gms | German Medical Science

GMS Journal for Medical Education

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 2366-5017

Lehren und Lernen praktischer Fertigkeiten im Medizinstudium – ein Review zur methodischen Evidenz

Artikel Praktische Fertigkeiten

Suche in Medline nach

  • author Daniela Vogel - Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, III. Medizinische Klinik, Hamburg, Deutschland
  • corresponding author Sigrid Harendza - Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, III. Medizinische Klinik, Hamburg, Deutschland

GMS J Med Educ 2016;33(4):Doc64

doi: 10.3205/zma001063, urn:nbn:de:0183-zma0010637

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/zma/2016-33/zma001063.shtml

Eingereicht: 30. Oktober 2015
Überarbeitet: 4. Januar 2016
Angenommen: 9. Mai 2016
Veröffentlicht: 15. August 2016

© 2016 Vogel et al.
Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). Lizenz-Angaben siehe http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.


Zusammenfassung

Zielsetzung: Praktische Fertigkeiten sind ein wesentlicher Bestandteil des ärztlichen Arbeitsalltags. Dennoch liegt die Leistung von Absolventen eines Medizinstudiums bei der Durchführung praktischer Basisfertigkeiten häufig unter den erwarteten Anforderungen. Diese Übersichtsarbeit verfolgt daher das Ziel, Lehrmethoden für medizinische Basisfertigkeiten im Medizinstudium zu identifizieren und zusammenzufassen, die einen evidenzbasierten Nachweis für das effektive studentische Lernen dieser Fertigkeiten erbringen.

Methoden: Praktische Basisfertigkeiten wurden als Basisfertigkeiten der körperlichen Untersuchung, Routinefertigkeiten, die im Laufe der Praxis besser werden, und als Fertigkeiten, die auch vom Pflegepersonal übernommen werden, definiert. PubMed wurde mit verschiedenen Begriffen durchsucht, die diese praktischen Basisfertigkeiten beschreiben. Insgesamt wurden 3467 identifizierte Publikationen gesichtet und 205 wurden schließlich auf ihre Eignung geprüft.

Ergebnisse: 43 Studien, die mindestens eine praktische Basisfertigkeit, einen Vergleich zweier Gruppen von Medizinstudierenden und Wirkungen auf die studentische Leistung beinhalteten, wurden analysiert. Sieben praktische Basisfertigkeiten und 15 verschiedene Lehrmethoden konnten identifiziert werden. Die konsistentesten Ergebnisse in Bezug auf effektive Lehre und den Erwerb von praktischen Basisfertigkeiten wurden für strukturiertes Fertigkeitentraining, Feedback und selbstgesteuertes Lernen gefunden. Simulation war mit spezifischen Lehrmethoden wirksam und in mehreren Studien fanden sich keine Unterschiede in Bezug auf Lehreffekte zwischen Experten oder Peers als Lehrende. Multimedia-gestützte Instruktion zeigte bei Anwendung in geeignetem Rahmen ebenfalls positive Effekte für das Erlernen praktischer Basisfertigkeiten.

Fazit: Eine Kombination von freiwilligem oder obligatorischem Selbststudium mit Multimedia-gestützten Anwendungen wie Video-Clips in Kombination mit einem strukturierten Programm, das die Möglichkeit für individuelle Übungen mit persönlichem Feedback von Peers oder Lehrenden beinhaltet, könnte eine gute Möglichkeit für das Erlernen praktischer Basisfertigkeiten bieten.

Schlüsselwörter: Praktische Basisfertigkeiten, klinische Fertigkeiten, körperliche Untersuchung, Fertigkeitentraining, Medizinstudium


Einleitung

Während des Medizinstudiums müssen von den Studierenden Kenntnisse, Fertigkeiten und Haltungen erworben werden, um nach Studienabschluss eine kompetente Patientenversorgung gewährleisten zu können. Der Begriff der “Fertigkeiten“ umfasst dabei häufig Kommunikationsfähigkeiten, Fertigkeiten der körperlichen Untersuchung, praktische Fertigkeiten, psychomotorische Fertigkeiten, klinische Fähigkeiten, technische Fertigkeiten sowie andere Fähig- und Fertigkeiten ohne weitere Spezifizierung. Ein aktueller Ansatz der Ausbildung in den Gesundheitsberufen ist die Entwicklung kompetenzbasierter Studiengänge [56]. In Deutschland trat im Juni 2015 der Nationale Kompetenzbasierte Lernzielkatalog Medizin (NKLM) in Kraft [10]. Viele der im NKLM beschriebenen Kompetenzen beinhalten den Erwerb praktischer Basisfertigkeiten [http://www.nklm.de [abgerufen am 19.9.2015]].

In Bezug auf praktische Basisfertigkeiten (z.B. Knotenbinden oder Herzauskultation) [http://curriculum.racgp.org.au/media/12371/proceduralskills.pdf [abgerufen am 19.9.2015]] wurden Beschwerden des medizinischen Personals laut, dass die Studierenden die entsprechenden Fertigkeiten unter dem erwarteten Anforderungsniveau durchführen [43]. Außerdem schätzen Medizinstudierende des dritten Studienjahrs ihre klinischen Kernkompetenzen wie rektale Untersuchung oder das Legen einer Magensonde im Durchschnitt mit 4,7 auf einer 6-Punkt-Likert-Skala (1=sehr gut) ein [11]. Auf der anderen Seite scheinen verschiedene Trainingsprogramme für klinische Basisfertigkeiten die Studierenden mit unterschiedlichem Niveau auf ihre Fertigkeiten in klinischer Untersuchung vorzubereiten [42], was darauf hindeutet, dass einige Lehrmethoden für praktische Fertigkeiten zu besserer Ausübung dieser Fertigkeiten befähigen könnten. Fehlendes Vertrauen der Lehrperson in die eigenen Fertigkeiten der körperlichen Untersuchung wurde als Hindernis für das Unterrichten praktischer Fertigkeiten identifiziert [38].

Für die Entwicklung oder Umgestaltung eines Medizinstudiums in Richtung Kompetenzorientierung müssen optimale und effektive Lehrstrategien zum Erwerb praktischer Basisfertigkeiten implementiert werden. Ziel dieses Reviews ist es daher, Lehrstrategien für praktische Basisfertigkeiten im Medizinstudium zu identifizieren und zusammenzufassen, die Nachweise für das studentische Erlernen dieser Fertigkeiten erbringen.


Methoden

Praktische Basisfertigkeiten

In der Literatur zur medizinischen Ausbildung wird kein einheitlicher Begriff verwendet, um praktische Basisfertigkeiten zu beschreiben. Auch gibt es keine eine einheitliche Definition, welche Fertigkeiten unter dem Begriff praktische Basisfertigkeiten zusammengefasst werden können. Die Begriffe prozesstechnische Fertigkeiten, chirurgische (Basis-)Fertigkeiten, Fertigkeiten der körperlichen Untersuchung, klinische (Basis-)Fertigkeiten, praktische Fertigkeiten, Basisfertigkeiten, technische Fertigkeiten, grundlegende Techniken, motorische Fertigkeiten, chirurgische (Basis-)Techniken, psychomotorische Fertigkeiten, klinisch-technische Fertigkeiten, manuelle Aufgaben, grundlegende Prozeduren und körperliche Diagnostik sowie technische (Basis-)Prozeduren werden zur Beschreibung ähnlicher oder überlappender praktischer Fertigkeiten inkonsistent verwendet, wobei entweder Aspekte der körperlichen Untersuchung oder Prozeduren unter Verwendung medizinischer Instrumente eingeschlossen werden, die der technischen Dimension der professionellen Kompetenzdefinition von Epstein und Hundert [8] ähneln.

