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Die Bedeutung kommunikativer und sozialer Kompetenzen für den ärztlichen Beruf wird seit einigen Jahren zunehmend anerkannt. Vor diesem Hintergrund entstand die Forderung, kommunikative und soziale Kompetenzen bereits im Medizinstudium zu unterrichten. Viele internationale Lernzielkataloge sind dieser Forderung nachgekommen und definieren die kommunikativen Kompetenzen als eine der Kernkompetenzen, die Medizinstudierende im Laufe des Studiums erwerben müssen [http://www.ecfmg.org/echo/acgme-core-competencies.html geprüft am 17.05.15], [1], [http://sclo.smifk.ch/ geprüft am 17.05.15], [2], [3]. Im deutschsprachigen Raum entstanden in den letzten 15 Jahren zahlreiche Projekte zur Implementierung von Veranstaltungen im Bereich kommunikativer und sozialer Kompetenzen. Eine 2010 publizierte Querschnittserhebung im deutschsprachigen Raum, konnte aufzeigen, dass an 31 von 32 teilnehmenden medizinischen Fakultäten kommunikative Kompetenzen unterrichtet wurden [4]. Auf den Jahrestagungen 2011 und 2012 der Gesellschaft für medizinische Ausbildung (GMA) wurden jeweils circa 40 Forschungs- und Lehrprojekte zum Thema „Kommunikative und soziale Kompetenzen“ präsentiert. Im Austausch mit engagierten Lehrenden ist jedoch neben dem großen Interesse an dem Thema und der erfolgreichen Implementierung von Lehrprojekten auch immer wieder zu hören, dass Projekte nach wenigen Jahren wieder eingestellt werden, trotz guter Konzepte und hohem Engagement der Lehrenden. In der Rückschau sind es häufig weniger inhaltliche oder didaktische als vielmehr strategische Aspekte, die über Erfolg und Misserfolg eines Projektes entscheiden, wie z.B. frühzeitige Einbindung von Entscheidungsträgern oder die Finanzierung des Projekts.

Trotz der mittlerweile umfangreichen Literatur darüber, wie Veränderungsprozesse erfolgreich gestaltet werden können [5], [6], [7], ist die konkrete Anwendung dieser Empfehlungen nicht einfach. Die Herausforderung, strategisch und hochschulpolitisch angemessen zu agieren, ist für Lehrende, die innovative Lehrprojekte implementieren wollen, häufig ungewohnt.

Mit diesem Beitrag sollen Lehrende und Curriculumsplaner darin unterstützt werden, Grundlagen und Empfehlungen aus den Bereichen der Organisations- (OE), Curriculums- (CE) und Personalentwicklung (PE) bereits in der Planungsphase eines Projekts gezielt zu nutzen, um Veränderungsprozesse bei der Einführung und Etablierung von Curricula im Bereich kommunikativer und sozialer Kompetenzen im Medizinstudium erfolgreich zu beeinflussen und zu steuern.

Die Empfehlungen richten sich an alle Lehrenden, die in der Konzeptentwicklung der medizinischen Ausbildung tätig sind und welche die Vermittlung kommunikativer und sozialer Kompetenzen in Form eines Längsschnittcurriculums auf- oder ausbauen sowie nachhaltig verankern wollen.

Der Beitrag liefert zunächst eine Einführung in das Thema Curriculumsentwicklung (CE), die dann in einem konkreten Leitfaden zur Anwendung in der Praxis - der sog. „Undeloher-Empfehlung“ mündet. Organisations-, und Personalentwicklungsthemen, die sich im Prozess als besonders relevant herausstellten, werden im Anschluss vertieft.

