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20. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

12. bis 14.09.2003, Rostock

Prognostisch relevante Faktoren und Ernährungsstrategien bei tumorbedingter Dysphagie

Vortrag

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  • Hansjörg Kramer - Rehabilitationsklink Bad Gögging, Abt. Phoniatrie, Kaiser-Augustus-Str.9, 93333 Bad Gögging, Tel. 09445-201-2840. Fax -2590
  • José Carmelo Pérez Álvarez - HNO-Universitätsklinik Regensburg, Phoniatrie, Franz-Josef-Strauß-Allee 11, 93047 Regensburg, Tel. 0941-944-9471, Fax -9472
  • Tamás Hacki - HNO-Universitätsklinik Regensburg, Phoniatrie, Franz-Josef-Strauß-Allee 11, 93047 Regensburg, Tel. 0941-944-9471, Fax -9472

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 20. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP. Rostock, 12.-14.09.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. DocHT07

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgpp2003/03dgpp048.shtml

Veröffentlicht: 12. September 2003

© 2003 Kramer et al.
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Zusammenfassung

In einer prospektiven Studie über Schluckstörungen sind relevante Parameter gesucht worden, die Hinweise über das Ausmaß bzw. den Verlauf einer Schluckstörung geben und damit eine adäquate Therapieplanung und Ernährungsstrategie ermöglichen. Die Studie ist an über 100 operierten bzw. konservativ behandelten Patienten mit Oro-, Hypopharynx- und/oder Larynx-Tumoren durchgeführt worden, die in der HNO-/Phoniatrie-Universitätsklinik Regensburg primär behandelt worden sind bzw. eine stationäre Anschlussheilbehandlung in der Abteilung Phoniatrie der Rehabilitationsklinik Bad Gögging absolviert haben. Die Tumorlokalisation, die Tumorausdehnung sowie das Alter des Patienten haben sich hierbei als wichtige Parameter gezeigt. Auf der Basis dieser Faktoren erscheint es möglich, bereits vor der Tumortherapie den Schweregrad einer Dysphagie sowie die Ernährungsmodalität während/nach der Tumorbehandlung einzuschätzen.


Text

Die Behandlung von Tumoren im Oro-, Hypopharynx- und Larynxbereich zielt nicht nur auf die Tumorbekämpfung, sondern auch auf die Funktionserhaltung des aero-digestiven und phonatorisch-artikulatorischen Traktes, d.h. das Atmen, das Schlucken und das Sprechen. Fortschritte in der chirurgischen Onkolgie ermöglichen heutzutage in vielen Fällen das Verhindern einer Tracheotomie und gewährleisten damit eine annähernd physiologische Atmung. Kehlkopferhaltende Eingriffe sowie die Anwendung phonochirurgischer Prinzipien ermöglichen die Aufrechterhaltung der stimmlich-verbalen Kommunikation.

Die Nachsorge von Patienten mit Tumoren in den o.g. Bereichen konfrontiert uns jedoch häufig mit erheblichen posttherapeutischen Schluckstörungen, die den weiteren Genesungsverlauf und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.

Das Ziel vorliegender Studie lag darin, Parameter zu finden, die Hinweise über das Ausmaß bzw. den Verlauf einer Schluckstörung geben, um so eine adäquate Ernährungsmodalität festlegen bzw. voraussagen zu können.

Die Studie ist an 174 operierten bzw. konservativ behandelten Patienten mit Oro-, Hypopharynx- und/oder Larynxtumoren durchgeführt worden. Die Patienten (88% Männer, 12% Frauen) sind vornehmlich (90%) in der HNO-/Phoniatrie- Universitätsklinik Regensburg primär behandelt worden bzw. haben eine stationäre Anschlussheilbehandlung in der Abteilung Phoniatrie der Rehabilitationsklinik Bad Gögging erfahren, Altersverteilung: 28-91 Jahre, Mittelwert: 58,0 Jahre, in verschiedene Altersgruppen verteilt:

≤ 50 Jahre, n= 37 (21,2%)

51-60 Jahre, n = 67 (38,5%)

61-70 Jahre, n = 55 (31,6%)

≥ 71 Jahre, n = 15 (8,7%)

Die Tumorlokalisation haben wir aus funktioneller Sicht eingeteilt:

Ianteriorer Oropharynx - Tumorlokalisation im anterioren Mundbereich (Zungenkörper-, Zungenrand-, Mundbodenkarzinome etc.), n = 4 (2,3%)

IIposteriorer Oropharynx - Karzinom im Bereich der Tonsillen, des Velums, des Zungengrundes, der vallecula glossoepiglottica sowie der pharyngealen Seite der Epiglottis, n = 61 (35%)

IIIHypopharynx - Karzinom im Bereich des sinus piriformis, der Hypopharynxseitenwand, der Postcricoidregion, n = 28 (16%)

IVOro- und Hypopharynxkarzinome, n = 8 (4,6%)

VLarynxkarzinom auf Glottisebene beschränkt (z.B. Z.n. Chordektomie), n = 18 (10,4%)

VILarynxkarzinom mit Ausdehnung auf die supraglottischen Strukturen, n = 33 (19%)

VIILarynx- und Hypopharynxkarzinom, n = 10 (5,7%)

VIIIOro-, Hypopharynx- und Larynxkarzinom, n = 12 (7%)

Die Tumorausdehnung erfolgte nach der TNM-Klassifikation:

T1 : n = 31 (17,8%)

T2 : n = 61 (35%)

T3 : n = 42 (24,2%)

T4 . n = 40 (23%)

34 Patienten (19,5%) sind einer primär palliativen Therapie zugeführt worden (Radiochemotherapie). Bei 121 Patienten (69,5%) ist eine laserchirurgische Tumorresektion mit postoperativer Radiatio durchgeführt worden. Bei 19 Patienten (11%) ist lediglich eine Tumorexstirpation vorgenommen worden.

