesentliche Schutzfunktion der unteren Atemwege. Unter funktionellen Gesichtspunkten gelingt es offensichtlich auch für die meisten Patienten mit ausgedehnten Oro-Hypopharynx-Tumoren durch die fasciocutane Lappentransplantation und postoperative Schlucktherapie die Schutzfunktion der unteren Atemwege ausreichend sicherzustellen, pulmonale Komplikationen weitgehend zu vermeiden und damit eine orale Nahrungsaufnahme zu ermöglichen. Genauere Ergebnisse lassen sich nur durch eine prospektive am besten Multizenterstudie erreichen mit abgestimmten Items.


Literatur

1.
Hagen R.: Funktionelle Langzeitergebnisse nach Hemipharyngo-Hemilaryngektomie und mikrovaskulärer Rekonstruktion mit dem Unterarmlappen. Laryngo-Rhino-Otol 2002; 81:233-242.
2.
Schröter-Morasch H., Ziegler W.: Transorale Endoskopie des Schluckvermögens (TOES) - Entwicklung und Evaluation eines Untersuchungsbogens In: Gross M., Kruse E. (Hrsg) Aktuelle phoniatrisch-pädaudiologische Aspekte 2002/2003, Median-Verlag, 405-410.
3.
Seikaly H., Rieger J., Wolfaardt J., Moysa G., Harris J., Jha N.: Functional Outcomes After Primary Oropharyngeal Cancer With the Forarm Free Flap. Laryngoscope 2003; 113: 897- 903.