Die „Undeloher-Empfehlung“ wurde von Mitgliedern des GMA-Ausschusses „kommunikative und soziale Kompetenzen“ 2008 auf einem zweitägigen Workshop in Undeloh erarbeitet. Ziel des Workshops war die Entwicklung von „Empfehlungen für ein Längsschnittcurriculum kommunikativer und sozialer Kompetenzen im Medizinstudium“. Es nahmen insgesamt 30 Personen aus 13 medizinischen Fakultäten im deutschsprachigen Raum teil, die alle Erfahrung in der Planung und Umsetzung von Unterricht und/oder Prüfung kommunikativer und/oder sozialer Kompetenzen hatten. Es wurde in drei parallelen Gruppen an unterschiedlichen Themen gearbeitet, die z.T. bereits veröffentlicht sind [8]. Eine der Gruppen beschäftigte sich mit Rahmenbedingungen für die CE und Change Management. Es zeigte sich, dass alle Teilnehmer¹ auch Erfahrungen mit Schwierigkeiten und Rückschlägen in der CE gemacht hatten was den Anstoß gab Empfehlungen für eine erfolgreiche Implementierung im Sinne eines gelungenen Change Managements zu entwickeln. Gemäß den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zur Entwicklung von Leitlinien wurde die Gruppe in Anlehnung an die Nominal Group Technique moderiert [9], [10] [http://www.gethealthyalabama.com/commission/pdf/Preliminary Agenda_9-9-04.pdf geprüft an 17.05.15].

In diesem schrittweisen Gruppenprozess wurden die von den Teilnehmern als relevant erachteten und erfolgreichen Bereiche identifiziert und zusammengetragen, in Cluster eingeteilt und anschließend gewichtet. Es entstand eine Zusammenstellung von Empfehlungen und Leitfragen, die sich an verschiedenen Phasen der CE von der Planung bis zur Verstetigung orientierten. Diese Zusammenstellung wurde im Anschluss an den Workshop anhand der bestehenden Literatur überarbeitet [5], [6], [7], [11], [12], [13], [14], [15], mit den Workshopteilnehmern erneut diskutiert und in einer modifizierten Form im Rahmen eines Workshops auf der Jahrestagung der GMA in Bochum 2010 auf ihre Anwendbarkeit geprüft [16]. Diesem folgte während der GMA Tagung 2012 in Aachen ein weiterer Workshop mit dem Ziel, Instrumente bzw. Theorien zur Implementierung von Längsschnittcurricula im Bereich kommunikative und soziale Kompetenzen vorzustellen und erneut Herausforderungen mit der Implementierung von Kommunikationscurricula zu diskutieren [17].

Die Strukturierung heutiger Curricula ist weniger input- oder prozessorientiert, als vielmehr kompetenz-, also outcome-orientiert [18], [19]. Vorzüge kompetenzorientierter Curricula bestehen darin, dass sie zum einen ein klares Steuerungsinstrument darstellen, welches den Maßstab für die Zielerreichung setzt und dabei hilft, einer Fragmentierung der Lehre entgegenzuwirken. Zum anderen erleichtern sie die Festlegung auf einzelne Lernziele und geben sowohl Studierenden als auch Lehrenden eine Perspektive auf das angestrebte Ergebnis. Zwei Modelle erscheinen uns hilfreich, um die einzelnen Schritte in der CE zu beschreiben: Kern et al. (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]) beschreiben eine Methode bzw. Herangehensweise zur effektiven und langfristigen Etablierung einer strukturierten Bildungserfahrung („planned educational experience“ Kern S.1) in sechs Schritten [13]. Diese bezieht sich sowohl auf einzelne Seminare zu einem bestimmten Thema als auch auf mehrjährige Lehrveranstaltungen oder ganze Trainingsprogramme. Die einzelnen Schritte sind immer wieder zu durchlaufen bzw. beziehen sich aufeinander.

Einen etwas anderen Fokus haben Thumser et al. [19]. In ihrem sieben-schrittigen Modell zur CE beschreiben sie u.a. auch konkrete Methoden, die bei der CE hilfreich sein können (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]).

Im Folgenden wird eine von einer interfaktultären und interdisziplinären Expertengruppe erarbeitete Empfehlung beschrieben, die verschiedene Phasen des Implementierungsprozesses definiert. Jede Phase bedarf anderer Strategien. Für jede einzelne Phase wurden Empfehlungen gesammelt und mit einer oder mehrere Leitfragen konkretisiert. Die Leitfragen haben das Ziel, den Leser bei der Findung konkreter und individueller Antworten zu unterstützen. Die Empfehlung kann als Checkliste verwendet und den jeweiligen Gegebenheiten angepasst werden. Dabei können gezielt einzelne Phasen oder auch einzelne Leitfragen ausgewählt werden. Sie beinhaltet zudem Verweise auf die im vorherigen beschriebenen Theorien zur CE und zu den Bereichen OE und PE, die vertiefend im Anschluss beschrieben und diskutiert werden.

