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20. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

12. bis 14.09.2003, Rostock

Der Stellenwert des videoendoskopisch kontrollierten Schluckversuches im Management dysphagischer Patienten

Vortrag

  • corresponding author Gudrun Mancusi - HNO-Klinik, Klin. Abt. Phoniatrie-Logopädie, Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien Österreich, Tel:+431-40400/3317, Fax: +43/1-40400/3332
  • author Reinhard Ramsebner - Institut für Histologie und Embryologie und Univ. HNO-Klinik, Schwarzspanierstraße 17, 1090 Tel:+43/1-4277/61346, Fax +43/1-4277/9613
  • Alexandra Heinrich - Franz-Grassler-Gasse 57, A-1238 Wien Tel:+43/1-4277/61346, Fax +43/1-4277/9613
  • author Doris-Maria Denk - Univ. HNO-Klinik, Klin. Abt. Phoniatrie-Logopädie, Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien Österreich Tel:+43/1-40400/3317, Fax: +43/1-40400/3332
  • author Wolfgang Bigenzahn - Univ. HNO-Klinik, Klin. Abt. Phoniatrie-Logopädie, Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien Österreich Tel:+43/1-40400/3317, Fax: +43/1-40510664

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 20. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP. Rostock, 12.-14.09.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. DocV29

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgpp2003/03dgpp041.shtml

Veröffentlicht: 12. September 2003

© 2003 Mancusi et al.
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Zusammenfassung

Bei oropharyngealen Schluckstörungen hat sich der (video)-endoskopisch kontrollierte Schluckversuch neben der Röntgen-Videocinematographie des Schluckaktes als diagnostisches Verfahren zur Erfassung der individuellen Pathophysiologie etabliert. Es wurden die Befunde der endoskopischen Schluckversuche von Patienten im Zeitraum von Jänner 2000 bis Mai 2001 mit Verdacht auf Dysphagie retrospektiv analysiert. Erfaßt wurden 148 Patienten mit Schluckstörungen unterschiedlicher Ätiologien (Zustand nach Tumor-Operation im HNO-Bereich (23,6%), neurologische Erkrankungen (35,13%), Zustand nach allgemeinchirurgischen Eingriffen (10 %) und sonstige (30,4%)). Die endoskopisch erhobenen Befunde wurden mit der von den zuweisenden Ärzten vorgenommenen klinischen Beurteilung hinsichtlich einer Aspiration verglichen. Überdies erfolgte bei 77 Patienten ein Vergleich der Befunde von Röntgen-Videocinematographie und Endoskopie bezüglich Aspiration. Die klinische Beurteilung von Aspiration durch die Zuweiser konnte in 82,6% durch den Befund des endoskopisch kontrollierten Schluckversuches bestätigt werden. Eine Übereinstimmung der Befunde des videoendoskopisch kontrollierten Schluckversuches und der Röntgen-Videocinematographie des Schluckaktes bezüglich Aspiration war in 77,9% gegeben. Die vorliegenden Ergebnisse unterstreichen die klinische Relevanz des endoskopisch kontrollierten Schluckversuches im Management dysphagischer Patienten.


Text

Einleitung

Der videoendoskopisch kontrollierte Schluckversuch hat sich neben der Röntgen-Videocinematographie des Schluckaktes als dynamische Untersuchungs-methode zur Erfassung der individuellen Schluckpathophysiologie oropharyngealer Dysphagien etabliert.

Die Befunderhebung mittels transnasaler flexibler (Video-)Endoskopie erfolgt nach einem standardisierten Vorgehen. Morphologie und Funktion von Velum, Pharynx und Larynx werden in Ruhe, bei willkürlicher und reflektorischer Bewegung beurteilt. Durch vorsichtiges Touchieren des Endolarynx mit der Endoskopspitze wird die Sensibilität orientierend überprüft. Danach wird der Patient zum Schlucken seines Speichels („Leerschlucken") sowie von mit Lebensmittelfarbe gefärbter Testnahrung unterschiedlicher Konsistenzen aufgefordert und die pharyngeale Phase des Schluckaktes beobachtet. Nach Erfassung der Pathophysiologie werden kompensatorische Therapieverfahren (Haltungsänderungen, Schluckmanöver) getestet. Zusätzlich kann dem Patienten sein pharyngealer Schluckakt im Sinne eines visuellen Biofeedbacks am Bildschirm demonstriert werden.

