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20. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

12. bis 14.09.2003, Rostock

Dysphagie mit vitaler Bedrohung und psychosozialer Beeinträchtigung als Teilbereich der Phoniatrie und Pädaudiologie

Vortrag

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  • corresponding author Heidrun Schröter-Morasch - Abteilung Neuropsychologie, Abteilung Physikalische Medizin und Medizinische Rehabilitation, Städtisches Krankenhaus München-Bogenhausen, Englschalkinger Str. 77, D-81925 München, Tel. +49 89 9270 2437, Fax +49 89 9270 2089

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 20. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP. Rostock, 12.-14.09.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. DocHT01

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgpp2003/03dgpp039.shtml

Veröffentlicht: 12. September 2003

© 2003 Schröter-Morasch.
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Zusammenfassung

Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen stellen ein relativ junges Teilgebiet der Rehabilitationsmedizin dar, dessen Bedeutung lange unterschätzt wurde. Erfordert die Vielfalt der Ursachen, der Ausprägung und der Therapieverfahren im oralen, pharyngealen und ösophagealen Bereich eine enge interdisziplinäre Kooperation, ist der Fachbereich der Phoniatrie in besonderer Weise für eine Führungsrolle im klinischen Management von Dysphagiepatienten prädestiniert:

(1) Die Organstrukturen für Atmung, Stimmgebung und Artikulation dienen alternierend dem Schluckvorgang, bei Dysphagien können daher sowohl primär gleichzeitig Beeinträchtigungen der sprechsprachlichen Kommunikationsfähigkeit vorliegen (z.B. durch Paresen bei neurogenen Dysphagien, durch Substanzdefekte nach Tumorbehandlung) als auch sekundär als Folge notwendiger Interventionen (z.B. Tracheotomie) auftreten und erfordern eine entsprechende differenzierte Diagnostik.

(2) Neben der vitalen Gefährdung durch Mangelernährung und Exsikkose einerseits und Aspirationsfolgen mit bronchopulmonalen Komplikationen andererseits bedeuten Störungen der natürlichen oralen, dem Kulturkreis entsprechenden Nahrungsaufnahme in verschiedenen Lebensphasen tiefgreifende Beeinträchtigungen des psychosozialen Status und des Kommunikationsverhaltens, sowohl beim Neugeborenen als auch im mittleren und höheren Lebensalter.

(3) Aufgrund der differenzierten Ventilfunktionen des oro-pharyngo-laryngealen Systems in den unterschiedlichen Funktionsbereichen haben Therapiemaßnahmen bei Dysphagien häufig negative Auswirkungen auf die Stimmgebung und das Sprechvermögen, welche phoniatrischer Kontrolle und möglicher Minimierung bedürfen, wie Analysen aus einer Rehabilitationsabteilung mit Schwerpunkt Dysphagie im Akutkrankenhaus belegen.


Text

Einleitung

Der Schluckvorgang stellt den wohl komplexesten Funktionsablauf des menschlichen Körpers dar: Durch kontraktile und propulsive Muskelkräfte erfolgt in einem semiautomatischen sensomotorischen Vorgang der Transport von Speichel, nasopharyngealem Sekret, Nahrung und Flüssigkeit von der Mundhöhle durch den Pharynx und die Speiseröhre in den Magen. Erfordert die Vielfalt der Ursachen, der Ausprägung und der Therapieverfahren im oralen, pharyngealen und ösophagealen Bereich eine enge interdisziplinäre Kooperation von Phoniatern und Therapeuten, Radiologen, Neurologen, Pulmonologen, Gastroenterologen, Psychologen, Diätassistenten und Kollegen weiterer Fachdisziplinen, so kommt dem Phoniater aus mannigfaltigen Gründen doch eine führende Rolle in der Diagnostik, der Therapieplanung und Therapieevaluation zu:

der Organbereich des Schluckvorganges gehört zu den oberen Luftwegen und gewährleistet Atmung, Phonation und Artikulation, welche bei Patienten mit Dysphagie entsprechend häufig ebenfalls Funktionsstörungen zeigen. Darüber hinaus können bei Dysphagiepatienten aller Altersstufen assoziierte neuropsychologische Defizite wie Störungen von Wahrnehmung, Konzentration und Aufmerksamkeit, des Gedächtnisses und des problemlösenden Denkens, Apraxien sowie Störungen der Sprache vorliegen, welche dem Phoniater und Pädaudiologen vertraut sind.

Aufgrund der differenzierten Ventilfunktionen des oro-pharyngo-laryngealen Systems in den unterschiedlichen Funktionsbereichen haben Therapiemaßnahmen bei Dysphagien häufig negative Auswirkungen auf die Stimmgebung und das Sprechvermögen, welche phoniatrischer Kontrolle und möglicher Minimierung bedürfen.