In der „Undeloher-Empfehlung“ (siehe Anhang [Anh. 1]) sind viele Ideen und Konzepte der OE und PE integriert. Einige uns wichtig erscheinende vertiefen wir im Folgenden.

Auch wenn es lange Zeit umstritten war, Universitäten als Organisationen zu betrachten, so scheint sich diese Perspektive durchzusetzen [20]. Nach der Definition von Kieser und Kubicek handelt es sich bei Organisationen um soziale Gebilde, welche bestimmte Ziele verfolgen und dabei formale Regelungen aufweisen, mit deren Hilfe die Aktivitäten der Mitglieder auf die Ziele hin ausgerichtet werden sollen [21]. OE als eine spezifische Form des Change Managements zielt auf Interventionen in Organisationen ab, bei denen nicht nur Veränderungen angestrebt , sondern gleichzeitig die Lernfähigkeit der Organisation gestärkt werden soll [22]. OE bezieht sich auf vier Bereiche:

1.

Qualität und Quantität der Leistungen und Produkte einer Organisation,

2.

das kompetente und lernbereite Personal,

3.

angepasste Strukturen und Prozesse sowie

4.

gefestigte Kooperationsbeziehungen [23]

Im Folgenden stellen wir zwei ausgewählte Konzepte der OE dar, die sich bei der Entwicklung und Planung von Curricula bewährt haben und auf die in der „Undeloher-Empfehlung“ bereits verwiesen wurden.

Die SWOT-Analyse wurde in den 1960er Jahren in den USA entwickelt [24], [25]. Es handelt sich dabei um ein mittlerweile weitverbreitetes Instrument der Projektplanung bzw. des Projektmanagements. Bei der Betrachtung der Stärke-Schwäche-Dimension (Strengths - Weaknesses) liegt der Fokus auf Faktoren, die direkt durch die Organisation, sprich die Fakultät bzw. die Abteilung beeinflusst werden können. Im Falle eines longitudinalen Kommunikationscurriculums wären beispielsweise die Fähigkeiten und Interessen der Lehrenden am Unterrichtsgegenstand auf dieser Dimension einzuordnen. Die Chancen-Risiken-Dimension (Opportunities - Threats) dagegen fokussiert auf externe Faktoren, die sich dem Einfluss der Fakultät entziehen. Hier wäre beispielsweise die Änderung der ärztlichen Approbationsordnung zu nennen: die Festschreibung von kommunikativen Kompetenzen als Lehr- und Prüfungsgegenstand stellt für alle Curriculumsentwickler in diesem Bereich eine große Chance dar.

Die Stakeholder-Analyse ist eine Methode des Risikomanagements. Stakeholder eines Projektes sind alle Personen, die ein berechtigtes Interesse am Verlauf oder Ergebnis eines Prozesses oder Projektes haben [22]. Bei der Entwicklung eines longitudinalen Curriculums für kommunikative Kompetenzen können als Stakeholder u.a. folgende Personen und Gruppen in Frage kommen: der Dekan, der Studiendekan, die Lehrenden, Klinikdirektoren, Kommunikationsexperten, ggf. ein bereits vorhandenes Simulationspatienten-Programm, die Fachschaft bzw. generell alle Studierenden, und ggf. die Personalentwicklung des Universitätsklinikums. Wer im konkreten Fall als Interessengruppe zu betrachten ist, hängt von der speziellen Situation der jeweiligen Fakultät ab. Typische Fragestellungen, um Stakeholder zu identifizieren, sind z. B.

• Wer fördert das Projekt?
• Wer hat zusätzliches Wissen, das für das Projekt hilfreich sein könnte?
• Wer könnte das Projekt behindern oder bremsen?
• Wer wird zur Mitarbeit gebraucht? [26]

Sind die Stakeholder identifiziert, ist es wichtig, ihre Ziele und Erwartungen zu erkennen, z.B. Angst vor zusätzlicher Arbeitsbelastung, Erwartung entsprechender Vergütung für Mehraufwand usw. Im nächsten Schritt werden die Stakeholder gewichtet: wie ist deren Einstellung zum Projekt – behindert oder fördert die jeweilige Anspruchsgruppe das Projekt? Wie ist deren Einfluss – gering, mittel oder hoch? Nun lassen sich Strategien zum Umgang mit den Beteiligten ableiten. Eine Person mit hohem Commitment und starker Einflussnahme auf andere kann für das Projekt sehr nützlich sein, daher ist diese Person oder Gruppe stark einzubeziehen. Für Stakeholder mit mittleren bis hohen Einfluss aber noch wenig Commitment für das Projekt gilt es, eine motivgerechte Ansprache zu finden.

