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20. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

12. bis 14.09.2003, Rostock

Schwerpunkte Funktioneller Therapie bei neurogener Dysphagie : vom Akutkrankenhaus zur ambulanten Therapie

Vortrag

  • corresponding author Yasmin Meschi - Städt. Krankenhaus München-Bogenhausen, Abteilung für Neuropsychologie, Abteilung Physikalische Medizin und Medizinische Rehabilitation, Englschalkingerstr. 77, D-81925 München, Tel: 0049-(0)89-9270/2107, Fax: 0049-(0)89-9270/2089
  • author Gudrun Bartolome - Städt. Krankenhaus München-Bogenhausen, Abteilung für Neuropsychologie, Abteilung Physikalische Medizin und Medizinische Rehabilitation, Englschalkingerstr. 77, D-81925 München, Tel: 0049-(0)89-9270/2107, Fax: 0049-(0)89-9270/2089
  • author Heidrun Schröter-Morasch - Städt. Krankenhaus München-Bogenhausen, Abteilung für Neuropsychologie, Abteilung Physikalische Medizin und Medizinische Rehabilitation, Englschalkingerstr. 77, D-81925 München, Tel: 0049-(0)89-9270/2107, Fax: 0049-(0)89-9270/2089

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 20. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP. Rostock, 12.-14.09.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. DocHT04

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgpp2003/03dgpp044.shtml

Veröffentlicht: 12. September 2003

© 2003 Meschi et al.
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Zusammenfassung

Bei der neurogenen Dysphagie (ND) sind die am Schluckvorgang beteiligten Strukturen erhalten, es besteht jedoch eine Affektion ihrer sensomotorischen Steuerung. Darüber hinaus liegen meist assoziierte Störungen der Körpermotorik und neuropsychologische Beeinträchtigungen vor. Die Komplexität des Störungsbildes muss sowohl im diagnostischen als auch im therapeutischen Procedere berücksichtigt werden. Bei akuten neurogenen Dysphagien, primär bedingt durch Schlaganfall, sind meist initial stimulative Maßnahmen zur Förderung der Vigilanz und Wahrnehmung, sowie zur Vermeidung von Sekundärkomplikationen notwendig. Bei zunehmender Kooperationsfähigkeit des Patienten erfolgt, nach entsprechender instrumenteller Differentialdiagnostik, eine nun störungsspezifische funktionelle Dysphagietherapie (FDT). Entsprechend der Pathophysiologie des Schluckvorgangs, der Grunderkrankung und der psycho-sozialen Gegebenheiten werden die adäquaten restituierenden, kompensatorischen und adaptiven Methoden ausgewählt. Die Komplexität des Störungsbildes der ND, bedingt durch sowohl zentrale als auch periphere motorische und sensible Schädigungen sowie die assoziierte Symptomatik, erfordert in der Regel einen hohen Zeitaufwand mit Überleitung der stationären Behandlung in eine intensive ambulante Therapie unter Einbeziehung der Angehörigen. Trotz der damit verbundenen hohen Kosten wäre es nicht vertretbar, dem Patienten eine qualifizierte Therapie vorzuenthalten. Eigene klinische Daten ergaben, dass nach einer mittleren Therapiedauer von 12 Wochen insgesamt 86% der ursprünglich über Sonde ernährten Patienten mit ND eine partiell orale, bzw. voll orale Nahrungsaufnahme ermöglicht werden konnte.


Text

Bei neurogenen Dysphagien (ND) sind die am Schluckvorgang beteiligten Strukturen erhalten, es besteht jedoch eine Affektion ihrer sensomotorischen Steuerung. Sie treten in der Regel nicht als isolierte Beeinträchtigung, sondern im Rahmen der zugrundeliegenden neurologischen Erkrankung mit Störungen von Haltung und Bewegung, der Sinneswahrnehmungen, der Kognition und des Verhaltens auf [1]. Die daraus resultierende Komplexität des Störungsbildes muss sowohl im diagnostischen als auch im therapeutischen Procedere berücksichtigt werden.

