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GMS Zeitschrift für Medizinische Ausbildung

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 1860-3572

Unterricht am Krankenbett: allgemeine und fächerspezifische Dozentenmerkmale, Kriterien der Patientenauswahl und Schwierigkeiten

Forschungsarbeit Humanmedizin

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  • author Christoph Dybowski - Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, III. Medizinische Klinik, Hamburg, Deutschland
  • corresponding author Sigrid Harendza - Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, III. Medizinische Klinik, Hamburg, Deutschland

GMS Z Med Ausbild 2013;30(2):Doc23

doi: 10.3205/zma000866, urn:nbn:de:0183-zma0008663

Dieses ist die Originalversion des Artikels.
Die übersetzte Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/zma/2013-30/zma000866.shtml

Eingereicht: 12. Juli 2012
Überarbeitet: 21. September 2012
Angenommen: 24. Oktober 2012
Veröffentlicht: 15. Mai 2013

© 2013 Dybowski et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Zielsetzung: Zum Unterricht am Krankenbett (UaK), dem in der medizinischen Ausbildung eine wichtige Funktion für das Üben von Anamnese und klinischer Untersuchung zukommt, finden sich bisher nur wenige Untersuchungen, die Empfehlungen für die Gestaltung definieren. In Evaluationen wird jedoch vielfach über Schwierigkeiten mit dieser Unterrichtsform berichtet. Ziel der Studie ist es daher, wichtige Rahmenbedingungen für den UaK zu erheben und wesentliche Aspekte für die Patientenauswahl zu identifizieren.

Methodik: Ein neu konzipierter Fragebogen mit geschlossenen und offenen Fragen zur Organisation des UaK, der Durchführung und Ausgestaltung sowie der Patientenauswahl wurde an insgesamt 134 Dozierende der Fächer Chirurgie, Innere Medizin und Psychiatrie verschickt. Die erhobenen Daten wurden quantitativ und qualitativ ausgewertet.

Ergebnisse: Dozierende der Inneren Medizin waren signifikant älter als Dozierende der anderen beiden Fächer. In der Chirurgie wurde ein signifikant größerer Anteil der Termine von jüngeren Assistenzärzten unterrichtet. Die Einwilligung der Patienten und die Passung ihrer Erkrankungen zu den Lernzielen wurden fächerübergreifend als die wichtigsten Faktoren für die Patientenauswahl angegeben. Psychiater maßen gegenüber Chirurgen nach eigenen Angaben guten Deutschkenntnissen der Patienten signifikant mehr Bedeutung zu. In der Chirurgie wurde ein akut schlechter Gesundheitszustand tendenziell häufiger als Ausschlusskriterium der Patienten vom UaK genannt.

Schlussfolgerung: Für die inhaltliche und organisatorische Planung und für die Patientenauswahl des UaK sollten die von den Dozenten benannten Aspekte und die fächerspezifischen Besonderheiten für die Planung des UaK berücksichtigt und bei Dozentenschulungen thematisiert werden.

Schlüsselwörter: Unterricht am Krankenbett, Organisation, Patientenauswahl, Einwilligung, Lernziel, Schwierigkeiten


Einleitung

Unterricht am Krankenbett (UaK) ist ein Unterrichtsformat in der medizinischen Ausbildung, das den Studierenden Gelegenheit bietet, Anamnese und körperliche Untersuchung am realen Patienten unter ärztlicher Supervision einzuüben [1]. Beim Vergleich von Erhebungen aus den letzten Jahrzehnten lässt sich feststellen, dass der UaK in den USA eher abgenommen hat [1]. Gleichzeitig wird eine Verschlechterung der klinischen Fähigkeiten angehender Ärzte in Bezug auf die körperliche Untersuchung bemängelt [2], [3], [4]. In Deutschland wird dem UaK in der betont „praxis- und patientenbezogenen“ Approbationsordnung für Ärzte (ÄAppO) vom 27. Juni 2002 [5] ein großer Raum eingeräumt. Neben einem verbindlich vorgeschriebenen Mindestumfang von 467 Stunden ist in der ÄAppO in Bezug auf den UaK außerdem geregelt, dass er zu gleichen Teilen durch „praktische Unterweisung am Patienten" (mit drei Studierenden) und Unterricht in Form von Patientendemonstrationen (mit sechs Studierenden) erfolgen soll. Trotz umfangreicher verwaltungsrechtlicher Bestimmungen zum UaK, die bindend sind, bleibt insbesondere für die inhaltliche Ausgestaltung der praktischen Durchführung ein Spielraum. Ob der stattfindende UaK dem Sinn der ÄAppO entspricht und welchen Stellenwert er bei der Ausbildung von Medizinstudierenden in Deutschland tatsächlich hat, ist bisher noch wenig untersucht.