Wie schon in der „Undeloher-Empfehlung“ definiert, haben sich im Rahmen der OE zwei unterstützende Maßnahmen besonders bewährt, um den Erfolg von Projekten zu sichern: die Gründung einer Koordinierungsgruppe und, wenn es hilfreich erscheint, das Hinzuziehen externer Berater (z.B. fachliche Beratung, Moderation, Öffentlichkeitsarbeit).

Die Koordinierungsgruppe gestaltet den Austausch zwischen den formalen Hierarchieebenen und dem Entwicklungsprozess. Übertragen auf die Situation an medizinischen Fakultäten ergibt sich daraus die Möglichkeit, eine Arbeitsgruppe mit Teilnehmern aus verschiedenen Bereichen zu gründen. Die Mitglieder der Arbeitsgruppe sollten im besten Fall mit den klinischen Fächern und auch den verschiedenen Stakeholdern (z.B. Fakultätsrat) vernetzt sein. Das garantiert einen fakultätsweiten Austausch, der ein Bewusstsein für die Themen der Arbeitsgruppe schafft.

Abhängig von den Ergebnissen der Stakeholderanalyse sowie der Position und der Reputation der Koordinierungsgruppe in der Curriculumsentwicklung kann es sinnvoll sein, einen externen Berater hinzuzuziehen. Das kann beispielsweise eine Person mit Expertenstatus im Bereich der Lehre kommunikativer Kompetenzen sein, die ihre Erfahrungen in den Prozess der Curriculumsentwicklung einbringen kann.

Bei der Entwicklung eines Kommunikationscurriculums oder einzelner Kurse stellt sich früher oder später die Frage nach der entsprechenden Qualifizierung der Lehrenden. Für diejenigen, die an der Lehre im Kommunikationscurriculum mitwirken, sind ggf. PE-Maßnahmen erforderlich, um die didaktischen Kompetenzen zu vermitteln, die für die Lehre der kommunikativen Inhalte notwendig sind. Hier ist an die Kompetenzen zu denken, die notwendig sind, um beispielsweise Gesprächssimulationen mit standardisierten Patienten so durchzuführen und zu betreuen, dass die Studierenden davon profitieren. Kommunikative Kompetenzen sollen jedoch nicht nur gelehrt, sondern auch geprüft werden. Prüfer müssen in die Lage versetzt werden, neben den fachlichen Inhalten auch das Kommunikationsverhalten der Studierenden zu bewerten. Dafür müssen die Prüfer zum einen mit den Unterrichtskonzepten vertraut sein, zum anderen in der Lage sein, zu erkennen und zu bewerten, inwieweit die gelehrten Techniken zielführend von den Studierenden in einer Prüfung eingesetzt werden. Um Lehrende in die Lage zu versetzen, kommunikative Kompetenzen zu unterrichten und zu prüfen, bedarf es wiederum trainierter Trainer. Auch dies muss bei einer gelungenen PE frühzeitig geplant werden.

Die Konzepte und Techniken, die den Studierenden im Kommunikationscurriculum vermittelt werden, sollten idealerweise fächerübergreifend allen Lehrenden der Fakultät und allen Ärzten der angeschlossenen Klinika bekannt sein, da der Unterricht der ärztliche Gesprächsführung über einen bloßen Unterrichtsinhalt hinausgeht und im Stationsalltag, also z.B. im Unterricht am Krankenbett oder in den Blockpraktika von den Ärzten im Sinne eines Rollenvorbildes vorgelebt wird. Stimmen nun die Kommunikationsstrategien des Unterrichts mit denen der klinisch tätigen Ärzte nicht überein, kann das die Studierenden in einen kognitiven Konflikt bringen. Im Zweifelsfall werden sie sich für die Form der Kommunikation entscheiden, die sie auf Station erleben, sei der Unterricht auch noch so gut [12].