Bei akuten neurogenen Dysphagien (häufigste Ursache: Schlaganfall mit 25% aller Dysphagien) bestehen zu Beginn oft beeinträchtigte Vitalfunktionen mit verminderter Vigilanz und aufgehobener bzw. eingeschränkter Kooperationsfähigkeit. Neben der medizinischen Sicherung der Vitalfunktionen (Atmung, Kreislauf, Ernährung) stehen in dieser Behandlungsphase basal-stimulative Maßnahmen im Vordergrund [2] mit folgenden Zielen:

·Förderung der Vigilanz

·Förderung der Wahrnehmung im orofazialen Bereich

·Abbau pathologischer orofazialer Reflexe (z. B. Beissreflex)

·Tonusregulation und Facilitierung einfacher orofazialer Bewegungen

·Anbahnung des Speichelschluckens

·Vermeidung von Sekundärkomplikationen (z.B. sensorische Deprivation im Mundbereich)

Die Therapieplanung erfolgt nach klinisch-inspektiver und wenn möglich, phoniatrisch-endoskopischer Untersuchung unter neurologischen Gesichtspunkten.

In Vorbereitung auf das Therapiesetting wird der Patient, mit dem Ziel der aktivierenden Ausgangslage, in eine für ihn adäquate Liege- bzw. Sitzposition gebracht [3]. Entsprechend des Schweregrades und der Symptomatologie des Patienten erfolgen Stimulationen des extra- und intraoralen Bereichs [4]. Die Stimuli sind unterteilt in taktil/propriozeptive und thermale Reize, olfaktorische und gustatorische Reize. Den Reizapplikationen folgen einfache Motilitätsübungen, zunächst durch passives Bewegen und Halten. Auftretende Reaktionen des Patienten auf die einzelnen Behandlungsschritte sind genau zu beobachten, um Hinweise für eine Ablehnung der Maßnahmen durch den Patienten oder Zeichen einer vegetativen Krise zu erkennen [5].

Bei zunehmender Kooperationsfähigkeit des Patienten und sich bessernder Vigilanz muss eine erneute differentialdiagnostische Untersuchung erfolgen. Diese ist die unabdingbare Voraussetzung für die sich anschließende störungsspezifische Funktionelle Dysphagietherapie (FDT).

Die FDT wird, basierend auf einer funktionsorientierten, übenden Vorgehensweise, entsprechend der Pathophysiologie des Schluckvorgangs, der Grunderkrankung und der individuellen psycho-sozialen Gegebenheiten des Patienten erarbeitet. Das Behandlungskonzept der FDT wird dabei in die folgenden Hauptkomponenten unterteilt:

·Restituierenden Maßnahmen

·kompensatorischen Strategien

·adaptierenden Hilfen

Das Ziel der restituierenden Maßnahmen ist die partielle oder komplette Wiederherstellung der gestörten sensomotorischen Funktionen des Schluckvorgangs: Anbahnung und Verbesserung der Schluckreflexauslösbarkeit und die Verbesserung motorischer Fähigkeiten der am Schluckvorgang beteiligten Organe. Die Übungen werden, nach Art der Trainingstherapie, repetitiv und außerhalb des Schluckvorganges durchgeführt.

Kompensatorische Strategien sind notwendig, um bestehende pathophysiologische Veränderungen auszugleichen und dem Patienten trotz vorhandener Störung ein ausreichend sicheres Abschlucken zu ermöglichen („Ersatzstrategien"). Dazu gehören Veränderung der Kopfhaltung während des Schluckens (z. B. Kopfanteflexion) und spezielle Schlucktechniken (kräftiges Schlucken, das Mendelsohn-Manöver, das supraglottische Schlucken, das supersupraglottische Schlucken und die supraglottische Kipptechnik).