Beeinträchtigungen der natürlichen oralen, dem Kulturkreis entsprechenden Nahrungsaufnahme haben in allen Altersgruppen stets auch Störungen des psychosozialen Status und des Kommunikationsvermögens zur Folge.

Dysphagien und assoziierte Stimm-, Sprechstörungen

Primäre Stimm- und Sprechstörungen bei Dysphagien treten sowohl durch strukturelle Schädigungen auf (z.B. Defekte nach Tumorbehandlung wie Zungen-, Pharynx und Larynxresektionen und/oder Radiochemotherapien, [1]) als auch bei Störungen der sensomotorischen Steuerung (Neurogene Dysphagien, ND) auf, beispielsweise beim Schlaganfall oder der Parkinsonschen Erkrankung [2], bei Erkrankungen der Hirnnerven und des neuromuskulären Überganges. Dabei können sowohl isolierte Stimmstörungen vorliegen, z.B. nach Hirnstammläsionen, als auch komplexe Störungen der sensomotorischen Steuerung des Bewegungsablaufs beim Sprechen (Dysarthrien, [3]). Hierbei ist insbesondere die Unterscheidung zwischen zentralen und peripheren Paresen wichtig, um eine an der Pathophysiologie orientierte Therapie zu ermöglichen [4].

Sekundäre Stimm- und Sprechstörungen ergeben sich bei Dysphagien durch die „Überkreuzung der Speisewege und Luftwege": Bei ungenügendem Transport des Bolus und seiner Retention im Hypopharynx und bei einem ungenügenden Verschluss des Larynx resultiert ein Eindringen in den Aditus/die Glottis mit der Folge eines gurgeligen Atemgeräusches und/oder einer „nassen Stimme = wet voice" und bei intakter Sensibilität vermehrtes Husten und Räuspern. Erfordert der Schweregrad der Aspiration von Speichel eine Schutzintubation bzw. eine Tracheotomie mit dem Einsetzen einer blockbaren Kanüle, resultiert daraus ein vollständiger Verlust der Fähigkeit zur Phonation. Liegen darüber hinaus zusätzliche neuropsychologische Beeinträchtigungen vor (s.o.), resultiert nicht selten für den Patienten eine dramatische Beeinträchtigung der Kommunikationsfähigkeit, welche sorgfältig analysiert und mit Einfühlungsvermögen in die Situation des Patienten und seiner Angehörigen vermittelt werden muss.

Auswirkungen der Dysphagietherapie auf die Stimmfunktion

Zur Verhinderung der Aspiration, dem bedrohlichsten Symptom der Dysphagie, muss während des Schluckvorganges ein ausreichend fester und zeitgerechter Verschluss der Kehlkopfstrukturen gewährleistet sein [5]. Ist dies durch Paresen oder Defekte auf Glottisebene nicht möglich, müssen supralaryngeale Strukturen diesen Verschluss gewährleisten (Taschenfalten, Aryknorpel, Epiglottis). Auf beiden Ebenen gilt, dass der Verschluss durch das vergleichsweise grobmotorische Pressen mit hohem Kraftaufwand versucht wird herbeizuführen und damit der feinmotorischen Abstimmung der Stimmlippen bei der Phonation entgegengesetzt ist. Nicht selten resultieren daher hyperfunktionelle Stimmstörungen, Reizungen der Kehlkopfschleimhaut bis hin zur Entwicklung von Kontaktgranulomen und -ulcera. In einem Fall haben wir sogar einen „spontanen Glottisverschluss" beobachtet: bei dem Patienten lag eine spastische beidseitige Stimmlippenparese nach Schlaganfall vor bei schwerster Sensibilitätsstörung und Dysphagie mit Speichelaspiration. Infolge der Tonussteigerung durch die vom Patienten im Übermaß durchgeführten Pressübungen resultierte schließlich ein Dauerverschluss der Glottis mit dem irreführenden Resultat, dass der Speichelaustritt aus dem Tracheostoma sistierte.

Beeinträchtigungen des psychosozialen Status

Eine Behinderung der oralen Nahrungsaufnahme beim Neugeborenen und Säugling führt zu schwerwiegenden Entwicklungsstörungen durch den fehlenden Aufbau eines Grundvertrauens in der Mutter-Kind-Beziehung. Nicht nur ein physiologischer Reflexabbau und die altersgemäße Entwicklung der oropharyngealen sensomotorischen Funktionen als Voraussetzung für den Aufbau der Sprechfähigkeit werden behindert, sondern auch die Entwicklung eines Grundvertrauens in der Mutter-Kind-Beziehung [6].