Ein flächendeckendes Kommunikationstraining mit den Inhalten des Kommunikationscurriculums ist also ein entscheidender Erfolgsfaktor, da die Studierenden ansonsten auf die Diskrepanz zwischen Kommunikationskurs und Realität reagieren und die gelehrten Inhalte der Welt der Theorie zuordnen. Um dieses nachhaltig zu erreichen, bietet sich eine Kombination von Trainings- und Coachingmaßnahmen in enger Zusammenarbeit zwischen den Curriculumsbeauftragten und der PE vor Ort an.

Eine erfolgreiche CE, nicht nur im Bereich der kommunikativen und sozialen Kompetenzen, ist komplex und betrifft immer auch die Organisation und ihr Personal.

Die Undeloher-Empfehlung geht insbesondere mit Punkt 1 „Bildung einer Steuerungsgruppe“ und mit Punkt 7 „Verstetigung“ über das hinaus, was bisher inhaltlich an Modellen in der CE beschrieben wurde und könnte somit für zukünftige Projekte besonders hilfreich sein.

Der Workshop zum Thema „Longitudinales Kommunikationscurriculum“ in Aachen 2012 [27] fokussierte auf eine theoretische Vertiefung in Form von Instrumenten und Theorien im Bereich der CE. Auch hier zeigte sich erneut, dass im Rahmen der CE häufig versäumt wird, die Bereiche der OE- und PE mit zu bedenken. Fazit des Workshops war, dass eine Reform oder vollständige Neuentwicklung eines Curriculums an einer Fakultät nicht nur das Curriculum verändert, sondern immer auch Veränderungen in der Organisation impliziert und dem Personal Veränderungen abverlangt. Das heißt, um ein Curriculum zu implementieren und nachhaltig zu verankern, braucht es auch das entsprechende Personal, welches die Organisation des Unterrichts und die Durchführung der Lehre trägt. Dieses Personal muss über fachliche und zeitliche Ressourcen verfügen und motiviert sein, die ihm zugeschriebenen Aufgaben in hoher Qualität auszuführen. Die Personen müssen auf Organisationsstrukturen treffen, die es ihnen ermöglichen, sinnvoll zu agieren. Es ist daher nötig, die Strukturen der Organisation zu kennen und zu verstehen, um sie so zu nutzen, dass gute Lehre möglich wird. Werden die Bereiche Personal und Organisation vernachlässigt, ist die Implementierung eines Kommunikationscurriculums wenig nachhaltig bzw. stößt an Grenzen [28].

Bei der Entstehung der „Undeloher-Empfehlung“ flossen aufbauend auf die verfügbare Literatur insbesondere die Erfahrungen der Experten mit Schwierigkeiten und Rückschläge ein. So entstand eine Zusammenstellung von über 50 Empfehlungen und Leitfragen, die sich an verschiedene Phasen der CE von der Planung bis zur Verstetigung orientierten. Auf den ersten Blick scheinen sich einige der Empfehlungen zu wiederholen. Diese Dopplungen sind entweder in der Empfehlung oder in der Leitfrage auf die jeweilige Phase des Prozesses hin präzisiert und abgestimmt. Wir empfehlen, die Checkliste auf den jeweiligen Kontext und Bedarf anzupassen, d.h. ggf. die Anzahl der Empfehlungen zu reduzieren. Offen bleibt zu diesem Zeitpunkt, ob in Zukunft weitere Leitfragen zu den einzelnen Phasen der CE zu ergänzen sind. Dies wird sich erst mit der Anwendung und mit der Zeit zeigen können.

Bei der Prüfung der „Undeloher Empfehlung“ auf ihre Anwendbarkeit während der Jahrestagung der GMA in Bochum 2010 erlebten alle Teilnehmer das Arbeiten mit den Empfehlungen als hilfreich, unabhängig davon, in welcher Phase die unterschiedlichen Projekte steckten. Das Format des sehr praxisnahen Aufbaus wurde als sehr gut und hilfreich empfunden. Insbesondere die Leitfragen erlebten die Workshopteilnehmer als sehr plastisch und gut handhabbar. Eine Hierarchisierung und Priorisierung der Unterpunkte wurde als eher nachteilig für die Anwendung bewertet. Offen blieb die Frage, wie mit der Erfahrung des Scheiterns am besten umgegangen werden kann.

