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Einleitung: Raumforderungen im Mediastinum sind ätiologisch sehr different. Häufig macht die Lage enge Lage zu den Kreislauforganen, insbesondere im oberen Mediastinum eine minimalinvasive Klärung der Dignität unmöglich, so dass eine operative Exploration und Excisionsbiopsie der unklaren Raumforderung erfolgen muss. Daneben können symptomatische Raumforderungen mit Einflussstauung oder Trachealverlagerung und -kompression mitunter für den Patienten akut lebensbedrohlich sein. Eine ausgedehnte präoperative Diagnostik verbietet sich in solchen Fällen und eine primäre Resektion ist anzustreben.

Material und Methoden: Wir stellen aus unserer Klinik exemplarisch drei Patienten mit einer großen Raumforderung im oberen Mediastinum vor. Fall 1 zeigte eine riesige retrosternal wachsende Struma. Diese wurde über einen Kocher´schen Kragenschnitt zunächst exploriert. Eine Resektion der tief retrosternalen Anteile war aber erst durch eine Sternotomie möglich. Bei unserem Fall 2 wurde ein Tumor im oberen Mediastinum CT-graphisch festgestellt. Eine Punktionshistologie war aufgrund der Nähe zu den großen Gefäßen der oberen Thoraxapertur nicht möglich, im Tumorboard wurde ein primär operatives Vorgehen beschlossen. Bei Malignitäsverdacht wurde über eine Sternotomie exploriert und der Tumor in toto reseziert. Der dritte Fall präsentierte sich als rasch wachsender Tumor (innerhalb weniger Tage) im Hals- und oberen Mediastinalbereich, der zu massivem Stridor und Atemnot führte. Bei zusätzlich bestehender Einflussstauung zeigte sich der Patient auch in kreislaufdepressivem Zustand. Eine intensivmedizinische Überwachung der Vitalparameter war bei Aufnahme in unser Haus notwendig. Es wurde die chirurgische Rettungsoperation bei lebensbedrohlicher Situation durchgeführt. Bei zunächst Verdacht auf eine Zysteneinblutung in eine Strumazyste wurde über den Kocher´schen Zugang exploriert. Der Tumor konnte soweit mobilisiert werden, dass ein in-toto Resektion erfolgen konnte.

Ergebnisse: Bei allen drei Patienten stellte sich in der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung ein benigner Befund heraus. Alle Patienten verließen das Krankenhaus in gutem Zustand und ohne Folgeschaden.Die histologischen Ergebnisse zeigten zweimal eine weit nach intrathorakal reichende Struma multinodosa (Fälle 1 und 2), wobei sich bei Fall 2 weder im präoperativen CT noch intraoperativ ein Kontakt zur Schilddrüse am Hals darstellt, die Schilddrüse selber war unauffällig und normalgroß, das heißt es handelt sich um eine seltene Entität einer ektopen, intrathorakalen Struma. Das dritte histologische Ergebnis zeigte den Zufallsbefund einer branchiogenen Zyste, die aufgrund eines raschen Wachstums zur oben beschriebenen Symptomatik geführt hatte.

Schlussfolgerung: Die Nähe zu den großen intrathorakalen Arterien und Venen machen Punktionen im Mediastinum bei großer Blutungsgefahr sehr gefährlich, so dass interventionelle Disziplinen häufig keine gute Möglichkeit für eine Punktionsbiopsie sehen (transcutan Ct- oder Sono-gesteuert, transbronchial mit EBUS). Häufig ist deshalb ein primär chirurgisches Vorgehen notwendig, in unserem Fall 3 sogar in seltenen Fällen als Notfalleingriff bei lebensbedrohlicher Herz-Kreislauf-Situation. Bei der Komplexität der erforderlichen Eingriffe ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit unverzichtbar.

Abbildung 1 [Abb. 1]