Im Jahr 2011 veröffentlichte der GMA Ausschuss für praktische Fertigkeiten ein Konsensusstatement über 289 unterschiedliche praktische Fertigkeiten im Medizinstudium [49]. Das Beherrschen der verschiedenen Fertigkeiten sollte von Medizinstudierenden entweder vor der ersten Famulatur, dem Praktischen Jahr (PJ) oder dem Beginn der ärztlichen Weiterbildung erreicht sein und die verschiedenen Lehr- und Lernstufen der einzelnen Fertigkeiten wurden dabei definiert als: einen Dozierenden bei der Durchführung der jeweiligen Fertigkeit beobachtet zu haben, die Fertigkeit unter Aufsicht selbst durchgeführt zu haben oder die Fertigkeit selbst situationsadäquat einsetzen zu können [49]. Basierend auf der höchsten Ebene dieser Klassifikation und unter Ausschluss der Bereiche Kommunikation, Notfälle und soziale Fähigkeiten wurden die in diese Übersichtsarbeit eingeschlossenen Fertigkeiten als praktische Basisfertigkeiten definiert, wenn sie eines der folgenden Kriterien erfüllten:

  • körperliche Untersuchungstechniken, die jeder Studierende unabhängig von der angestrebten Facharztweiterbildung durchführen können sollte (z.B. Herzauskultation),
  • einfache medizinische Routinefertigkeiten, die mit Übung besser werden (z.B. Blutabnahme),
  • praktische Fertigkeiten, die auch von Pflegekräften durchgeführt werden (z.B. Blasenkatheterisieren).
Auswahlkriterien

Ziel war es, Studien zu identifizieren, die

1.
Lehrmethoden für irgendeine der oben beschriebenen praktischen Basisfertigkeiten beinhalteten und
2.
Nachweise erbrachten, dass die entsprechende Lehrmethode einen Effekt auf das Ausführen der jeweiligen Fertigkeit durch die Studierenden hatte.
Strategie der Literatursuche

Da eine klare Definition für praktische Basisfertigkeiten fehlt, wurde PubMed mit dem Begriff “medical education” jeweils in Verbindung mit einem der folgenden Einzelbegriffe nach englisch- oder deutschsprachigen Artikeln, welche zwischen Januar 2000 und September 2015 veröffentlicht wurden, durchsucht: “basic skills”, “basic technical procedures”, “clinical skills”, “clinical technical skills”, “hands-on skills”, “master learning”, “motor skills”, “physical examination skills”, “practical skills”, “procedural skills”, “psychomotor skills”, “surgical skills”, “surgical techniques”, oder “technical skills”. Die Ausgaben der GMS Zeitschrift für Medizinische Ausbildung von 2000 bis 2010, die nicht in PubMed aufgeführt sind, wurden einzeln durchsucht.

Diese ursprüngliche zusammengestellte Suche ergab insgesamt 3467 Publikationen. Für die weitere Betrachtung wurden nur vollständige Originalarbeiten, die sich direkt auf Medizinstudierende als Studienteilnehmende beziehen, eingeschlossen; Kurzartikel, Briefe oder Kommentare wurden ausgeschlossen. In diesem Schritt wurden alle Überschriften und Zusammenfassungen durchsucht und nur die Manuskripte, die mindestens eine der gewünschten praktischen Basisfertigkeiten beinhalteten, wurden für eine weitere Durchsicht ausgewählt, was zu insgesamt 205 Artikeln führte. Auch Dopplungen wurden in diesem Schritt ausgeschlossen. Die 205 Manuskripte wurden in die folgenden Kategorien unterteilt: kontrollierte Studien, theoriebasierte Empfehlungen und Übersichtsarbeiten, Evaluationsstudien und Umfragen, Vorher-Nachher-Studien, Beobachtungsstudien und qualitative Studien.


Ergebnisse

Zu den verschiedenen Kategorien passende Manuskripte sind in Abbildung 1 [Abb. 1] dargestellt. Es wurden, passend zu den Auswahlkriterien, 43 Publikationen mit Medizinstudierenden und mindestens einer Basisfertigkeit als kontrollierte Studien identifiziert, die mindestens zwei Gruppen und ein Prüfungsformat beinhalteten, um die Ausführung der Fertigkeit zu messen. Tabelle 1 [Tab. 1] zeigt die verschiedenen praktischen Basisfertigkeiten, die von den 43 Publikationen abgedeckt werden, und spezifiziert ihre entsprechenden Lehr- oder Lernmethoden. Wie viele Artikel einer spezifischen Lehr- oder Lernmethode zugeordnet werden können, ist in Tabelle 2 [Tab. 2] dargestellt.

Strukturiertes Fertigkeitentraining

Im Allgemeinen geht eine studentische Teilnahme an einem strukturierten Fertigkeitentraining mit verbesserten Prüfungsergebnissen einher - bezogen auf körperliche Untersuchungstechniken im Vergleich mit Studierenden, die einfach eine Famulatur durchlaufen [15] und bezogen auf Injektions- und Nähtechniken im Vergleich zu Studierenden, die nicht an einem spezifischen Trainingsprogramm teilnehmen [26]. Es wurden verschiedene Arten von strukturierten Trainingsprogrammen entwickelt, die zu unterschiedlichen Ergebnissen in der studentischen Leistung in Bezug auf körperliche Untersuchungstechniken und Nähfertigkeiten führten. Strukturierter Unterricht am Krankenbett, für den Ärzte Anleitungen erhielten, wie sie Studierenden körperliche Untersuchungstechniken zeigen und die Studierenden bei der Durchführung entsprechend beobachten können, führte zu besseren Ergebnissen bei der Hälfte der OSCE-Herz- und Lungen-Stationen [44]. Hingegen zeigte eine andere Studie mit spezifischen wöchentlichen Instruktionen zu körperlichen Untersuchungstechniken am Krankenbett im Vergleich zum üblichen Unterricht am Krankenbett bei den Studierenden bessere OSCE-Ergebnisse für die muskuloskelettalen, pulmonalen und gastrointestinalen Prüfungsstationen, aber nicht für die kardiovaskulären Prüfungsstationen [50].

