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125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie

22. - 25.04.2008, Berlin

Sakrale Nervenstimulation (SNS): CT gesteuerte Elektrodenplatzierung zur Evalution des sakralen Nervenplexus (PNE) sowie zur temporären (tSNS) und permanenten Stimulation (pSNS) bei der Behandlung der Stuhlinkontinenz

Meeting Abstract

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  • corresponding author M. Goos - Chirurgische Universitätsklinik Freiburg: Abteilung Allg.- und Viszeralchirurgie
  • G. Ruf - Chirurgische Universitätsklinik Freiburg: Abteilung Allg.- und Viszeralchirurgie
  • J. Kromeier - Radiologische Universitätsklinik Freiburg
  • E. Kotter - Radiologische Universitätsklinik Freiburg

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. 125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Berlin, 22.-25.04.2008. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2008. Doc08dgch8934

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgch2008/08dgch044.shtml

Veröffentlicht: 16. April 2008

© 2008 Goos et al.
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Gliederung

Text

Einleitung: Die Sakralnervenstimulation hat sich bei neuroanatomisch erhaltener Innervation des Beckenbodens und Sphinkterapparates in der Behandlung einer nicht-morphologischen Stuhlinkontinenz etabliert (Matzel 2004): Einer erfolgreichen perkutanen Nervenevaluation (PNE) folgt eine mehrtägige Testphase (tSNS = temporäre Sakralnervenstimulation) zur Indikationsstellung für eine permanente Stimulation (pSNS), die meist in Vollnarkose durchgeführt wird. Als Erfolgskriterium gilt die von den Patienten eingeschätzte Besserung der Kontinenzleistung am Ende der Testphase. Der Erfolg der PNE wird an einer Kontraktion des Sphinkters und des Beckenbodens abgelesen, wobei es nicht zur Stimulation der unteren Extremität oder zu Kausalgien kommen darf. Die PNE kann in einem ambulanten Setting am bewusstseinsklaren Patienten durchgeführt werden, wobei man sich zur Elektrodenplazierung an knöchernen Landmarken orientiert (Ganio 2001). Der optimale Stimulationsort liegt in einem eng begrenzten Raum und muss genau getroffen werden; der Verlauf der Sakralforamina limitiert die Elektrodenplazierung. Eine gezielte Punktion und eine bessere Kenntnis der Elektrodenlage in Bezug auf den Verlauf des sakralen Nervenplexus wären zur Beurteilung der PNE und der tSNS von Vorteil. Mehrzeilen-CT-Geräte bieten die nötigen Voraussetzungen, um eine interventionelle Nervenevaluation und erfolgreiche Elektrodeneinlage für die tSNS durchzuführen.

Material und Methoden: Zur Optimierung des Verfahrens wurden bislang 14 Patienten in einem ambulanten Setting CT-gestützt einer PNE in Lokalanästhesie unterzogen. Die Patienten waren vollständig proktologisch untersucht, die Integrität des Schließmuskels war mittels Endosonographie überprüft, die rektoanale Manometrie inkl. Reflexstatus komplettierte die Untersuchung. Die Eingriffe wurden im Kontrollbereich eines CT-Scanners der Fa. Siemens (Somatom Sensation 64 ®) unter sterilen Kautelen durchgeführt (vgl. Abb. 1 [Abb. 1]). Das Elektrodenmaterial (INTERSTIM ® Nadel Nr. 041 828 und Testelektrode Nr. 3057-6SC) sowie der Teststimulator (Model Nr. 3625 – Standardeinstellungen: 210 µsec Impulsweite, 15 Hz Rate, variable Amplitude 2-6 V.) stammten von MEDTRONIC (Mineapolis, USA). Die motorische Antwort wurde mit einer Halbleitersonde (UniTip) mit einem PelviCheck ® Diagnostik System (Standard Instruments, Karlsruhe) unter PNE aufgezeichnet. Während der Testphase führten die Patienten ein Kontinenztagebuch (Medtronic: Interstim – Dt. Version 1.0). Die Patienten wurden klinisch, proktologisch und analmanometrisch während der tSNS untersucht.

Ergebnisse: Die Ergebnisse der PNE und tSNS werden für alle Patienten tabellarisch aufgeführt. 8 x wurde links, 6 x rechts stimuliert. Der Eingriff dauerte durchschnittlich 37 Minuten (Range: 21-52 Min.). Bei 9 Patienten konnte nach Abschluß der tSNS (Range: 7-15 Tage) die Indikation zur dauerhaften Elektrodenimplanation gestellt werden. Bei 2 Patienten war die PNE nicht erfolgreich, auf eine Elektrodenplazierung wurde verzichtet. Weitere 3 Pat. zeigten bei guter subj. Stimulation keine eindeutige motorische Antwort; eine Testelektrode wurde jeweils plaziert; nur bei einem dieser Patienten wurde keine Indikation zur pSNS gestellt. Bei einer Patientin zeigte die Schnittbildgebung eine anatomische „Variante“ mit gewinkeltem Verlauf der Sakralforamina und schmalem Foramenkalibern. Eine PNE war bei dieser Patientin nicht möglich.

Schlussfolgerung: Die ambulante CT-gestütze PNE am bewußtseinsklaren Pat. führt bei kurzer Eingriffsdauer zur exakten Punktion der Nervenwurzel und einer sicheren Elektrodenplazierung für die tSNS. Die CT-gestützte Schnittbildgebung liefert wertvolle Informationen über die genauer Höhe und den Verlauf der Sakralforamina sowie den peripheren Verlauf der Nervenwurzeln (vgl. Abb. 1 [Abb. 1]). Bei 3 der oben genannten 9 Patienten, bei denen die Indikation zur pSNS gestellt wurde, wurde bereits mit dem hier beschriebenen Verfahren die definitive Elektrode zur pSNS implantiert. Die übrigen 6 Patient warten auf den Eingriff.