Während in der Literatur zahlreiche Empfehlungen und Anleitungen für den UaK zu finden sind [6], [7], stehen diesen nur wenige Studien gegenüber, in denen die Lerneffekte verschiedener didaktischer Konzepte des UaK empirisch untersucht wurden. Studien weisen darauf hin, dass UaK nur bei sorgfältiger Planung und Anwendung geeigneter didaktischer Konzepte positiv von den Studierenden aufgenommen wird und dann mit einem höheren Lerneffekt gegenüber anderen Lehrformen verbunden sein kann [8], [9], [10]. In Bezug auf die Auswahl von Patienten für den UaK durch die Dozenten konnte in einer qualitativen Untersuchung gezeigt werden, dass Lehrende vor allem bestrebt sind, Patienten für den UaK gemäß definierter Lernziele auszuwählen, um einen optimalen Lernkontext innerhalb des Curriculums zu gewährleisten [11]. Diese Auswahl kann jedoch durch unterschiedliche „biopsychosoziale“ oder „strukturelle“ Faktoren beeinflusst werden [11]. Es zeigte sich beispielsweise, dass Patienten mit isolationspflichtigen Erkrankungen oder geringen Deutschkenntnissen von Dozenten seltener zur Mitwirkung beim UaK ausgewählt wurden [11]. Damit wird den Studierenden die didaktische Auseinandersetzung mit bestimmten Krankheitsbildern bzw. mit schwierigen Anamnesesituationen vorenthalten, für die der UaK bei entsprechender Schulung der Dozenten eine wichtige Lernform darstellen könnte. Als größte Schwierigkeiten bei der Durchführung von UaK gaben Dozenten in einer qualitativen Untersuchung mit klinischer Tätigkeit ausgelastete Abteilungen sowie die Schwierigkeit, die Lernenden zu klaren Äußerungen von Lernbedürfnissen zu bewegen, an [12].

Abgesehen davon finden sich in der Literatur bisher keine Untersuchungen, in denen die gängige Praxis der Organisation und Patientenauswahl im Klinikalltag erhoben wurde. Vermutlich sind für verschiedene Fächer differentielle Herangehensweisen erforderlich, um unterschiedlichen klinischen Rahmenbedingungen gerecht zu werden. Ziel dieser Studie war es daher, die genannten Merkmale zu erheben um Aspekte herauszuarbeiten, die gegebenenfalls Ansatzpunkte für eine strukturelle oder organisatorische Optimierung des UaK bieten und bei Dozentenschulungen berücksichtigt werden könnten.


Methoden

Erhebungsinstrument und Design

Zur Erfassung der Dozentenmerkmale, der Organisation und der Kriterien der Patientenauswahl sowie von Schwierigkeiten bei der Durchführung des UaK wurde ein Fragebogen für Dozenten mit vorgegebenen Antwortkategorien und offenen Fragen entwickelt. Im ersten Teil des Fragebogens werden die soziodemographischen Daten Alter, Geschlecht, die berufliche Position, die bisherige Lehrerfahrung in Jahren sowie die Anzahl der pro Trimester unterrichteten Termine erfragt (6 Items). Der zweite Teil beinhaltet Fragen danach, ob Vorgaben zur Patientenauswahl existieren und wann die Zuteilung der Dozenten zum Unterricht und die Auswahl der Patienten erfolgen (3 Items). Im dritten Teil werden Aspekte der individuellen Priorisierung bestimmter Auswahlkriterien (6 Items) sowie die subjektive Bedeutung bestimmter Ausschlusskriterien hinsichtlich der Patientenauswahl erfragt (17 Items). Zur Ermittlung der Prioritäten bei der Patientenauswahl wurden sechs Kriterien, die in [11] als bedeutsam identifiziert wurden, vorgegeben. Diese sollten durch die Vergabe der Zahlen 1 („am wichtigsten“) bis 6 („am unwichtigsten“) in eine Rangfolge gebracht werden. Um die subjektive Bedeutung von Ausschlusskriterien bei der Patientenauswahl zu ermitteln, wurden die Dozenten gebeten, die Wahrscheinlichkeit auf einer Skala von 1 („sehr unwahrscheinlich“) bis 5 („sehr wahrscheinlich“) anzugeben, einen eigentlich gut zu den Lernzielen passenden Patienten auf Grund von 17 Merkmalen bzw. Situationen nicht für den Unterricht auszuwählen. Diese Merkmale wurden ebenfalls auf der Grundlage bereits erarbeiteter Faktoren formuliert [11]. Das dort identifizierte Hauptkriterium „Passung der Patienten zu den Lernzielen“ wurde ausgewählt und um zusätzliche der identifizierten Nebenkriterien der Bereiche „biopsychosoziale“ oder „strukturelle“ Faktoren sowie weitere Aspekte, die von Studierenden und Lehrenden im Rahmen der Evaluation benannt worden waren, ergänzt. Im vierten Teil wurden die Dozenten in einer offenen Frage gebeten, die subjektiv bedeutendsten beim UaK auftretenden Schwierigkeiten und Hindernisse mitzuteilen. Der Fragebogen wurde zur Überprüfung zwei Dozenten, die regelmäßig im UaK unterrichten, vorgelegt und von diesen insgesamt als relevant und verständlich beurteilt.

