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125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie

22. - 25.04.2008, Berlin

„Ist eine Kreatininkinase von 160.000 U/l mit dem Leben vereinbar?“ Kasuistik einer komplizierten Aortendissektion Typ Stanford B mit konsekutiver Oberschenkelamputation bei lebensbedrohlichem Reperfusionssyndrom

Meeting Abstract

  • corresponding author J. Säckl - Chirurgische Klinik und Poliklinik des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München
  • M. Hanke - Abteilung für Gefäßchirurgie des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München
  • P. Heider - Abteilung für Gefäßchirurgie des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München
  • O. Wolf - Abteilung für Gefäßchirurgie des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München
  • A. Zimmermann - Abteilung für Gefäßchirurgie des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München
  • C. Reeps - Abteilung für Gefäßchirurgie des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München
  • H.-H. Eckstein - Abteilung für Gefäßchirurgie des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. 125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Berlin, 22.-25.04.2008. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2008. Doc08dgch9325

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgch2008/08dgch006.shtml

Veröffentlicht: 16. April 2008

© 2008 Säckl et al.
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Gliederung

Text

Einleitung: Akute Dissektionen der Aorta sind mit einer Inzidenz von 10/1.000.000 eine seltene aber mit hoher Letalität behaftete Erkrankung. Während die Stanford A Dissektion mit Beteiligung des Aortenbogens mit einer Letalität von bis zu 50% in den ersten 48h einen kardiochirurgischen Notfall darstellt, ist die Stanford B Dissektion eine Domäne der konservativen Behandlung. Eine operative Therapie ist hier zumeist nur bei viszeralen Ischämiezeichen, Extremitätenischämie, Ruptur oder therapieresistenter Hypertonie indiziert.

Material und Methoden: Wir berichten über einen 54jährigen Patienten mit akutem thorakalen Schmerzereignis nach hypertoner Entgleisung, der uns nach auswärtiger CT-Angiografie mit der Diagnose einer akuten Stanford B Dissektion zuverlegt wurde. Bei Aufnahme war der Patient wach und orientiert; klinisch zeigte sich eine komplette Ischämie des rechten Beines mit Pulsauslöschung und nicht dopplerbaren Fußpulsen sowie Hypästhesie des Fußes bei erhaltener Motorik. Linksseitig bestand das Bild einer kompensierten Ischämie bei tastbarem Leistenpuls, peripherer Pulsauslöschung aber noch doppplerbaren Fußpulsen.CT-angiografisch waren alle Viszeralorgane perfundiert, ab der infrarenalen Aorta zeigte sich ein „true-lumen-collapse“ mit ausschließlicher Perfusion des linken Becken/Beines über das falsche Lumen und kompletter Verschluss der rechten iliacofemoralen Strombahn.

Ergebnisse: Bei intraoperativ bis in die A. poplitea reichender Dissektion bds. erfolgte die notfallmäßige operative Revaskularisation mittels Thrombektomie beider femoropoplitealen Etagen und Fixation der Dissektionsmembran über inguinale Zugänge sowie der rechten Beckenachse mit interventioneller Fensterung der Dissektionsmembran (8mm PTA Ballon). Bei insuffizientem Einstrom erfolgte die Anlage eines femoro-femoralen Cross over Bypasses vom Falschlumen links auf das wahre Lumen rechts sowie Dermatofasziotomie aller 4 Unterschenkelkompartimente rechts und subcutane Fasziotomie links.Postoperativ kam es im Rahmen eines Reperfusionssyndroms zu einer massiven Schwellung des gesamten rechten Beines, so dass zusätzlich die offene Fasziotomie des Oberschenkels erfolgte. Im Verlauf entwickelte der Patient bei exzessiv steigenden CK Werten (>160.000 U/l) ein akut lebensbedrohliches Multiorganversagen mit therapieresistenter Anurie, Gerinnungsentgleisung und Kreislaufinstabilität, so dass eine notfallmäßige hüftgelenksnahe Oberschenkelamputation durchgeführt werden musste. Der weitere Verlauf war von einer nahezu vollständigen Rekompensation mit Wiederaufnahme der Nierenfunktion (Kreatinin 1,5 mg/dl) gekennzeichnet. Der Patient wurde in die Rehabilitation entlassen.

Schlussfolgerung: Der geschilderte Fall unterstreicht die Notwendigkeit einer sofortigen operativen Therapie ohne jede Zeitverzögerung zur Minimierung des Ischämieschadens und Limitierung des folgenden Reperfusionssyndroms, insbesondere da im Gegensatz zur pAVK keine praeformierten Kollateralkreisläufe existieren. Je nach Zeitfenster kann eine erfolgreiche Revaskularisation zu einem fulminanten Reperfusionssyndrom mit Multiorganversagen führen. Auch bei foudroyanten Verläufen kann als Ultima Ratio die notfallmäßige Extremitätenamputation noch lebensrettend sein.