In jeder Altersstufe wird die psychische Befindlichkeit beeinträchtigt durch mannigfaltige Ursachen: der Genuss am Essen und Trinken wird reduziert durch Schmerzen, überlange Essdauer, Husten und Erstickungsangst oder kann bei nonoraler Ernährung überhaupt nicht empfunden werden [7], [8]; die Kommunikationsfähigkeit wird eingeschränkt (s.o.), es entsteht eine dauernde Abhängigkeit von Pflegepersonal und Hilfsmitteln wie Kanülen, Absauggeräten, Sonden, Pumpen und spezieller Kost; eine Stigmatisierung tritt ein durch von der Umwelt als abstoßend empfundenen Speichelfluss und/oder Sekretaustritt aus dem Tracheostoma, das Räuspern, Husten und Würgen sowie den Anblick von Trachealkanülen und Sonden. Soziale Aktivitäten werden eingeschränkt durch die Unmöglichkeit der Teilnahme an gemeinsamen Mahlzeiten, welche in jeder Gesellschaft einen hohen Stellenwert besitzen [9], die gestörte Kommunikationsfähigkeit, die Reduzierung von Berufsausübung, Freizeitaktivitäten, sportlicher Betätigung und Urlaubsgestaltung, aber auch infolge der Ablehnung durch das Umfeld aufgrund ästhetischer Faktoren [10]. Völlige soziale Isolierung ist häufig die Folge. Im Alter bedeutet eine Dysphagie eine umso größere Beeinträchtigung der Lebensqualität, da „Essen und Trinken" oft die einzige noch mit Freude erlebte Aktivität darstellt, Kommunikations- und Zuwendungsmöglichkeit erlaubt (Gefüttertwerden) und Kompensationen durch andere Bereiche nicht mehr möglich sind. Angehörige sind vom Störungsbild der Dysphagie in hohem Maße mitbetroffen: Sie erleben das physische und psychische Leiden des Patienten unmittelbar mit und müssen sich mit dem Charakter der Störung auseinandersetzen, um die beeinträchtigte soziale Kompetenz des Patienten auszugleichen und daraus resultierende Konflikte zu lösen. Professionelle Hilfe ist daher für Patienten und Angehörige unerlässlich in der Bewältigung der durch eine Dysphagie entstehenden Probleme einschließlich der Kommunikationsbeeinträchtigungen.

Der Kompetenz des Phoniaters obliegt demnach sowohl eine umfassende Diagnostik der Schluckstörung, ihrer zugrundeliegenden Pathophysiologie und der damit verbundenen Kommunikationsstörung bzw. der assoziierten neuropsychologischen Symptomatik in den verschiedenen Lebensaltern als auch die Indikationsstellung weiterführender Diagnostik (Videofluoroskopie, Bronchoskopie, Gastroskopie, pH-metrie, Manometrie), Erarbeitung eines Therapieplanes einschließlich des klinischen Managements von Ernährung und Trachealkanülen, Therapiemonitoring und Angehörigenberatung.


Literatur

1.
Lin YS, Jen YM, Lin CJ (2002) Radiation-related cranial nerve palsy in patients with nasopharyngeal carcinoma. Cancer;95:404-409
2.
Müller J, Wenning GK, Verny M, McKee A, Chaudhuri KR, Jellinger K. Poewe W, Litvan I (2001) Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkinsonian disorders. Arch Neurol; 58:259-264
3.
Robbins JA (1988) Dysphagia and Disorders of Speech. In: Lass NJ, McReynolds LV, Northern JL, Yoder DE (eds.) Handbook of Speech-Language Pathology and Audiology. BC Decker Inc, Toronto
4.
Schröter-Morasch H (1999) Klinische Untersuchung des Oropharynx und videoendoskopische Untersuchung der Schluckfunktion. In: Bartolome G, Buchholz DW, Feussner H, Hannig CH, Neumann S, Prosiegel M, Schröter-Morasch H, Wuttge-Hannig A: Schluckstörungen - Diagnostik und Rehabilitation. 2.Aufl.,Urban & Fischer, München
5.
Ohmae Y, Logemann JA, Hanson DG, Kahrilas PJ (1996) Effects of two breath-holding maneuvers on oropharyngeal swallow. Ann Otol Rhinol Laryngol; 105:123-131
6.
Arvedson JC, Lefton-Greif MA (1996) Anatomy, physiology and development of feeding. Sem Speech Lang;174:261-268
7.
Ekberg O, Hamdy S, Woisard V, Wuttge-Hannig A, Ortega P (2002) Social and Psychological Burden of Dysphagia: Its Impact on Diagnosis and Treatment. Dysphagia 17:139-146
8.
McHorney CA, Robbins JA, Lomax K et al. (2002) The SWAL-QOL and SWAL-CARE Outcomes Tool for Oropharyngeal Dysphagia in Adults: III. Documentation of Reliability and Validity. Dysphagia 17:97-114
9.
Hirschfelder G (2001) Europäische Esskultur - Geschichte der Ernährung von der Steinzeit bis heute. Campus Verlag Frankfurt/New York
10.
Kottwitz R (2002) Psychische und psychosoziale Folgen von Schluckstörungen. Diplomarbeit LMU München