Die Befunde des videoendoskopisch kontrollierten Schluckversuches geben Entscheidungshilfen bezüglich des therapeutischen Vorgehens, wie die Indikation zu Sofortmaßnahmen (u.a. Tracheostomie), Art der Ernährung (oral / non-oral, diätetische Maßnahmen), Einleitung einer funktionellen Schlucktherapie oder chirurgische schluckverbessernde Interventionen.

Die große Zahl der zur Diagnostik und Therapie von Dysphagien zugewiesenen Patienten war Anlaß zu der vorliegenden Studie über die Wertigkeit des videoendoskopisch kontrollierten Schluckversuches in der klinischen Routine.

Patienten

Es wurden 277 videoendoskopisch kontrollierte Schluckversuche an 148 konsekutiven Patienten (60 weiblich, 88 männlich), die an der Klinischen Abteilung Phoniatrie-Logopädie der Univ.HNO-Klinik Wien zwischen Jänner 2000 und Mai 2001 wegen Dysphagie vorgestellt worden waren, retrospektiv analysiert. Die Patienten waren zwischen 3 Monate und 89 Jahre alt (median 59 Jahre). Pro Patient wurde die videoendoskopische Schluckdiagnostik ein- bis 8mal durchgeführt.

Methoden

Zielparameter der Analyse waren der prozentuelle Anteil der videoendoskopisch kontrollierten Schluckversuche an der Gesamtzahl der phoniatrischen Untersuchungen, die Ätiologien der Schluckstörungen sowie Art der veranlassten therapeutischen Maßnahmen. Die Befunde der endoskopischen Schluckdiagnostik wurden einerseits mit der Einschätzung durch zuweisende Ärzte hinsichtlich des Vorliegens einer möglichen Aspiration, andererseits mit dem Ergebnis der Röntgen-Videocinematographie verglichen.

Ergebnisse

Der Anteil videoendoskopisch kontrollierter Schluckversuche an der Gesamtzahl phoniatrischer Untersuchungen betrug im Untersuchungszeitraum 20 Prozent. Die Ätiologien der Schluckstörungen sind in Abbildung 1 [Abb. 1] dargestellt: 24% waren St. p. Operationen von Kopf-Hals-Tumoren, 35% neurologische Erkrankungen, 10% St. p. Nicht-HNO-chirurgischer Eingriffe am Hals, 31% sonstige Ätiologien (u.a. Bestrahlungsfolgen, Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, diffuse idiopathische Skeletthyperostose [DISH]). Als therapeutische Maßnahmen wurden eingeleitet: 104 Patienten (71%) erhielten eine funktionelle logopädische Schlucktherapie sowie Modifikationen der Ernährung (orale Nahrungskarenz, Nasogastralsonde / Einschränkung der oralen Ernährung auf bestimmte Konsistenzen). Bei 11 Patienten (8%) wurde die Indikation zur PEG-Sonde gestellt. Chirurgische schluckverbessernde Eingriffe in Form von Ösophagus-Bougierung oder endoskopischer laserchirurgischer Schwellendurchtrennung wurden bei 4 Patienten (3%) durchgeführt. 18% der Patienten benötigten keine therapeutischen Interventionen oder lehnten eine funktionelle Schlucktherapie ab.

Vergleicht man die Einschätzung einer Aspiration durch die Zuweiser mit dem endoskopischen Befund, ergab sich in 17% eine Diskrepanz. Von 71 Patienten mit suspizierter Aspiration aspirierten im Schluckversuch 56 (79%), 15 Patienten (21%) nicht. Von 61 Patienten ohne Verdacht auf Aspiration aspirierten 8 Patienten (13%) im Schluckversuch doch, bei 53 (87%) wurde - wie in der Zuweisung vermutet - endoskopisch keine Aspiration gefunden.

Bei 77 Patienten wurden die Befunde des videoendoskopisch kontrollierten Schluckversuches und der Röntgen-Videocinematographie verglichen. Von 42 Patienten mit endoskopisch verifizierter Aspiration wurde in der Röntgen-Videocinematographie bei 38 Patienten (90%) eine Aspiration bestätigt. Von 35 Patienten, die in der Endoskopie aspirationsfrei schluckten, zeigten 22 (63%) in der Röntgen-Videocinematographie ebenfalls keine, 13 (37%) jedoch eine Aspiration. Eine Übereinstimmung der Befunde ergab sich somit in 78%.

