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50. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie

Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie

08.10.- 10.10.2009, Tübingen

Diagnostische Probleme bei atypischen mykobakteriellen Weichteilinfektionen der Hand

Meeting Abstract

  • corresponding author presenting/speaker Tobias von Wild - Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Plastische Chirurgie, Handchirurgie, Intensiveinheit für Schwerbrandverletzte, Lübeck, Deutschland
  • Felix Stang
  • Frank Siemers
  • Peter Mailänder

Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie. 50. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie. Tübingen, 08.-10.10.2009. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2009. Doc09dgh67

DOI: 10.3205/09dgh67, URN: urn:nbn:de:0183-09dgh671

Veröffentlicht: 5. Oktober 2009

© 2009 von Wild et al.
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Gliederung

Text

Fragestellung: Die definitive Diagnosesicherung bei mykobakteriellen Weichteilinfektionen im Bereich der Hand kann sich oft schwierig und langwierig gestalten, wie der im Folgenden dargestellte Fall zeigt.

Methodik: Bei einer 84-jährige Patientin mit bekannter seronegativer rheumatoider Arthritis, erfolgte in einem auswärtigen Krankenhaus, die operative Entfernung eines tumorösen Befundes. Die nachfolgende histologische Aufarbeitung ergab die Verdachtsdiagnose einer Mykobakteriose. Die nachfolgenden molekularbiologischen Untersuchungen ergaben das Vorliegen eines mykobakteriellen Antigens (65 kDa), jedoch eine negative Mykobakterien-PCR und Kultur.

4 Monate später erfolgte die erstmalige Vorstellung in unserer Klinik. Zu diesem Zeitpunkt fand sich eine persistierende Schwellung und Rötung im Bereich des linken Handrückens. Neu aufgetreten war ein druckdolenter, subkutan gelegener Tumor in Projektion auf den palmarseitigen ipsilateralen Unterarm.

Nachdem weiterführende bildgebende Verfahren (Sonographie, MRT) keine neuen Erkenntnisse ergeben hatten, erfolgten die Tumorexstirpationen am Unterarm, sowie am Handrücken.

Ergebnisse: Histologisch handelte es sich im bereich der Hand um eine epitheloidzellig-graulomatöse, nekrotisierende Synovialtis mit negativer Ziehl-Neelsen Färbung. Bei der molekularpathologischen Zusatzuntersuchung zeigte sich eine negative PCR für das 65 kDa Antigen. Das histologische Präparat ergab ebenfalls eine epitheloidzellig-graulomatöse Entzündung, wobei sich die 65 kDa Oberflächenantigene nachweisen ließen. Die Subtypisierung zeigte ein spezifisches Produkt für Mykobakterium avium und intracellulare. Ein hinzugezogener Referenzpathologe konnte keine mykobakterielle DNA nachweisen. Die daraufhin veranlasste Kontroll-PCR im hiesigen Pathologischen Institut ergab erneut den positiven Nachweis. Diesmal war jedoch keine sichere Differenzierung zwischen Mykobakterium avium und marinum möglich. Mit einem zweiten PCR Verfahren (LightCycler und Schmelzpunktanalyse) wurde eine Infektion mit Mykobakterium avium und intracellulare bestätigt. Dabei war zum einen ein positives Signal für einen Mykobakterium-Komplex und in der Schmelzkurve ein Signal zwischen M. avium und intracellulare nachweisbar. Kulturell wurde allerdings M. marinum nachgewiesen. Die histopathologischen Untersuchungen zogen sich insgesamt über 4,5 Monate hin.

Hinsichtlich des klinischen Verlaufes fand sich nach der, in unserer Klinik durchgeführten Tumorresektion eine Wundheilungsstörung am Handrücken, die nach Debridement und Sekundärnaht folgenlos abheilte. Neben der chirurgischen Sanierung des Infektes wurde eine ein leitliniengerechtes Therapieschema mit Antibiotika durchgeführt.

Schlussfolgerung: Der vorgestellte Fall verdeutlicht die diagnostischen Schwierigkeiten bei seltenen mykobakteriellen Weichteilinfektionen. Eine definitive Diagnose war auch lange nach Sanierung des Infektes nicht möglich. Therapeutisch entscheidend war die chirurgische Sanierung in Kombination mit einer antimykobakteriellen Medikation bei Nachweis von atypischen Mykobakterien ohne bekannte Subtypisierung.