Die Ausmaße einer Schluckstörung ließen sich anhand eines Aspirationsgrades [1] bzw. einer Transportstörung absehen, die mittels einer klinischen videotechnisch-kontrollierten fiberendoskopischen Farbschluckuntersuchung [2] nachgewiesen wurden.

Die Untersuchungszeitpunkte haben wir

auf das Ende der 1. postoperativen Woche,

zwischen die 2. und 3. postoperative Woche und

auf das Ende des 3. postoperativen Monats gelegt,

ggf. bei den nicht-operierten Patienten in identischen Intervallen nach Beginn der palliativen Radiochemotherapie.

Diese Zeitpunkte haben sich der Erfahrung nach als besonders günstig erwiesen, um die adäquate Ernährungsmodalität festzulegen.

Ergebnisse

Die Tumorlokalisation, Tumorausdehnung und Tumor-Behandlungsmodalität haben sich als wichtige prognostische Parameter zur Entwicklung einer Schluckstörung gezeigt. Der 2. Untersuchungszeitpunkt (zwischen 2. und 3. postoperativer Woche) erschien uns als am aussagekräftigsten zur Einschätzung der künftigen Ernährungsmodalität.

Tumorlokalisation:

Je caudaler der Tumor angesiedelt war, desto wahrscheinlicher wurde die Notwendigkeit einer PEG-Anlage: bei Oropharynx-Karzinomen zu 25-46%. Bei Larynx- und Hypopharynxtumoren wurde in den meisten Fällen eine PEG-Anlage notwendig: bei Larynxkarzinomen zu 73%, bei Hypopharynxkarzinomen zu 78,5%. Lediglich Patienten nach Chordektomie entwickelten postoperativ seltener Schluckstörungen: 27,5%. Bei gleichzeitiger Tumorausdehnung auf den Oro- und Hypopharynx wurde eine PEG-Anlage zu 100% notwendig, bei gleichzeitiger Beteiligung des Larynx und Hypopharynx zu 60%.

Tumorausdehnung:

Je ausgedehnter der Tumor war (T1-T4), umso wahrscheinlicher wurde die Notwendigkeit einer PEG-Anlage. Unabhängig von der Tumorlokalisation konnten wir im ca. 3. postoperativen Monat die Notwendigkeit einer PEG-Anlage bei T1-Tumoren in 16% der Fälle, bei T2-Tumoren in 52,5%, bei T3-Tumoren in 71,5% und bei T4-Tumoren in 92,5% feststellen.

Tumor-Behandlungsmodalität:

Bei inoperablen Patienten, bei denen eine palliative Radiochemotherapie durchgeführt wurde, war die Anlage einer PEG-Sonde in über 80% der Fälle erforderlich.

Untersuchungszeitpunkt

Bereits zum 2. Untersuchungszeitpunkt (2./3. postoperative Woche) konnten wir mit hoher Wahrscheinlichkeit (77%) die künftige Ernährungsmodalität voraussagen. Andererseits zeigte sich bei 23 % der Patienten, die zum 2. Untersuchungszeitpunkt noch voll oralisiert waren, eine ungünstige Veränderung der Ernährungsmodalität. Sie mussten zum 3. Untersuchungszeitpunkt zum Teil zusätzlich über Sonde ernährt werden. Als wahrscheinliche Ursache hierfür sehen wir die Folgen der begonnenen Strahlentherapie an.

Die Verschlechterung der Ernährungssituation zwischen dem 2. und 3. Untersuchungszeitpunkt haben wir vornehmlich bei den Tumorlokalisationen VII und VIII (Larynx- und Hypopharynxkarzinom bzw. Oro-, Hypopharynx- und Larynxkarzinom) beobachtet. Diese zeigten prozentual die größte Verschlechterung bezüglich des Ernährungsmodus (entsprechend 40 und 42%).

Zusammenfassung

Aufgrund dieser Daten lässt sich die Bestimmung des Ernährungsmodus im Zeitverlauf besser einschätzen. Dies ist von Bedeutung bereits bei der präoperativen Aufklärung eines Patienten und seines sozialen Umfeldes. Verhältnismäßig klare Aussagen erleichtern die Führung des schwer erkrankten Patienten.


Literatur

1.
Schröter-Morasch H. Klinische Untersuchung des Oropharynx und videoendoskopische Untersuchung der Schluckfunktion. In: Bartolome G, Buchholz D, Hannig C, Neumann S, Prosiegel M, Schröter-Morasch H, Wuttge-Hannig A. Schluckstörungen, Diagnostik und Rehabilitation. Urban & Fischer, München/Jena: 1999
2.
Hacki T., Kramer H., Kleinjung Ch., Pérez-Alvarez C., Schmid J. Endoskopische Mehrfarben-Schluckuntersuchung. In: Laryngo-Rhino-Otologie 2000; 79: 335-340; Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York