Studierende, die in körperlichen Untersuchungstechniken durch bezahlte Allgemeinmediziner in einem strukturierten wöchentlichen klinischen Coachingprogramm unterrichtet wurden, wiesen bessere OSCE-Ergebnisse auf als Studierende, die an einem zweckmäßig angepassten wöchentlichen Unterricht durch unbezahlte Krankenhausfachärzte ohne spezifisches Feedback teilnahmen [39]. Training in einem Skills-Lab mit spezifischen Untersuchungen an einem Satz von Modellen oder mit paarweisen Peers im Vergleich zum Standardunterricht am Krankenbett war mit besseren OSCE-Ergebnissen bei der Abdomenuntersuchung, aber nicht bei der Herzauskultation assoziiert [20]. Eine weitere Studie berichtete über bessere OSCE-Ergebnisse bei der Lungen- und Herzuntersuchung, nicht aber bei der Abdomenuntersuchung sowie bei Injektions- und Nähtechniken, von Studierenden, die an einem im Curriculum obligatorisch verankerten Trainingsprogramm in einem Skills Lab teilgenommen hatten, bei dem Studierende die Fertigkeiten gegenseitig, an Modellen, Puppen und standardisierten Patienten üben können, im Gegensatz zu Studierenden eines traditionellen Curriculums [33]. In Bezug auf die oben genannten chirurgischen Techniken konnte eine Serie von Trainingsworkshops für spezifische chirurgische Fertigkeiten eine signifikante Verbesserung von Nähfertigkeiten demonstrieren [28], während eine andere Studie das optimale Verhältnis von Lehrpersonen zu Studierenden mit einer Lehrperson für vier Studierende ermittelte [7].

Verschiedene Lehrpersonen

Der Frage, wer die optimale Lehrperson für das Unterrichten klinischer Fertigkeiten sein könnte, wird in neun kontrollierten Studien nachgegangen. Für körperliche Untersuchungstechniken gibt es keine Unterschiede in den OSCE-Ergebnissen von Studierenden, die von Peers oder Ärzten unterrichtet wurden [18], von Allgemeinmedizinern oder Fachärzten [63] oder von Lehrbeauftragen für standardisierte körperliche Untersuchungstechniken oder Fakultätsmitgliedern [1]. Bessere OSCE-Ergebnisse wurden für Studierende berichtet, die von Fakultätsmitgliedern unterrichtet wurden, die in Vollzeit versus Teilzeit tätig waren [64]. Bei Nähfertigkeiten führten Peer-Teaching und Unterricht durch Fakultätsmitglieder zu gleichen Ergebnissen in der praktischen Prüfung [6] und es gab keinen Unterschied, ob diese Techniken durch einen nicht-chirurgischen Coach oder einen Chirurgen unterrichtet wurden [23]. Für Injektionsfertigkeiten führte Peer-Teaching zu ähnlichen Fertigkeiten bei den Studierenden wie Unterricht durch Fakultätsmitglieder [59]. Zum Umgang mit einem Blasenkatheter zeigte eine Studie gleiche Ergebnisse der Studierenden unabhängig davon, ob sie durch Peers oder ärztliche Lehrpersonen unterrichtet wurden [55], während eine andere Untersuchung bessere Ergebnisse der Studierenden zeigte, die von Experten unterrichtet wurden [58].

Multimedia-gestützte Instruktion

In Bezug auf Multimedia-gestützte Instruktion wurden verschiedene Aspekte der Multimedia-Anwendung untersucht. Studierende, die einen Zugang zu standardisierten Videoclips für unterschiedliche Aspekte der körperlichen Untersuchung hatten, schnitten besser im OSCE ab als Studierende, denen diese Lernmöglichkeit nicht zur Verfügung gestellt wurde [32]. Weiterhin zeigten Studierende, die mit einer „Click-Version“ eines interaktiven Programms zur Abdomenuntersuchung lernten, bessere Untersuchungsfertigkeiten als Studierende, die mit der „Drag-Version“ desselben Programms arbeiteten [21]. Wenn Herzauskultation zusätzlich zur normalen klinischen Rotation mit einer CD-ROM gelernt wurde, verbesserten sich die Auskultationsfertigkeiten signifikant und diese Verbesserung hielt auch ein Jahr nach der Intervention noch an [52]. Für Nähfertigkeiten führte Selbststudium mit einer interaktiven Videoinstruktion zu ähnlichen Ergebnissen wie Selbststudium mit Video- und Experteninstruktion [31]. Feedback mit der Möglichkeit, die eigene Leistung auf Video anzuschauen, war mit besseren Nähfertigkeiten assoziiert als ein ausschließlich verbales Feedback [9]. Ebenso zeigte Einzelarbeit mit einem interaktiven Video für Nähfertigkeiten bessere Ergebnisse als Tandemarbeit mit demselben Video [45]. Hinsichtlich unterschiedlicher Typen von Videos zeigt sich, dass Nähfertigkeiten am besten gelehrt wurden, wenn den Studierenden Videos mit der korrekten Ausführung und Videos, in denen die Fehler erklärt wurden, gezeigt wurden [46]. Für Blasenkatheterisierung war Computer-gestütztes Lernen ebenso effektiv wie ein Expertenfeedback in einer Simulationssituation [58].

Simulation

Studierende, die ein Training der Herzgeräusche mit einem High-Fidelity Simulator (Harvey) erhielten, zeigten keine signifikant bessere Leistung als Studierende, die mit einem Low-Fidelity Simulator (CD) übten [5]. Studierende, denen die Gelegenheit gegeben wurde, Fertigkeiten der Herzuntersuchung an standardisierten Patienten und einem Herzsimulator (Harvey) zu üben, zeigten signifikant bessere Fertigkeiten der Herzuntersuchung als eine Kontrollgruppe, die ausschließlich mit standardisierten Patienten arbeitete [22]. Ein Training der Abdomenuntersuchung mit standardisierten Patienten führte zu besseren studentischen Leistungen in dieser Untersuchungsfertigkeit als eine alleinige Vorlesung [12]. Das Training an einer Puppe (Laerdal SimMan 3G) führte zu besseren Ergebnissen der Thoraxuntersuchung als wenn diese an einem Peer geübt wurde [53]. In Bezug auf das Legen einer Magensonde führte die Teilnahme an Rollenspielen in Skills-Lab-Sitzungen nicht zu technisch besseren Leistungen dieser Fertigkeit [30]. Ein Simulatortraining im Skills-Lab für Legen einer Verweilkanüle, Blutabnahme und Setzen von Spritzen führte bei Studierenden zu besseren Leistungen in Bezug auf diese Fertigkeiten verglichen mit Studierenden, die nicht an einem Simulatortraining teilgenommen hatten [59]. Das Üben des Setzens von Spritzen an einer Puppe, verglichen mit einer anderen Gruppe, die ein zusätzliches Training mit einem Kommilitonen hatte, der stellvertretend die Patientenrolle übernahm, erbrachte keine unterschiedlichen Leistungen in der technischen Durchführung des Spritzensetzens [4].