Adaptierenden Maßnahmen sind externe Hilfen, um durch Anpassung an die bestehende Störung effektives und aspirationsfreies Schlucken zu ermöglichen. Diese beinhalten die diätetische Kostanpassung (Konsistenzänderungen), Trink- und Esshilfen (z. B. Becher mit Nasenkerbe) sowie gegebenenfalls die Versorgung mit intraoralen prothetischen Hilfsmitteln.

Besteht bei entzündlichen und degenerativen neurologischen Erkrankungen eine erhöhte Ermüdbarkeit der Muskulatur, sind übende Verfahren kontraindiziert (z.B. Myasthenie, Polymyositis). In diesen Fällen muß durch kompensatorische und adaptierende Techniken versucht werden, eine ausreichend sichere orale Nahrungsaufnahme möglichst lange aufrechtzuerhalten.

Die Komplexität des Störungsbildes der ND erfordert eine interdisziplinäre Therapie mit großem Zeitaufwand, der in der Regel eine Überleitung der stationären Behandlung in eine intensive ambulante Therapie unter Einbeziehung der Angehörigen folgt. Die damit verbundenen hohen Kosten werden durch den vielfachen Therapieerfolg und die daraus resultierende Erhöhung der Lebensqualität gerechtfertigt:

Eigene klinische Daten zum Therapieoutcome, deren Ergebnisse mit anderen Studien weitgehend übereinstimmen zeigen eine erfolgreiche Restitutionsdynamik. Die Stichprobe umfasste insgesamt 49 Probanden mit neurogener Dysphagie. Bei allen Patienten wurde die Schluckstörung videoendoskopisch und radiologisch erfasst und dokumentiert. Das Therapieoutcome wurde am Ernährungsmodus [Abb. 1] gemessen und folgendermaßen skaliert:

·ausschließlich Sondenernährung,

·partiell orale Ernährung und ergänzend Sondenernährung,

·vollständig orale Ernährung.

Zu Beginn der Therapie ernährten sich alle Patienten über Sonde (84% ausschließlich über Sonde und 16% partiell oral und ergänzend Sonde). Nach einer mittleren Behandlungsdauer von 12 Wochen wurden nur noch 12% vollständig über Sonde ernährt, 31% partiell oral und ergänzend Sonde, 57% vollständig oral. Somit ergab sich bei insgesamt 86% der Patienten eine Verbesserung bezüglich des Ernährungsmodus [Abb. 2]. Einschränkend muss berücksichtigt werden, dass es schwierig ist in der (sub)akuten Phase den Interventionseffekt von der Spontanremission abzugrenzen. Die dafür erforderlichen methodischen Voraussetzungen im Sinne einer unbehandelten Kontrollgruppe lassen sich aus ethischen Gründen nicht realisieren. In Einzelfällen betrug jedoch der Abstand zwischen Erkrankungszeitpunkt und Therapiebeginn mehrere Monate bis Jahre, sodass nicht mehr von einer Spontanremission auszugehen ist.


Literatur

1.
Schröter-Morasch, H, Bartolome, G. Swallowing Disorders: pathophysiology and rehabilitation of neurogenic dysphagia. NeuroRehabilitation, 1998; 10:169-189
2.
Nydahl, P., Bartoszek, G. (Hrsg.) Basale Stimulation, Urban & Fischer Verlag, München 2000
3.
Fröhlich, A. Basale Stimulation, Verlag Selbstbestimmtes Leben, Düsseldorf 1991
4.
Bartolome, G. Funktionelle Dysphagietherapie bei schwersthirngeschädigten Patienten in der Frührehabilitationsphase, In: Bartolome et al., Schluckstörungen - Diagnostik und Rehabilitation, Urban & Fischer Verlag, München 1999
5.
Gobiet, W., Gobiet R. Frührehabilitation nach Schädel-Hirn-Trauma, Springer Verlag, Berlin 1999