Der endgültige Fragebogen wurde an insgesamt 134 Dozenten der Fächer Chirurgie (n=74), Innere Medizin (n=45) und Psychiatrie (n=15) verschickt. Diese drei Fächer umfassen einen sehr großen UaK-Anteil im Hamburger Curriculum und weisen inhaltlich ein unterschiedliches Spektrum an zu übenden kommunikativen bzw. praktischen Fertigkeiten auf. Im Fach Chirurgie waren in dieser Untersuchung Dozenten der Allgemein- und Unfallchirurgie und im Fach Innere Medizin Dozenten der Gastroenterologie, Kardiologie, Nephrologie, Onkologie und Pneumologie vertreten. Im Hamburger Curriculum findet ab dem 5. Fachsemester der Unterricht in Themenblöcken statt, die in 12-wöchigen Trimestern unterrichtet werden. Um das „Peer Teaching“ zu fördern, werden die Trimester von den Studierenden in einer selbst gewählten Reihenfolge durchlaufen, so dass Studierende verschiedener Fachsemester in den Themenblöcken gemeinsam Unterricht haben.

Statistische Auswertung

Zur Beschreibung der Stichprobe wurden die einzelnen Fälle ungewichtet und zusätzlich nach der Anzahl der unterrichteten UaK-Termine pro Trimester gewichtet ausgewertet, um einen repräsentativen Überblick über die Dozentenmerkmale in Abhängigkeit von der tatsächlichen Häufigkeit ihres Unterrichts zu erhalten. Um Hinweise auf mögliche Verzerrungen durch die Stichprobenziehung zu erhalten, wurden die Dozenten der Stichprobe getrennt nach Fachrichtung mit allen angeschriebenen Dozenten des jeweiligen Fachs hinsichtlich des Geschlechts und der beruflichen Position verglichen. Für die Überprüfung von Gruppenunterschieden in Bezug auf zentrale Tendenzen sowie Häufigkeitsverteilungen wurden zunächst die Voraussetzungen zur Anwendung parametrischer Verfahren überprüft. Da Verzerrungen der Teststatistiken nicht ausgeschlossen werden konnten, wurden für sämtliche Gruppenvergleiche Kruskal-Wallis- bzw. Mann-Whitney-U-Tests sowie Fishers exakter Test verwendet, zum Zweck der Konsistenz und Vergleichbarkeit auch in den wenigen Fällen, in denen parametrische Verfahren vertretbar gewesen wären. Für alle inferenzstatistischen Auswertungen wurde ein Signifikanzniveau von p≤0,05 gewählt [13]. Zusätzlich werden für alle Testungen Effektstärken angegeben. Für Gruppenunterschiede intervallskalierter Daten wurde hierzu die an der gepoolten Standardabweichung relativierte Mittelwertdifferenz d berechnet, für Gruppenunterschiede ordinalskalierter Daten die Effektstärke r nach Rosenthal [14] und für Häufigkeitsvergleiche der Phi-Koeffizient Φ. Die Freitextangaben zu Schwierigkeiten und Hindernissen beim UaK wurden mittels induktiver Kategorienbildung analysiert. Das Selektionskriterium war durch die Fragestellung vorgegeben, hinsichtlich des Abstraktionsniveaus wurde eine Kombination aus abstrakten Hauptkategorien und darin enthaltenen möglichst konkreten Subkategorien gewählt. Die Reliabilität des Kategoriensystems wurde formativ und summativ von beiden Autoren überprüft.