Feedback, selbstgesteuertes Lernen und freiwilliges Training

Feedback wurde als eine wichtige Methode zur Verbesserung des Lernens von Fertigkeiten identifiziert. Eines der oben beschriebenen strukturierten wöchentlichen Programme für körperliche Untersuchungstechniken beinhaltete fortlaufende formative Prüfungen und Feedback seitens der Lehrenden für die Studierenden, die schließlich bessere OSCE-Leistungen zeigten [39]. Bei den Nähfertigkeiten wurden – neben dem Betrachten der eigenen Leistung im Video [9] – unterschiedliche Feedbackaspekte zum Erwerb dieser spezifischen Fertigkeit untersucht. Verbales Expertenfeedback, das an die persönliche Situation des Lernenden angepasst ist, war für die Nähleistung effektiver als selbsteingeschätztes computergeneriertes Feedback [34]]. Darüber hinaus führte Real-Time-Feedback mit einem Apparat, der die durch die Hand des Lernenden aufgebrachte Kraft beim Knüpfen eines Knotens misst, zur Abnahme der für diese sensible Aufgabe benötigten Kraft verglichen mit einer Gruppe, die dieses spezifische Feedback nicht erhielt [35]. Während eine Studie zeigte, dass Nähtraining mit Feedback zu besseren Nähfertigkeiten führte als selbst-gesteuertes Nähtraining [6], berichteten andere Studien, dass selbstgesteuerte Nähübungen [3] oder ein selbstgesteuerter Stundenplan für Nähübungen [47] mit einem besseren Erwerb der Nähfertigkeit einhergingen und zusätzliches Expertenfeedback nicht zu einer weiteren Verbesserung dieser Fertigkeit führte [31]. Darüber hinaus führte eine freiwillige Teilnahme an reflektivem Schreiben und Üben der Fertigkeiten [54] sowie freiwilliges Üben mit Peers, die die Fertigkeiten besonders gut beherrschten [62], zu besseren Leistungen bei den beteiligten Studierenden in der Durchführung der klinischen Fertigkeiten.

Andere Lehr-/Lernmethoden

Das Beobachten von Peers während der Durchführung einer körperlichen Untersuchung war mit besseren studentischen Leistungen in einer Prüfung der körperlichen Untersuchungstechniken assoziiert als lediglich das Erhalten von Feedback durch einen als Lehrperson fungierenden Schauspielpatienten [27]. Die Nutzung von Ultraschall während des Erlernens der klinischen Untersuchung zeigte eine gewisse Steigerung für das korrekte Palpieren von Lunge und Leber, nicht aber für das Ertasten der Schilddrüse [13]. Das Unterrichten des Knotennähens mit der kinästhetischen Methode führte zu einer signifikant besseren Leistung bei Anfängern im Vergleich zu Medizinstudierenden, die ein herkömmliches Video angesehen hatten [17]. Weiterhin führte das Arbeiten mit prozessorientierten Lernzielen während des Lernens von Nähfertigkeiten zu größerer Nachhaltigkeit dieser Fertigkeiten als mit ergebnisorientierten Lernzielen [3]. Darüber hinaus scheint die Technik der mentalen bildlichen Vorstellung zu einem besseren Lerntransfer aus praktisch durchgeführten Nähübungssitzungen in die tatsächliche chirurgische Prüfung beizutragen als das Lernen mit dem Textbuch [48]. Bessere Fertigkeiten beim Legen einer Verweilkanüle zeigten Studierende, die kumulative Summenkarten nutzten, um ihre Versuche dieser Fertigkeit während des letzten Studienjahres zu protokollieren [51]. Studierende, die zum Legen einer Magensonde mit der Vier-Schritt-Methode nach Peyton unterrichtet wurden, unterschieden sich in Bezug auf die korrekte schrittweise Durchführung nicht zu den Studierenden, die die Standardinstruktionen erhielten, wurden aber in der globalen Bewertung von Professionalität besser beurteilt [25].


Diskussion

Es konnten viele verschiedene Variablen, die das studentische Lernen praktischer Basisfertigkeiten beeinflussen, aus den kontrollierten Studien herausgearbeitet werden, angefangen von eher globalen Faktoren wie strukturiertem Fertigkeitentraining, Multimedia-gestützter Instruktion oder verschiedenen Lehrpersonen bis zu spezifischen Lehrmethoden wie Feedback, mentaler bildlicher Vorstellung oder der Vier-Schritt-Methode nach Peyton. Neben sehr heterogenen Lehrmethoden war die Lehre selbst in unterschiedlichen Phasen des Medizinstudiums vom ersten bis zum letzten Studienjahr angesiedelt. Abhängig vom jeweiligen Kontext der Studie kann der Einfluss derselben Variable zu unterschiedlichen Ergebnissen führen, was es umso schwieriger macht, eine umfassende Empfehlung zu geben, welche die beste Lehrmethode für welche praktische Basisfertigkeit ist. Eine Empfehlung, die ohne Einschränkung gegeben werden kann, ist, dass ein strukturiertes Fertigkeitentraining jeglicher Art zu besserem Lernen von Fertigkeiten im Medizinstudium beiträgt als eine reine Teilnahme an den üblichen unstrukturierten Famulaturen oder dem unstrukturierten Unterricht am Krankenbett [15], [20], [50]. Ob das optimale Verhältnis von Lehrperson zu Studierenden (1:4), welches zum Erlernen von Nähtechniken gefunden wurde [7], ebenso geeignet für z.B. das Erlernen des Legens einer Verweilkanüle ist, kann weiterhin nicht beantwortet werden. Interessanterweise zeigt ein Vergleich von Weiterbildungsärzten im ersten und im dritten Jahr bei einem OSCE zu praktischen Basisfertigkeiten, dass eine signifikante Zunahme in den Fertigkeiten nur bei den Weiterbildungsärzten des ersten Jahres zwischen den Wochen 0 und 4 festgestellt werden konnte, nicht aber zwischen den letztgenannten und den Weiterbildungsärzten im dritten Jahr [60].

Wenn es um die Frage geht, wer die Lehrperson für eine bestimmte Basisfertigkeit sein sollte, kann der Empfehlung, für das Unterrichten körperlicher Untersuchungstechniken nur die fähigsten Kliniker zu rekrutieren [36], nicht widerspruchslos gefolgt werden. Mehrere Studien haben gezeigt, dass das Unterrichten durch geschulte Peers oder geschultes Personal, Generalisten oder Spezialisten, zu ähnlichen Leistungen in der Ausführung der Fertigkeiten bei Medizinstudierenden führt [1], [6], [18], [23], [59], [63]. Allerdings hat eine Studie gezeigt, dass Studierende, die im Umgang mit einem Blasenkatheter von einem Experten unterrichtet wurden, bessere Leistungen zeigten [58] und dass Studierende, die von einem Vollzeit-Fakultätsmitglied unterrichtet wurden, bessere Leistungen zeigten als Studierende, die von einem Teilzeit-Fakultätsmitglied unterrichtet wurden [64]. Da die Mehrzahl der Studien den Nachweis erbringt, dass praktische Basisfertigkeiten genauso gut von ausgebildeten Peers oder nicht ärztlichem Personal unterrichtet werden können, halten wir die Empfehlung, auch anderes Personal als Ärzte zum Unterrichten praktischer Basisfertigkeiten zu rekrutieren, für gerechtfertigt. Die Empfehlung bezieht sich allein auf den technischen Anteil des Unterrichts, der im Zentrum dieser Übersichtsarbeit stand. Allerdings wird ein stärker kompetenzbasierter Ansatz des Medizinstudiums, wie er im NKLM verfolgt wird, letztlich der Integration von Techniken der körperlichen Untersuchung mit Fähigkeiten der Kommunikation und der klinischen Entscheidungsfindung bedürfen, was möglicherweise auch medizinische Experten als Rollenvorbilder für das Unterrichten der Studierenden erfordert [14].

