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Einleitung: Gemäß den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie soll bei Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis (SAP) und Sepsiszeichen eine Feinnadelpunktion (FNP) des Pankreas erfolgen. Bei positivem Keimnachweis wird die frühzeitige OP empfohlen. Allerdings liegt die Mortalität der Subgruppe von Patienten, die wegen infizierter Nekrosen innerhalb der ersten 4 Wochen nach Krankheitsbeginn operiert wird, deutlich über 30%. Daten, die belegen, dass diese Patienten von der OP zum Zeitpunkt des Keimnachweises profitieren, sind nicht evidenz-basiert. Eigene Analysen weisen vielmehr darauf hin, dass die OP zu diesem Zeitpunkt einen „Second Hit“ darstellt, der den Zustand des Patienten verschlechtern kann. Aus diesem Grund hatten wir im letzten Jahr unser Behandlungskonzept geändert: Wir verzichten auf die FNP und behandeln Patienten mit SAP auch bei klin. Verschlechterung oder Sepsiszeichen zunächst weiter konservativ.

Material und Methoden: Prospektive Erfassung von Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis seit 09/2003 und Vergleich mit retrospektiv analysierten Patienten im Zeitraum 03/2000 bis 08/2003.

Ergebnisse: Von 14 konsekutiven Patienten mit SAP (alle computertomographisch >50% Pankreasnekrosen; Balthazar D, E; APACHE-Score 15±6 Pkte), die im Zeitraum 09/2003 bis 09/2005 nach dem o.g. Konzept behandelt wurden, mussten 2 Patienten wegen eines akuten Abdomens (freie Luft, Peritonitis) innerhalb der ersten 4 Wochen operiert werden. Bei 2 Patienten wurden peripankreatische Flüssigkeitsverhalte bei Infektzeichen zwischen der 2.und 4. Woche drainiert (1x chirurgisch, 1x radiologisch interventionell). Weitere 2 Patienten wurden zu einen späteren Zeitpunkt wegen lokaler septischer Komplikationen laparotomiert. Bei den beiden spät operierten Patienten sowie einem drainierten und einem konservativ behandelten Patienten (FNP) waren die Nekrosen infiziert (29%). Es verstarben 2 Patienten (1 spät operierter, 1 konservativ behandelter). Die übrigen Patienten wurden nach einer Behandlung zwischen 21 und 115 Tagen entlassen. Wiederaufnahmen zur Sanierung von persistierenden symptomatischen postakuten Pankreaspseudozysten sind bei 2 Patienten vorgesehen.

Schlussfolgerung: Die Mortalität der Subgruppe von Patienten mit SAP, die nach dem o.g. Konzept behandelt wurde, war mit 14% deutlich geringer als die eines vergleichbaren Patientenkollektivs, das wir in der Zeit 03/2000 bis 08/2003 streng nach Leitlinien behandelt hatten (29%). Einziger Unterschied zwischen beiden Kollektiven war der Verzicht auf FNP und OP innerhalb der ersten 4 Wochen. Da auch im aktuellen Kollektiv von einer Pankreasinfektionsate von zumindest 30% ausgegangen werden muss, sprechen diese Daten dafür, dass die OP auch bei Patienten mit infizierten Nekrosen zumindest über die 4. Woche hinaus aufgeschoben werden kann und nicht vom Ergebnis der FNP abhängig gemacht werden sollte. Eine aktuelle Umfrage dazu zeigt, dass auch andere Zentren keine FNP mehr durchführen und/oder einen positiven Keimnachweis in den Nekrosen nicht als Indikation zur OP sehen.