Diskussion

Die Diagnostik oropharyngealer Dysphagien ist seit der Etablierung des (video-)endoskopisch kontrollierten Schluckversuches [1], [2] zu einem wesentlichen Aufgabengebiet der HNO-Heilkunde und Phoniatrie geworden. In der vorliegenden Studie war in einem Fünftel der in der phoniatrischen Ambulanz untersuchten Patienten das Symptom Schluckstörung der Zuweisungsgrund. Insbesondere an HNO-Kliniken mit Schwerpunkt Tumorchirurgie ist die Videoendoskopie des Schluckaktes für Indikation, Therapieplanung und Verlaufskontrolle von funktionellen Schlucktherapien unverzichtbar. Die Video-Visualisierung des Schluckaktes ermöglicht eine ausführliche Befundbesprechung im phoniatrisch-logopädischen Team sowie eine Optimierung der funktionellen Therapie mittels visuellem Biofeedback [3], [4]. Auch bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen erweist sich die endoskopische Schluckdiagnostik klinisch relevant und zeigt eine große Akzeptanz bei den zuweisenden Institutionen.

Andere Studien [5], [6] bestätigen, daß die Aussagekraft der Endoskopie hinsichtlich des Vorliegens / Ausschlusses einer Aspiration der klinischen Einschätzung überlegen ist. Wir fanden bei 13% der Patienten endoskopisch eine Aspiration, die in der klinischen Beurteilung nicht erkannt worden war.

Der Vergleich mit der Röntgen-Videokinematographie ergab hinsichtlich einer Aspiration insgesamt eine Übereinstimmung in 78%. In der Röntgen-Videocinematographie wurde bei einem Drittel der Patienten eine Aspiration gesehen, die in der Videoendoskopie nicht nachweisbar war. Eine mögliche Ursache für die diskrepanten Befunde liegt im zeitlichen Abstand der beiden nicht simultan vorgenommenen Untersuchungen (im klinischen Routinebetrieb oftmals Wochen). Als weitere Gründe können die intraindividuelle Schluckvariabilität der Patienten und eine nicht Störungsbild-adäquate Haltung sowie unphysiologische Nahrung in der Röntgen-Videocinematographie angesehen werden. Die Limitationen der Videoendoskopie - keine direkte Beurteilbarkeit einer intradeglutitiven Aspiration, des pharyngo-ösophagealen Segmentes, der ösophagealen Schluckphase - erfordern in vielen Fällen komplementär eine Röntgen-Videocinematographie.

Der videoendoskopisch kontrollierte Schluckversuch ist von hoher Aussagekraft, für den Patienten wenig belastend, durch das Fehlen der Strahlenbelastung beliebig oft wiederholbar, rasch - auch als bedside-Diagnostik - durchführbar und daher in der klinischen Routine unverzichtbar.


Literatur

1.
Langmore S, Schatz K, Olsen N (1988) Fiberoptic examination of swallowing safety: a new procedure. Dysphagia 2:216-219.
2.
Bastian RW (1993) The videoendoscopic swallowing study: an alternative and partner to the videofluoroscopic swallowing study. Dysphagia 8:359-367
3.
Denk DM (1996) Phoniatrische Aspekte der oropharyngealen Dysphagie in Diagnostik und Therapie. HNO 44:339-353.
4.
(1997) Vidoendoscopic biofeedback: a simple method to improve the efficacy of swallowing rehabilitation of patients after head and neck surgery. ORL 59: 100-5
5.
Aviv J (2002) The bedside swallowing evaluation when endoscopy is an option: what would you choose? Editorial. Dysphagia 17:219
6.
Leder SB, Espinosa JF (2002) Aspiration risk after acute stroke: comparison of of clinical examination and fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing. Dysphagia 17:214-218
7.
Périé S, Laccourreye L, Flahault A, Hazebroucq V, Chaussade S, Lacau St Guily J (1998) Role of videoendoscopy in assessment of pharyngeal function in oropharyngeal dysphagia: comparison with videofluoroscopy and manometry. Laryngoscope 108:1712-1716