In Bezug auf die praktischen Fertigkeiten, die auch vom Pflegepersonal durchgeführt werden, zeigt sich, dass das Setzen von Spritzen, das Legen eines Blasenkatheters und das Legen einer Magensonde ebenso gut gelernt werden, wenn die Studierenden von Peers oder erfahrenen Fakultätsmitgliedern in einem Skills Lab unterrichtet werden [59]. Mittlerweile haben 10 medizinische Fakultäten in Deutschland ein von Peers unterstütztes Lernprogramm zum Legen einer Magensonde in ihrem Skills Lab [2]. Auf der anderen Seite könnten diese Fertigkeiten bereits während des dreimonatigen Pflegepraktikums, das jeder Medizinstudierende in Deutschland absolvieren muss, erlernt werden [http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/_appro_2002/gesamt.pdf [zuletzt abgerufen am 28.9.2015]. Allerdings kann vermutet werden, dass das Pflegepraktikum für Medizinstudierende eine Mischung aus vielen unstrukturierten Lernereignissen ist, wie es auch für Famulaturen zutrifft, welche nach den Ergebnissen einer Fokusgruppenstudie keine wirkliche Möglichkeit für das Trainieren von Fertigkeiten bieten [40]. Ein möglicher strukturierter Lernansatz für Blutabnahme, Legen eines Blasenkatheters etc. könnte ein multiprofessionelles Programm für Medizinstudierende und Pflegeschülerinnen und -schüler sein, das eine signifikante Zunahme des selbsteingeschätzten Zutrauensniveau für die unterrichteten Fertigkeiten in einer Prä-Post-Evaluationsstudie zeigte [57].

In Zeiten knapper Budgets ist das Ergebnis, dass eine CD-ROM zum Lernen der Herzauskultation genauso gut geeignet ist wie der wesentlich teurere High-Fidelity Simulator Harvey ebenso erfreulich wie die Tatsache, dass zusätzlich zu einer klinischen Rotation eine Lern-CD zu besseren und nachhaltigen Auskultationsfertigkeiten führt [52]. Da alle medizinischen Fakultäten in Deutschland Skills-Lab-Trainings als Bestandteil des Medizinstudiums vorhalten [2], könnten diese der Ort sein, an dem das Lernen mit CDs in Auskultationsübungen integriert werden könnte. Wie Studierende mit Multimedien arbeiten sollten, z.B. im Team oder im Selbststudium, könnte von der Art der Fertigkeit, die sie erlernen sollen, abhängen. Für Nähfertigkeiten zeigten sich bessere Leistungen, wenn Studierende einzeln mit einem interaktiven Video arbeiteten [45]. Für komplexere Aufgaben, die auch Kompetenzen wie ärztliche Entscheidungsfindung umfassen, führte die Arbeit an virtuellen Patientenfällen mit einem Tandempartner zu besseren Ergebnissen in einem Wissenstest [19]. Somit können Studienergebnisse zu Einzel- oder Teamarbeit mit Multimedien nicht verallgemeinert werden. Darüber hinaus sollte große Sorgfalt bei der Entwicklung von multimedialen Programmen herrschen, um die für einen Lernzuwachs am besten geeignete Anwendung auszuwählen. Wenn Studierende mit einer “Drag Version” eines interaktiven Programms die Abdomenuntersuchung lernten, schnitten sie schlechter ab als Studierende, die die einfachere “Click-Version” desselben Programms nutzten [21]. Dieser Unterschied könnte durch eine mögliche kognitive Überlastung bedingt sein aufgrund der Aufgabe die entsprechenden Objekte auf dem Bildschirm an bestimmte Stellen zu ziehen, anstatt die Aufgabe zu vereinfachen ohne sie dabei aus dem Lernkontext zu reißen, um die intrinsische Belastung, eine spezifische Fertigkeit zu lernen, dem Entwicklungsstand des Lernenden anzupassen [61].

Feedback im allgemeinen und selbstgesteuertes Lernen im Sinne eines selbstorganisierten Stundenplans für die Fertigkeiten, die man üben möchte, oder der Teilnahme an klar definierten freiwilligen Übungen wurden in dieser Übersichtsarbeit als vorteilhaft für den Erwerb verschiedener praktischer Basisfertigkeiten identifiziert. Diese Befunde stehen in Einklang mit den Ergebnissen, dass – weg vom ‘see-one-do-one-teach-one’ Ansatz – strukturierte Programme das Lernen praktischer Basisfertigkeiten unterstützen und könnten auch den Beschwerden entgegenwirken, dass man sich nicht auf unstrukturierte Wahlfächer verlassen kann, um Studierende beim Erwerb von praktischen Fertigkeiten zu unterstützen [41]. Eine weitere Studie an deutschen Medizinstudierenden zeigte, dass innerhalb von Famulaturen Prozeduren häufig ohne Supervision durchgeführt werden und die Studierenden aufgrund des fehlenden Feedbacks inkorrekte Techniken erwerben könnten [11]. Feedback wird im klinischen Umfeld empfohlen, um den Lernenden eine Rückmeldung zu ihren Leistungen für mögliche Verbesserungen zu geben und um Studierenden eine Orientierung hinsichtlich ihrer Zielerreichung zu ermöglichen [37], was den selbstgesteuerten Lernprozess weiter unterstützen kann. Eine zusätzliche Feedbackform, d.h. die Beobachtung von Peers [27], ist mit besserem studentischem Lernen assoziiert als ein alleiniges Feedback der Lehrperson. Zu guter Letzt komplettieren sehr spezielle haptische Feedbackmethoden für praktische Fertigkeiten wie Nähen [35] die Liste, um die Bedeutsamkeit des Feedbacks als Lehrmethode für praktische Basisfertigkeiten zu unterstreichen. Wesentlich für Feedback ist die direkte Beobachtung des Studierenden durch den Lehrenden, die eine besondere Herausforderung im derzeitigen klinischen Umfeld darstellt und durch praktische Hinweise unterstützt wird [16]. Allerdings scheinen für bestimmte praktische Basisfertigkeiten Peers [6] und nicht-ärztliche Lehrende [23] ebenso gut als stellvertretende Lehrende geeignet zu sein.

Im Hinblick auf die Anwendung spezifischer Lehrmethoden zum Erlernen praktischer Basisfertigkeiten erwies sich die Vier-Schritt-Methode nach Peyton als effektiver Lehransatz für das Legen einer Magensonde an einer Übungspuppe [25]. In einer weiteren Studie zum Üben der Anlage eines zentralen Venenkatheters, was nach der Klassifikation dieser Übersichtsarbeit zu einer erweiterten praktischen Fertigkeit gehört, zeigte sich, dass der dritte Schritt nach Peytons Ansatz – der Studierende erklärt jeden Zwischenschritt, während der Lehrende die studentischen Instruktionen ausführt – die entscheidendste Rolle für den studentischen Lernerfolg spielt [24]. Allerdings ist Peytons Instruktionsmethode für eine 1:1 Lehrsituation entwickelt, die nicht die typische Lernsituation widerspiegelt. In Skills-Labs findet der Unterricht meist in kleinen Gruppen statt, wobei das ideale Lehrender-Studierender-Verhältnis zum Unterrichten von Nähfertigkeiten als 1:4 ermittelt wurde [7]. In einer deskriptiven Studie zu einem Skills-Lab-Training für die oben erwähnte erweiterte praktische Fertigkeit, Legen eines zentralen Venenkatheters, wurde eine modifizierte Version der Vier-Schritt-Methode nach Peyton für das Unterrichten kleiner Gruppen als von den Studierenden gut akzeptiert und für die Lehrenden leicht in der Umsetzung beschrieben [29]. Ob dieser Ansatz genauso gut für praktische Basisfertigkeiten geeignet ist und zu ähnlichem oder verbessertem Lernen führt, ist bisher noch nicht beschrieben worden.

