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20. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

12. bis 14.09.2003, Rostock

Funktionelle Schluckrehabilitation nach Therapie von Kopf-Hals-Malignomen: eine Standortbestimmung

Vortrag

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  • corresponding author Doris-Maria Denk - Univ. HNO-Klinik Wien, Klin. Abteilung Phoniatrie-Logopädie, Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien, Tel. +43 1 40400 3317; Fax: +43 1 40400 3332
  • author Wolfgang Bigenzahn - Univ. HNO-Klinik Wien, Klin. Abteilung Phoniatrie-Logopädie, Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien, Tel. +43 1 40400 3317; Fax: +43 1 40510 664

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 20. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP. Rostock, 12.-14.09.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. DocHT06

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgpp2003/03dgpp046.shtml

Veröffentlicht: 12. September 2003

© 2003 Denk et al.
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Zusammenfassung

Die funktionelle Schluckrehabilitation von Patienten nach chirurgischer und / oder strahlentherapeutischer Behandlung von Kopf-Hals-Malignomen ist in den letzten Jahren zu einem bedeutenden Aufgabengebiet von Phoniatrie und Logopädie geworden, zumal der in den onkologischen Therapiekonzepten angestrebte Organerhalt nicht gleichermaßen einen Funktionserhalt bedeutet. Nach differenzierter Diagnostik der Schluckstörung / Aspiration mittels Videoendoskopie und Röntgen-Videocinematographie erfolgt in Kenntnis des individuellen Störungsprofils die funktionelle Schlucktherapie. Diese beinhaltet Elemente kausaler, kompensatorischer und adaptierender Therapieverfahren. Etwa 75% der behandelten Patienten können sich nach der Schlucktherapie suffizient und aspirationsfrei oral ernähren. Eigene Untersuchungen von Patienten nach Kopf-Hals-Malignomen ergaben als statistisch signifikante prognostische Faktoren der funktionellen Schluckrehabilitation das Primärtumor-Stadium, den Aspirationsgrad und einen möglichst frühen Therapiebeginn. Der Einsatz der transnasalen flexiblen Videoendoskopie als visuelles Biofeedback erwies sich als hilfreich, um die Dauer der logopädischen Therapie und non- oralen Ernährung zu verkürzen. Auch die Art des chirurgischen Verfahrens beeinflusst den Verlauf der funktionellen Schluckrehabilitation: bei Vergleich von Patienten nach konventioneller transzervikaler oder laserchirurgischer transoraler Hypopharynx- und Larynxteilrsektion zeigte sich nach laserchirurgischer Teilresektion ein besserer funktioneller Outcome.


Text

Einleitung

Nach chirurgischer Therapie von Kopf-Hals-Malignomen zählt eine aspirationsfreie suffiziente orale Ernährung neben einer alltagstauglichen Kommunikation (Stimme, Sprechen), physiologischen Atmung und ästhetischen Aspekten zu den funktionellen Ansprüchen, die für die Lebensqualität der betroffenen Patienten entscheidend sind. Erfahrungen mit der postoperativen funktionellen Rehabilitation haben gezeigt, dass die in den aktuellen onkologischen Konzepten oftmals erzielbare Organerhaltung nicht gleichermaßen einen Funktionserhalt bedeutet [1].

Die unterschiedlichen Verläufe postoperativer Schluckrehabilitation waren Anlass zu einer Studie, welche prognostischen Faktoren die Erfolgsrate, Dauer der funktionellen Schlucktherapie sowie der non-oralen Ernährung beeinflussen [2]. Außerdem wurde untersucht, ob sich die transnasale flexible Videoendoskopie als visuelles Biofeedback-Verfahren auf den Schlucktherapie-Verlauf günstig auswirkt [3].

Darüberhinaus stellte sich die Frage, ob die in den letzten Jahren favorisierte laserchirurgische Technik einen Einfluss auf den Verlauf der Schluckrehabilitation nimmt. Zu diesem Zweck wurden die Ergebnisse der funktionellen Schluckrehabilitation nach konventioneller transzervikaler und laserchirurgischer transoraler Larynx-/Hypopharynxteilresektion miteinander verglichen [4].

Patienten

Zur Erfassung möglicher prognostischer Faktoren wurden die Therapieverläufe von 32 Patienten (8 weiblich, 24 männlich, 37 bis 79 Jahre) mit postoperativer aspirationsassoziierter Dysphagie nach chirurgischer Therapie von Kopf-Hals-Malignomen untersucht.

Für die vergleichende Analyse der Schluckrehablitation von konventionellen und laserchirurgischen Larynx- und Hypopharynxteilresektionen erfolgte die Auswertung von 70 Patienten: 24 Patienten (6 weiblich, 18 männlich, 36 bis 74 Jahre) waren konventionell, 36 (11 weiblich, 25 männlich, 35 bis 76 Jahre) laserchirurgisch operiert worden. Alle Patienten erhielten aufgrund einer Aspiration eine postoperative funktionelle Schlucktherapie.

Methoden

Die Dysphagie-Diagnostik erfolgte mittels Videoendoskopie und Röntgenvideokinematographie des Schluckaktes. Basierend auf der Kenntnis des individuellen Störungsprofils wurde eine funktionelle logopädische Schlucktherapie durchgeführt. Diese beinhaltete Elemente kausaler, kompensatorischer und adaptierender Therapieverfahren.