Kritisch diskutiert wurden die Hürden und Herausforderungen, die sich in der Zusammenarbeit einer „Zwangsgruppe“ ergeben, z.B. motivationale Prozesse, die einen negativen Einfluss auf die Gruppendynamik und die Kooperation in der Gruppe haben können, wenn die Teilnahme an der Steuerungsgruppe nicht der persönlichen Motivation entspringt. Die Gewinnung interessierter Non-P-Kliniker und Vorkliniker für die Mitarbeit in einer Steuerungsgruppe zur Entwicklung eines longitudinalen Curriculums wurde als besondere Herausforderung wahrgenommen und kritisch diskutiert. Die Undeloher-Empfehlung ist in der hier vorliegenden Fassung der erste Schritt auf dem Weg zur ihrer Verbreitung und Implementierung mit dem Ziel, die Erfahrungen vieler Experten anderen Curriculumsplanern zugänglich zu machen.

Limitation der hier vorgestellten Empfehlungen ist ihre bisher fehlende empirische Überprüfung. Der Entwicklung der Empfehlungen ging ein langjähriger Diskussionsprozess mit einer Vielzahl von Lehrenden voraus, basierend auf der entsprechenden Literatur sowie den persönlichen Erfahrungen der Lehrenden. Inwieweit die Empfehlungen im konkreten Einzelfall zu einer größeren Nachhaltigkeit bei der Implementierung eines Kommunikationscurriculums geführt haben, wurde bisher nicht überprüft. Es stellt sich an dieser Stelle auch die Frage, inwieweit die Effektivität einer solchen Empfehlung überhaupt empirisch überprüfbar ist, da es an den unterschiedlichen Fakultäten jeweils sehr individuelle Ausgangsbedingungen gibt, die nicht immer vergleichbar sind (z.B. Regelstudiengänge vs. Reform- bzw. Modellstudiengänge, Studiensemester vs. Module etc.). Die Undeloher Empfehlungen können jedoch einen Rahmen zur Orientierung im Prozess der Curriculumsentwicklung liefern.

Ein erster Schritt könnten retrospektiv angelegte Fallstudien sein, in denen diejenigen, denen es gelungen ist, ein Kommunikationscurriculum zu implementieren, überprüfen, inwieweit sie bereits einige der Empfehlungen angewendet haben und inwieweit diese zum Erfolg des Projekts beigetragen haben. Aus diesen Ergebnissen könnten dann weitere eher prospektiv angelegte Projekte abgleitet werden, um die Güte der hier vorgestellten Empfehlungen zu überprüfen.

Die hier vorgestellte „Undeloher-Empfehlung“ wurde dazu konzipiert, die Vorbereitung und Begleitung von Implementierungsprozessen von Curricula im Bereich kommunikativer und sozialer Kompetenzen zu unterstützen. Sie vereint Ergebnisse theoretischer Modelle und praktischer Erfahrungen von einer interfakultären Expertengruppe. Sie bietet zudem die Möglichkeit, bereits laufende Prozesse, die ins Stocken geraten sind, zu analysieren und ggf. in eine andere Richtung zu lenken.

¹ Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird auf eine geschlechtsspezifische Differenzierung verzichtet. Entsprechende Begriffe gelten im Sinne der Gleichbehandlung für beide Geschlechter.

Wir danken der Carl-Gustav-Carus-Stiftung (Zürich) für die großzügige finanzielle Unterstützung des Workshops in Undeloh und den Workshop-Teilnehmer der Gruppe C in Undeloh: A. Dieterich (Berlin), E. Gummersbach (Düsseldorf), R. Haak (Köln), P. Jansen (Witten), C. Kiessling (Basel), W. Langewitz (Basel), A. Mortsiever (Düsseldorf), S. Pruskil (Berlin), J.-H. Schultz (Heidelberg). Darüber hinaus danken wir G. Fabry (Freiburg) für seine hilfreichen Anmerkungen. Zudem bedanken wir uns bei allen Workshopteilnehmern in Undeloh, Bochum und Aachen für die engagierte Zusammenarbeit und die kreativen Anregungen.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.