Eine Schwäche unserer Studie ist, dass viele verschiedene Suchbegriffe verwendet werden mussten, da sich praktische Basisfertigkeiten, wie sie für diese Studie definiert wurden, in etlichen anderen Begriffen in der medizinischen Ausbildungsliteratur wiederfinden und die Liste der Suchbegriffe möglicherweise trotzdem noch nicht vollständig gewesen sein könnte. Der Fokus dieser Übersichtsarbeit lag in dem Versuch, die Evidenz hinsichtlich der Frage, wie praktische Basisfertigkeiten mit den besten Wirkungen im Medizinstudium unterrichtet werden können, zusammenzufassen. Daher wurden nur kontrollierte Studien einbezogen, was eine Stärke dieser Untersuchung darstellt. Eine weitere Schwäche ist allerdings, dass die Qualitätsbeurteilung der einzelnen, in diese Übersichtsarbeit eingeschlossenen Studien stiefmütterlich behandelt wurde. Darüber hinaus könnten trotz der inhaltlichen Beurteilung aller eingeschlossenen Artikel durch beide Autorinnen Fehler während der Datengewinnung und -analyse aufgetreten sein und es könnte auch die Gefahr einer Voreingenommenheit beim Berichten bestehen. Da der Schwerpunkt dieser Untersuchung auf der Ermittlung evidenzbasierter Lehr- und Lernmethoden im Medizinstudium lag, wurden weder Einflussfaktoren der kognitiven Psychologie noch die Ausbildung der Lehrenden genauer betrachtet, da die genannten Einflussfaktoren nur in Manuskripten gefunden wurden, die anderen Kategorien zugeordnet wurden. Auch könnten effektive Lehrmethoden für praktische Fertigkeiten in Studien der ärztlichen Weiterbildung oder in Studien zu komplexeren praktischen Fertigkeiten zu finden sein, die nicht im Fokus dieser Untersuchung standen.

Abschließend legen unsere Ergebnisse nahe, dass freiwilliges oder obligatorisches Selbststudium bestimmter Fertigkeiten mit Multimedia-Anwendungen wie Video-Clips in Kombination mit einem strukturierten Programm, das die Möglichkeit für individuelle Übungen mit persönlichem Feedback von Peers oder Lehrenden beinhaltet, eine gute Möglichkeit für das Erlernen praktischer Basisfertigkeiten zu bieten scheint. Ob die Kombination dieser unterschiedlichen Lehraspekte, die einzeln zu einem Lernzuwachs praktischer Basisfertigkeiten beitragen, zu ähnlichen Effekten führen, muss durch weitere Forschung untersucht werden.


Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


Literatur

1.
Barley GE, Fisher J, Dwinnell B, White K. Teaching Foundational Physical Examination Skills: Study Results Comparing Lay Teaching Associates and Physician Instructors. Acad Med. 2006;81(10):95-97. DOI: 10.1097/00001888-200610001-00024 Externer Link
2.
Blohm M, Lauter J, Branchereau S, Krautter M, Köhl-Hackert N, Jünger J, Herzog W, Nikendei C. Peer-assisted learning" (PAL) in the Skills-Lab – an inventory at the medical faculties of the Federal Republic of Germany. GMS Z Med Ausbild. 2015;32(1):Doc10. DOI: 10.3205/zma000952 Externer Link
3.
Brydges R, Carnahan H, Safir O, Dubrowski A. How effective is self-guided learning of clinical technical skills? It's all about process. Med Educ. 2009;43(6):507-515. DOI: 10.1111/j.1365-2923.2009.03329.x Externer Link
4.
Chunharas A, Hetrakul P, Boonyobol R, Udomkitti T, Tassanapitikul T, Wattanasirichaigoon D. Medical students themselves as surrogate patients increased satisfaction, confidence, and performance in practicing injection skill. Med Teach. 2013;35(4):308-313. DOI: 10.3109/0142159X.2012.746453 Externer Link
5.
De Giovanni D, Roberts T, Norman G. Relative effectiveness of high- versus low-fidelity simulation in learning heart sounds. Med Educ. 2009;43(7): 661-668. DOI: 10.1111/j.1365-2923.2009.03398.x Externer Link
6.
Denadai R, Toledo AP, Oshiiwa M, Saad-Hossne R. Acquisition of suture skills during medical graduation by instructor-directed training: a randomized controlled study comparing senior medical students and faculty surgeons. Updates Surg. 2013;65(2):131-140. DOI: 10.1007/s13304-013-0199-y Externer Link
7.
Dubrowski A, MacRae H. Randomised, controlled study investigating the optimal instructor: student ratios for teaching suturing skills. Med Educ. 2006;40(1):59-63. DOI: 10.1111/j.1365-2929.2005.02347.x Externer Link
8.
Epstein RM, Hundert EM. Defining and assessing professional competence. JAMA. 2002;287(2):226-235. DOI: 10.1001/jama.287.2.226 Externer Link
9.
Farquharson AL, Cresswell AC, Beard JD, Chan P. Randomized trial of the effect of video feedback on the acquisition of surgical skills. Br J Surg. 2013;100(11):1448-1453. DOI: 10.1002/bjs.9237 Externer Link
10.
Fischer MR, Bauer D, Mohn K, NKLM-Projektgruppe. Finally finished! National Competence Based Catalogues of Learning Objectives for Undergraduate Medical Education (NKLM) and Dental Education (NKLZ) ready for trial. GMS Z Med Ausbild. 2015;32(3):Doc35. DOI: 10.3205/zma000977 Externer Link
11.
Fischer T, Chenot JF, Simmenroth-Nayda A, Heinemann S, Kochen MM, Himmel W. Learning core clinical skills – a survey at 3 time points during medical education. Med Teach. 2007;29(3):397-399. DOI: 10.1080/01421590701316563 Externer Link
12.
Fletcher KE, Stern DT, White C, Gruppen LD, Oh MS, Cimmino VM. The Physical Examination of Patients With Abdominal Pain: The Long-Term Effect Of Adding Standardized Patients and Small-Group Feedback to a Lecture Presentation. Teach Learn Med. 2004;16(2):171-174. DOI: 10.1207/s15328015tlm1602_9 Externer Link
13.
Fodor D, Badea R, Poanta L, Dumitrascu DL, Buzoianu AD, Mircea PA. The use of ultrasonography in learning clinical examination – a pilot study involving third year medical students. Med Ultrason. 2012;14(3):177-181. DOI: 10.11152/mu.2013.2066.143.df177 Externer Link
14.
Goldstein EA, Maclaren CF, Smith S, Mengert TJ, Maestas RR, Foy HM, Wenrich MD, Ramsey PG. Promoting fundamental clinical skills: a competency-based college approach at the University of Washington. Acad Med. 2005;80(5):423-433. DOI: 10.1097/00001888-200505000-00003 Externer Link
15.
Güldal D, Ozçakar N, Yeniçeri N, Dontlu C, Ulusel B. Comparison of Clinical Skills of 3rd-Year Students Who Completed Structured Clinical Skills Program With 6th-Year Students Who Acquired Clinical Skills in Unsystematic Way. Teach Learn Med. 2005;17(1):21-26. DOI: 10.1207/s15328015tlm1701_5 Externer Link
16.
Hauer KE, Holmboe ES, Kogan JR. Twelve tips for implementing tools for direct observation of medical trainees' clinical skills during patient encounters. Med Teach. 2011;33(1):27-33. DOI: 10.3109/0142159X.2010.507710 Externer Link
17.
Huang E, Chern H, O'Sullivan P, Cook B, McDonald E, Palmer B, Liu T, Kim E. A better way to teach knot tying: a randomized controlled trial comparing the kinesthetic and traditional methods. Am J Surg. 2014;208(4):690-694. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2014.05.028 Externer Link
18.
Hudson JN, Tonkin AL. Clinical skills education: outcomes of relationships between junior medical students, senior peers and simulated patients. Med Educ. 2008;42(9):901-908. DOI: 10.1111/j.1365-2923.2008.03107.x Externer Link
19.
Jäger F, Riemer M, Abendroth M, Sehnder S, Harendza S. Virtual patients: the influence of case design and teamwork on students' perception and knowledge – a pilot study. BMC Med Educ. 2014;14:137. DOI: 10.1186/1472-6920-14-137 Externer Link
20.
Jünger J, Schäfer S, Roth C, Schellberg D, Ben-David M, Nikendei C. Effects of basic clinical skills training on objective structured clinical examination performance. Med Educ. 2005;39(10):1015-1020. DOI: 10.1111/j.1365-2929.2005.02266.x Externer Link
21.
Kalet A, Song HS, Sarpel US, Schwartz R, Brenner J, Ark TK, Plass J. Just enough, but not too much interactivity leads to better clinical skills performance after a computer assisted learning module. Med Teach. 2012;34(10):833-839. DOI: 10.3109/0142159X.2012.706727 Externer Link
22.
Kern DH, Mainous III AG, Carey, Beddingfield A. Simulation-Based Teaching to Improve Cardiovascular Exam Skills Performance Among Third-Year Medical Students. Teach Learn Med. 2011;23(1):15-20. DOI: 10.1080/10401334.2011.536753 Externer Link
23.
Kim MJ, Boehler ML, Ketchum JK, Bueno R, Williams RG, Dunnington GL. Skills coaches as part of the educational team: A randomized controlled trial of teaching of a basic surgical skill in the laboratory setting. Am J Surg. 2010; 99(1):94-98. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2009.08.016 Externer Link
24.
Krautter M, Dittrich R, Safi A, Krautter J, Maatouk I, Moeltner A, Herzog W, Nikendei C. Peyton's four-step approach: differential effects of single instructional steps on procedural and memory performance – a clarification study. Adv Med Educ Pract. 2015;6:399-406. DOI: 10.2147/AMEP.S81923 Externer Link
25.
Krautter M, Weyrich P, Schultz JH, Buss SJ, Maatouk I, Jünger J, Nikendei C. Effects of Peyton's Four-Step Approach on Objective Performance Measures in Technical Skills Training: A Controlled Trial. Teach Learn Med. 2011;23(3):244-250. DOI: 10.1080/10401334.2011.586917 Externer Link
26.
Liddell MJ, Davidson SK, Taub H, Whitecross LE. Evaluation of procedural skills training in an undergraduate curriculum. Med Educ. 2002;36(11):1035-1041. DOI: 10.1046/j.1365-2923.2002.01306.x Externer Link
27.
Martineau B, Mamede S, St-Onge C, Rikers RM, Schmidt HG. To observe or not to observe peers when learning physical examination skills; that is the question. BMC Med Educ. 2013;13:55. DOI: 10.1186/1472-6920-13-55 Externer Link
28.
Morris M, Caskey R, Mitchell M, Sawaya D. Surgical skills training restructured for the 21st century. J Surg Res. 2012;177(1):33-36. DOI: 10.1016/j.jss.2012.03.060 Externer Link
29.
Nikendei C, Huber J, Stiepak J, Huhn D, Lauter J, Herzog W, Jünger J, Krautter M. Modification of Peyton's four-step approach for small group teaching – a descriptive study. BMC Med Educ. 2014;14:68. DOI: 10.1186/1472-6920-14-68 Externer Link
30.
Nikendei C, Kraus B, Schrauth M, Weyrich P, Zipfel S, Herzog W, Jünger J. Integration of role-playing into technical skills training: a randomized controlled trial. Med Teach. 2007;29(9):956-960. DOI: 10.1080/01421590701601543 Externer Link
31.