Zur Untersuchung prognostischer Faktoren wurden die Ergebnisse im Hinblick auf Alter, Tumorstadium, Therapiebeginn und röntgenvideokinematographisch erfasste quantitative pathophysiologische Parameter des gestörten Schluckaktes ausgewertet. Außerdem wurde der Rehabilitationsverlauf von 14 Patienten nach herkömmlicher logopädischer Therapie und 19 nach visueller Videofeedback-Therapie verglichen. Bei Analyse der Patienten nach konventionell transzervikaler und laserchirurgisch transoraler Larynx- Hypopharynxteilresektion wurden Therapiebeginn, Dauer der logopädischen Schlucktherapie und non-oralen Ernährung sowie quantitative pathophysiologische Parameter ausgewertet.

Als statistische Methoden kamen die Spearman Rank Korrelation, der Chi-Quadrat-Test, Mann Whitney U-Test, die Produktlimitmethode nach Kaplan und Mayer sowie Cox-Regressionen zum Einsatz.

Ergebnisse

Prognostische Faktoren

Nach abgeschlossener funktioneller Schlucktherapie konnten sich 75% der Patienten suffizient und aspirationsfrei oral ernähren. Limitationen waren neben großen Resektionen vor allem der Zunge und des Zungengrundes ein schlechter Allgemeinzustand, eine eingeschränkte kognitive Kompetenz und psychische Befindlichkeit der Patienten. Als statistisch signifikante prognostische Faktoren erwiesen sich lediglich Tumorstadium (p=0,013), Ausmaß der Aspiration (p=0,007) und Therapiebeginn (p=0,024).

Vergleich konventionelle logopädische versus visueller Biofeedback-Therapie

In den ersten 80 Tagen der Schluckrehabilitation zeigte die mittels Biofeedbacks behandelte Patientengruppe eine größere Erfolgswahrscheinlichkeit sowie eine kürzere Dauer der logopädischen Schlucktherapie und non-oralen Ernährung (p=0,041).

Vergleich konventionelle versus Laser-Larynx/Hypopharynxteilresektion

In der laserchirurgischen Gruppe war die mediane Therapiedauer deutlich kürzer als bei den konventionell operierten Patienten (20 versus 34 Tage); Ähnliches galt für die Dauer der non-oralen Ernährung (Lasergruppe 25 versus konventioneller Gruppe 46 Tage). Auch konnte die Schlucktherapie in der laserchirurgischen Gruppe wesentlich früher begonnen werden (17 versus 11 Tage) [Abb. 1]. Die Analyse der quantitativen pathophysiologischen Parameter ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden untersuchten Gruppen.

Diskussion

Als statistisch signifikante prognostische Faktoren für eine erfolgreiche funktionelle postoperative Schluckrehabilitation fanden sich Tumorstadium, Aspirationsgrad und Therapiebeginn. Die Notwendigkeit eines möglichst frühen Therapiebeginns nach Tumortherapie konnte eindeutig gezeigt werden: je früher der Therapieginn, desto besser waren die Ergebnisse.

Überdies erwies sich der Einsatz der transnasalen flexiblen Videoendoskopie als visuelles Biofeedback in den ersten 80 Tagen einer Schlucktherapie hilfreich, um die Chance auf einen Therapieerfolg zu erhöhen und die Dauer der Schlucktherapie zu verkürzen.

Laserchirurgische Operationstechniken scheinen auf die funktionelle Schluckrehabilitation einen günstigen Einfluss zu nehmen: sowohl Dauer der Schlucktherapie als auch der non-oralen Ernährung sind nach laserchirurgischen Larynx/Hypopharynxteilresektionen kürzer. Trotz dieser guten vorläufigen Ergebnisse fanden sich sowohl in der laserchirurgischen als auch in der konventionell operierten Gruppe Patienten, die kein aspirationsfreies Schlucken erlernen konnten. Aus funktioneller Sicht muss somit von einer Organerhaltung um jeden Preis abgeraten werden. Eine totale Laryngektomie mit Stimmprothesenversorgung sollte vor allem dann in Betracht gezogen werden, wenn ein inkompetenter Restlarynx - ohne Stimm- und Schutzfunktion vor Aspiration - als postoperatives Resultat zu erwarten ist. Daher fordern wir, im Rahmen der präoperativen onkologischen Therapieplanung funktionelle Aspekte in Betracht zu ziehen.

Für die Zukunft ist zu erhoffen, dass verbesserte diagnostische Verfahren, wie z.B. die Videoendoskopie mit Sensibilitätstestung (FEEST), eine Optimierung der logopädischen Schluckrehabilitation erlauben wird.


Literatur

1.
Bigenzahn W, Denk Doris-Maria: Oropharyngeale Dysphagien. Ätiologie, Klinik, Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen.Thieme Verlag 1999
2.
Denk Doris-Maria, Kaider Alexandra: Videoendoscopic biofeedback: a simple method to improve the efficacy of swallowing rehabilitation in head and neck surgical patients. ORL 1997;59:100-105
3.
Denk Doris-Maria, Swoboda H, Schima W, Eibenberger K: . 1997;117:769-774
4.
Denk Doris-Maria,.Kavina A, Schima W,.Kreutzer S, Kornfehl J, Bigenzahn W: Der Einfluß der laserchirurgischen Technik auf die Schlcukrehabilitation nach Hypopharynx-/Larynxteilreesektion. EurArchOtorhinolaryngol (Abstractband), in press