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125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie

22. - 25.04.2008, Berlin

Standardisierte Peritonitistherapie in einer Versorgungsklinik

Meeting Abstract

  • corresponding author St. Spieren - Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Viszeralchirurgie, Marien Hospital Düsseldorf
  • K. Schneiders - Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Viszeralchirurgie, Marien Hospital Düsseldorf
  • V. Fernandez-Jesberg - Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Viszeralchirurgie, Marien Hospital Düsseldorf
  • Ch. Töns - Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Viszeralchirurgie, Marien Hospital Düsseldorf

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. 125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Berlin, 22.-25.04.2008. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2008. Doc08dgch9752

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgch2008/08dgch285.shtml

Veröffentlicht: 16. April 2008

© 2008 Spieren et al.
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Gliederung

Text

Einleitung: Im Spektrum der Notfalleingriffe eines Versorgungskrankenhauses sind unterschiedliche Schweregrade der Peritonitis zu versorgen. Zur standardisierten Behandlung der Peritonitis und zuverlässigen Befundweitergabe wurde ab 09/03 ein Therapiealgorithmus eingeführt. Das Konzept schreibt standardisiert eine differenzierte chir. Verfahrenswahl basierend auf einer Schweregradbestimmung nach dem Mannheimer Peritonitis-Index fest. In der Beobachtungsstudie war festzustellen, ob ein solches Konzept auch in den klinischen Alltagsbedingungen eines Versorgungskrankenhauses erfolgreich einführ- und durchführbar ist.

Material und Methoden: Ab 09/03 wurde bei allen wegen einer Peritonitis operativ therapierten Pat. intraop. der Mannheimer Peritonitis Index bestimmt und das operative Prozedere festgelegt. Gruppe I umfasst Pat. mit MPI von 0-20, Gruppe II Pat. mit MPI von 21-29 und Gruppe III Pat. mit MPI von über 29. In allen Gruppen erfolgt eine definitive Fokussanierung mit Grobreinigung, ggf. Debridementresektion und ausgiebiger Spülung. Bei Gr. I wird nach offener Erstoperation drainiert und der definitive Bauchdeckenverschluss herbeigeführt. Nach laparoskopischer Erstoperation in Gr. I erfolgt eine progr. lap. Lavage 36-48h nach Ersteingriff. Gr. II erfolgt initial mit Anlage eines Mesh-Laparostomas und wird mindestens einer weiteren Demand-Revision zugeführt. Der Bauchdeckenverschluss erfolgt postprimär. Gr. III wird nach Anlage eines Mesh-Laparostomas im Etappenlavagekonzept täglich, nach Befundkonsolidierung dann später nach Demand-Konzept programmiert lavagiert. Es erfolgt seit 09/03 die prospektive Datendokumentation einschließlich auch späterer Bauchwandrekonstruktionen.

Ergebnisse: Von 09/03 bis 09/07 wurden 79 Pat. mit Peritonitis in dem standardisiertem Therapie-Algorithmus behandelt. Peritonitisursache war in 23 (29,1%) Fällen ein entzündl. Prozeß im Bereich der Appendix oder des Sigmas, in 18 (22,8%) Fällen ein Tumorleiden, in 14 (17,7%) Fällen eine Ulkusperforation. Weitere Ursachen waren 9 intrabd. Abszesse (11,3%), 8 Ileus (10,1%), 2 Darminkarzerationen (2,5%), 3 iatrogene Hohlorganperforationen (3,8%) und 2 Darmischämien (2,5%). Bei der intraop. Schweregradklassifikation wurden 30 Pat. Gr. I (MPI 0-20), 27 Pat. Gr. II (MPI 21-29) und 22 Pat. Gr. III (MPI > 29) zugeordnet. Bei 68% diffuser Ausbreitung wurden alle 4-Quadranten mit Drainagen versorgt, die Zahl lag insg. zwischen 1-5. Bei 49 von 79 Pat. war die temporäre Anlage eines Mesh-Laparostomas nach dem Konzept indiziert. Pat. der Gr. I wurden im Durchschnitt 1,2 Mal lavagiert. Bei 13,3% (4 von 30 Pat.) war das Konzept der Gr. I nicht hinreichend, die Pat. waren entgegen der Konzeptvorgabe einer weiteren Revision zuzuführen. Die Pat. der Gr. II wurden im Durchschnitt 2,4 Mal lavagiert (1 bis 5), Gr. III 4,1 Mal (3-12). Der Bauchdeckenverschluss nach Laparostomaanlage konnte bei 28 Pat. postprimär erfolgen und wurde bei 7 von 49 Pat. mit Meshgraftdeckung, bei 4 Pat. mit kutaner Deckung über einer faszialen Mesh-Interposition durchgeführt. Im Spätverlauf erfolgte bei 5 dieser Pat. die Bauchwandrekonstruktion durch Reparation der komplexen Narbenhernie mittels retromuskulärer Mesh-Plastik (RMMP). Die interkurrente chir. Komplikationsrate betrug 20,3% (4 akute Cholezystitiden, 2 Abszesse, 5 Anastomoseninsuffizienzen, 1 Darmnekrose, 2 Wundinfekte, 1 mesenteriale Ischämie, 1 Wundruptur), die Mortaliät 30,4% (24/79). Die Dauer des stat. Aufenthaltes betrug im Mittel 37 Tage (8-104), darunter 8,22 (1-73) Behandlungstage auf der Intensivstation.

Schlussfolgerung: Ein eher universitäres scoreadaptiertes Behandlungskonzeptes ist durchaus erfolgreich und allgemein akzeptiert in den Standard eines Versorgungskrankenhauses übernehmbar. Unter Einbeziehung einer entsprechenden intensivmedizinischen Therapie sind in engagierter chirurgisch-anästhesiologischer Kooperation auch am Versorgungskrankenhaus standardisierte Therapieregime für eine differenzierte Peritonitistherapie und spätere Bauchwandrekonstruktion erfolgreich umsetzbar.