Nousiainen M, Brydges R, Backstein D, Dubrowski A. Comparison of expert instruction and computer-based video training in teaching fundamental surgical skills to medical students. Surg. 2008;143(4):539-544. DOI: 10.1016/j.surg.2007.10.022 Externer Link
32.
Orientale E, Kosowicz L, Alerte A, Pfeiffer C, Harrington C, Palley J, Brown S, Sapieha-Yanchak T. Using Web-based Video to Enhance Physical Examination Skills in Medical Students. Fam Med. 2008;40(7):471-476.
33.
Peeraer G, Scherpbier AJJA, Remmen R, De winter BY, Hendrickx K, van Petegem P, Weyler J, Bossaert L. Clinical Skills Training in a Skills Lab Compared with Skills Training in Internships: Comparison of Skills Development Curricula. Educ Health (Abingdon). 2007;20(3):1-9.
34.
Porte MC, Xeroulis G, Reznick RK, Dubrowski A. Verbal feedback from an expert is more effective than self-accessed feedback about motion efficiency in learning new surgical skills. Am J Surg. 2007;193(1):105-110. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2006.03.016 Externer Link
35.
Rafiq A, Tamariz F, Boanca C, Lavrentyev V, Merrell RC. Objective Assessment of Training Surgical Skills Using Simulated Tissue Interface with Real-Time Feedback. J Surg Educ. 2008;65(4):270-274. DOI: 10.1016/j.jsurg.2008.05.012 Externer Link
36.
Ramani S. Twelve tips for excellent physical examination teaching. Med Teach. 2008;30(9-10):851-856. DOI: 10.1080/01421590802206747 Externer Link
37.
Ramani S, Leinster S. AMEE Guide no. 34: Teaching in the clinical environment. Med Teach. 2008;30(4):347-364. DOI: 10.1080/01421590802061613 Externer Link
38.
Ramani S, Orlander JD, Strunin L, Barber TW. Whither bedside teaching? A focus-group study of clinical teachers. Acad Med. 2003;78(4):384-390. DOI: 10.1097/00001888-200304000-00014 Externer Link
39.
Régo P, Peterson R, Callaway L, Ward M, O'Brien C. Donald K. Using a structured clinical coaching program to improve clinical skills training and assessment, as well as teachers' and students' satisfaction. Med Teach. 2009;31(12):e586-e595. DOI: 10.3109/01421590903193588 Externer Link
40.
Remmen R, Denekens J, Scherpbier AJ, van der Vleuten CP, Hermann I, van Puymbroeck H, Bossaert L. Evaluation of skills training during clerkships using student focus groups. Med Teach. 1998;20(5):428-432. DOI: 10.1080/01421599880517 Externer Link
41.
Remmen R, Derese A, Scherpbier A, Denekens J, Hermann I, van der Vleuten C, Van Royen P, Bossaert I. Can medical schools rely on clerkships to train students in basic clinical skills? Med Educ. 1999;33(8):600-605. DOI: 10.1046/j.1365-2923.1999.00467.x Externer Link
42.
Remmen R, Scherpbier A, van der Vleuten C, Denekens J, Derese A, Hermann I, Hoogenboom R, Kramer A, Van Rossum H, Van Royen P, Bossaert L. Effectiveness of basic clinical skills training programmes: a cross-sectional comparison of four medical schools. Med Educ. 2001;35(2):121-128.
43.
Ringsted C, Schroeder TV, Henriksen J, Ramsing B, Lyngdorf P, Jønsson V, Scherpbier A. Medical students' experience in practical skills is far from stakeholders' expectations. Med Teach. 2001;23(4):412-416. DOI: 10.1080/01421590120043017 Externer Link
44.
Roberts L, Lu WH, Go RA, Daroowalla F. Effect of Bedside Physical Diagnosis Training on Third-Year Medical Students' Physical Exam Skills. Teach Learn Med. 2014;26(1):81-85. DOI: 10.1080/10401334.2013.857329 Externer Link
45.
Rogers DA, Regehr G, Gelula M, Yeh KA, Howdieshell TR, Webb, W. Peer Teaching and Computer-Assisted Learning: An Effective Combination for Surgical Skill Training? J Surg Res. 2000;92(1):53-55. DOI: 10.1006/jsre.2000.5844 Externer Link
46.
Rogers DA, Regehr G, MacDonald J. A role for error training in surgical technical skill instruction and evaluation. Am J Surg. 2002;183(3):242-245. DOI: 10.1016/S0002-9610(02)00798-5 Externer Link
47.
Safir O, Williams CK, Dubrowski A, Backstein D, Carnahan H. Self-directed practice schedule enhances learning of suturing skills. Can J Surg. 2013;56(6):E142-147. DOI: 10.1503/cjs.019512 Externer Link
48.
Sanders CW, Sadoski M, van Walsum K, Bramson R, Wiprud R, Fossum TW. Learning basic surgical skills with mental imagery: using the simulation centre in the mind. Med Educ. 2008;42(6):607-612. DOI: 10.1111/j.1365-2923.2007.02964.x Externer Link
49.
Schnabel KP, Boldt PD, Breuer G, Fichtner A, Karsten G, Kujumdshiev S, Schmidts M, Stosch C. A consensus statement on practical skills in medical school – a position paper by the GMA Committee on Practical Skills. GMS Z Med Ausbild. 2011;28(4):Doc58. DOI: 10.3205/zma000770 Externer Link
50.
Smith MA, Burton WB, Mackay M. Development, impact, and measurement of enhanced physical diagnosis skills. Adv in Health Sci Educ. 2009;14(4):547-556. DOI: 10.1007/s10459-008-9137-z Externer Link
51.
Smith SE, Tallentire VR, Spiller J, Wood SM, Cameron HS. The educational value of using cumulative sum charts. Anaesthesia. 2012;67(7):734-740. DOI: 10.1111/j.1365-2044.2012.07100.x Externer Link
52.
Stern DT, Mangrulkar, RS, Gruppen LD, Lang AL, Grum CM, Judge RD. Using a Multimedia Tool to Improve Cardiac Auscultation Knowledge and Skills. J Gen Intern Med. 2001;16(11):763-769. DOI: 10.1111/j.1525-1497.2001.10347.x Externer Link
53.
Swamy M, Bloomfield TC, Thomas RH, Singh H, Searle RF. Role of SimMan in teaching clinical skills to preclinical medical students. BMC Med Educ. 2013;13:20. DOI: 10.1186/1472-6920-13-20 Externer Link
54.
Tagawa M, Imanaka H. Reflection and selfdirected and group learning improve OSCE scores. Clin Teach. 2010;7(4):266–270. DOI: 10.1111/j.1743-498X.2010.00377.x Externer Link
55.
Tolsgaard MG, Gustafsson A, Rasmussen MB, HØiby P, Müller CG, Ringsted C. Student teachers can be as good as associate professors in teaching clinical skills. Med Teach. 2007;29(6):553-537. DOI: 10.1080/01421590701682550 Externer Link
56.
Tse AM, Iwaishi LK, King CA, Harrigan RC. A collaborative approach to developing a validated competence-based curriculum for health profession students. Educ Health (Abingdon). 2006;19(3):331-344.
57.
Tucker K, Wakefield A, Boggis C, Lawson M, Roberts T, Gooch J. Leraning together: clinical skills teaching for medical and nursing students. Med Educ. 2003;37(7):630-637. DOI: 10.1046/j.1365-2923.2003.01558.x Externer Link
58.
Walsh CM, Rose DN, Dubrowski A, Ling SC, Grierson LE, Backstein D, Carnahan H. Learning in the Simulated Setting: A Comparison of Expert-, Peer-, and Computer-Assisted Learning. Acad Med. 2011;86(10 Suppl):12-16. DOI: 10.1097/ACM.0b013e31822a72c7 Externer Link
59.
Weyrich P, Celebi N, Schrauth M, Möltner A, Lammerding-Köppel M, Nikendei C. Peer-assisted versus faculty staff-led skills laboratory training: a randomised controlled trial. Med Educ. 2009;43(2):113-120. DOI: 10.1111/j.1365-2923.2008.03252.x Externer Link
60.
Willett LL, Estrada CA, Castiglioni A, Massie FS, Heudebert GR, Jennings MS, Centor RM. Does residency training improve performance of physical examination skills? Am J Med Sci. 2007;333(2):74-77. DOI: 10.1097/00000441-200702000-00002 Externer Link
61.
Young JQ, Van Marrienboer J, Durning S, Ten Cate O. Cognitive Load Theory: implications for medical education. AMEE Guide No. 86. Med Teach. 2014;36(5):371-384. DOI: 10.3109/0142159X.2014.889290 Externer Link
62.
Zaidi Z, Jaffery T, Shahid A, Moin S, Gilani A, Burdick W. Change in action: using positive deviance to improve student clinical performance. Adv in Health Sci Educ. 2012;17(1):95-105. DOI: 10.1007/s10459-011-9301-8 Externer Link
63.
Zakowski LJ, Seibert C, VanEyck S, Skochelak S, Dottl S, Albanese M. Can Specialists and Generalists Teach Clinical Skills to Second-year Medical Students with Equal Effectiveness? Acad Med. 2002;77(10):1030-1033. DOI: 10.1097/00001888-200210000-00019 Externer Link
64.
Zeng J, Zuo C, Wang Y. A Controlled Trial to Compare the Teaching Quality of Clinical-Skills Training Faculty: The Clinician-Educator Career Path in China. Teach Learn Med. 2014;26(2):146-152. DOI: 10.1080/10401334.2014.892393 Externer Link