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121. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie

27. bis 30.04.2004, Berlin

Nicht-invasives Neuromonitoring des N. laryngeus recurrens bei Eingriffen an der Schilddrüse und Nebenschilddrüse: eine prospektive Beobachtungsstudie

Vortrag

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  • presenting/speaker Joachim Kai Seifert - Klinik für Allgemein- und Abdominalchirurgie der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Mainz, Deutschland
  • A. Nassrollah - Klinik für Allgemein- und Abdominalchirurgie der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Mainz, Deutschland
  • T. Junginger - Klinik für Allgemein- und Abdominalchirurgie der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Mainz, Deutschland

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. 121. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Berlin, 27.-30.04.2004. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2004. Doc04dgch0277

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgch2004/04dgch007.shtml

Veröffentlicht: 7. Oktober 2004

© 2004 Seifert et al.
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Gliederung

Text

Einleitung

Aus Beobachtungsstudien bestehen Hinweise, daß durch ein Neuromonitoring des N. larygeus recurrens bei Schilddrüseneingriffe die Pareserate gesenkt werden kann. Dabei werden zumeist Nadelelektroden vom Situs in den Kehlkopf eingestochen und im M. vocalis positioniert, um die Potentiale abzuleiten. Dies beinhaltet das Risiko von Einblutungen und Infektionen. Es sollte daher die Machbarkeit eines nicht-invasiven Neuromonitorings mittels eines EMG-Tubus untersucht werden.

Material und Methoden

Von 4/02 bis 5/03 wurde bei 100 Patienten, die sich Eingriffen an der Schilddrüse und Nebenschilddrüse unterzogen zur Intubationsnarkose ein EMG-Tubus (Medtronic Xomed) eingeführt und die eingearbeiteten Elektroden an den Stimmlippen positioniert. Nach Darstellung des Nervus laryngeus recurrens (NLR) und nach der Resektion des pathologischen Befundes wurde zur eindeutigen Identifizierung durch Berührung des Nerven mit einer Aktivelektrode ein kurzer Reizstrom von 0.8mA mit einer Frequenz von 4 Hertz abgegeben und die abgeleiteten EMG-Sigmale aus dem M. vocalis über den EMG-Tubus mittels eines Monitors aufgezeichnet.

Ergebnisse

Die Patienten waren im Median 58 Jahre alt, 30 waren männlich. Bei 10 Patienten wurden bereits zuvor Eingriffe in der Schilddrüsenloge durchgeführt. Alle 100 Patienten erhielten präoperativ eine Stimmbandspiegelung zur Überprüfung der Nervenfunktion, bei 2 Patienten lag präoperativ eine einseitige Recurrensparese vor. Folgende Indikationen zur Operation bestanden: euthyreote oder hyperthyreote Struma (n=66); Schilddrüsencarcinom (n=12); Schilddrüsenmetastase (n=1); Hyperparathyreoidismus (n=11); HPT und Struma (n=10). Folgende Eingriffe wurden durchgeführt: Thyreoidektomie (n=6); Restthyreoidektomie (n=3); near-total SD-Resektion bds. (n=22); near-total SD-Resektion einseitig. (n=4); subtotale SD-Resektion bds. (n=17); subtotale SD-Resektion einseitig. (n=17); NSD-Adenomentfernung oder Parathyreoidektomie (n= 11); NSD-Eingriff und Schilddrüsenresektion (n=10), andere Schilddrüsenresektionen (n=10). Im Folgenden soll eine seitenbezogene Auswertung erfolgen. Es wurden 173 SD/NSD-Eingriffe durchgeführt. 3 Eingriffe wurden ausgeschlossen (2 präoperative Paresen, eine Nervenresektion bei histologisch gesicherter Tumorinfiltration). Bei 166 der 170 Eingriffe wurde der NLR dargestellt, 4 mal nicht (3 oberflächliche SD-Knotenexcisionen, eine NSD-Adenomentfernung). Bei 162 der 166 Eingriffe mit Nervdarstellung erfolgte ein Neuromonitoring vor Resektion, wobei dies in 151 Fällen regelrecht gelang, bei 11 Fällen jedoch keine Ableitung möglich war (=7% technische Probleme). In 4 Fällen führte der Operateur kein Monitoring durch (2% non-compliance des Operateurs mit der Studie). Von 151 Fällen mit präoperativ regelrechtem Neuromonitoring war nach Resektion in 146 Fällen ebenfalls eine regelrechte Signalableitung möglich. 6 dieser Fälle entwickelten postoperativ trotzdem eine Recurrensparese, die sich bisher in 4 dieser 6 Fälle zurückgebildet hat. Alle 5 Patienten mit fehlender EMG-Antwort beim Neuromonitoring nach Resektion bildeten postoperativ eine Parese aus, die sich bisher bei 3 Patienten zurückgebildet hat. Damit liegt für die fehlende EMG-Antwort nach Resektion in Bezug auf die Erkennung einer postoperativen Parese eine Sensitivität von 45% bei einer Spezifität von 100% vor. Postoperative Paresen waren vor allem zu Beginn der Studie häufig: 15% der operierten Seiten bei den ersten 33 Patienten, 2% bei den zweiten 33 Patienten, und 3 % bei den letzten 34 operierten Patienten.

Schlussfolgerung

Ein nicht-invasives Neuromonitoring ist bei einem hohen Prozentsatz der Patienten (93%) technisch möglich. Ein pathologisches Monitoring nach Resektion erlaubt mit einer hohen Spezifität die Vorhersage einer postoperativen Parese, allerdings bei schlechter Sensitivität. Bei Einführung der Methode kam es in unserem Krankengut anfänglich zu einer deutlichen Steigerung der Pareserate, vermutlich durch die ausgedehntere Präparation im Nervenverlauf. Die Pareserate ist nach 33 Patienten jedoch wieder auf das zuvor bestehende Maß zurückgegangen. Eine Reduktion der Pareserate durch das Neuromonitoring im Vergleich zur bis dato in unserem Hause durchgeführten alleinigen Nervendarstellung konnten wir bisher jedoch nicht erkennen.