Ergebnisse

Stichprobenbeschreibung

Einundfünfzig ausgefüllte Fragebögen wurden zurückgeschickt, was einem Gesamtrücklauf von 38,06% entspricht (Innere Medizin 55,56% (n=26), Psychiatrie 40% (n=6), Chirurgie 25,68% (n=19)). Hinsichtlich der Repräsentativität der Stichprobe konnten keine Verzerrungen im Hinblick auf das Geschlecht oder die berufliche Position festgestellt werden. Die Dozenten in der Gesamtstichprobe waren im Mittel 36,02 Jahre alt (SD: 6,34) und zu ca. drei Vierteln männlich (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Annähernd die Hälfte der Stichprobe setzte sich aus Assistenzärzten zusammen, ca. ein Drittel waren Oberärzte und der Rest Fachärzte. Im Mittel unterrichteten die Dozenten seit ca. sechs Jahren UaK bei 8,58 Terminen pro Trimester. Nach der Gewichtung der Gesamtstichprobe an der Anzahl der UaK-Terminen zeigte sich eine Verstärkung bereits bestehender dahingehender Altersunterschiede, dass die chirurgischen und psychiatrischen Dozenten signifikant bzw. annähernd signifikant bei großer Effektstärke jünger sind als die der Inneren Medizin (Innere Medizin vs. Chirurgie: p=,000, d=1,47; Innere Medizin vs. Psychiatrie: p=,100, d=,91). Des Weiteren unterrichteten in der Inneren Medizin am häufigsten Oberärzte, im Gegensatz dazu Assistenzärzte in den beiden anderen Fächern (Innere Medizin vs. Chirurgie: p=,005, Φ=,47; Innere Medizin vs. Psychiatrie: p=,035, Φ=,86). Außerdem verfügten die Dozenten in der Inneren Medizin entsprechend über längere Lehrerfahrungen (Innere Medizin vs. Chirurgie: p=,003, d=,85; Innere Medizin vs. Psychiatrie: p=,035, d=,86).

Organisation der Patientenauswahl

Während alle Dozenten der Inneren Medizin und der Psychiatrie angaben, dass sie bereits einige Wochen vor dem UaK-Termin ihre Einteilung erfahren, geschieht dies bei den Dozenten der Chirurgie erst einige Tage vor dem Termin (42,11%), am gleichen Tag (36,84%) oder kurz vor dem Unterricht (10,53%). Entsprechend wählen Dozenten der Inneren Medizin und der Psychiatrie ihre Patienten überwiegend einige Stunden vor dem Unterricht aus (82,14%), während die meisten Dozenten der Chirurgie (57,90%) ihre Patienten erst kurz vor dem Unterricht auswählen. Die Mehrheit der Dozenten (83,33%) gab fächerübergreifend an, dass ihre Patientenauswahl an vorgegebenen inhaltlichen Lernzielen, insbesondere Krankheitsbildern, orientiert ist, darüber hinaus scheint es jedoch keine weiteren Vorgaben zur Patientenauswahl zu geben (68%).

Prioritäten bei der Patientenauswahl

Hinsichtlich der Auswahl der Patienten für den UaK wurden zwei Kriterien über alle drei Fächer hinweg mit großem Abstand priorisiert (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]): die Einwilligung des Patienten zur Teilnahme am UaK als bedeutendstes Kriterium (Median=1), gefolgt von der Passung der Symptome bzw. der Erkrankung des Patienten und der Lernziele (Median=2). Psychiater maßen gegenüber Chirurgen guten Deutschkenntnissen bei mittlerer Effektstärke signifikant mehr Bedeutung zu (p=,036, r=,042), annähernd signifikant bei ebenfalls mittlerer Effektstärke die Dozenten der Inneren Medizin gegenüber den Chirurgen (p=,061, r=,38). Außerdem räumten die Dozenten der Inneren Medizin gegenüber den Dozenten der Chirurgie der Einwilligung von Patienten eine größere Bedeutung ein (p=,040, r=,41). In Bezug auf die vier anderen Aspekte konnten keine signifikanten Unterschiede gefunden werden, die paarweisen Effektstärken erreichten nur die Größe eines kleinen Effekts oder waren geringer.

Kriterien zum Ausschluss von Patienten

Bei der Auswahl von Patienten für den UaK stellt die Nichteinwilligung zur Teilnahme für Dozenten das wichtigste Ausschlusskriterium dar (siehe Tabelle 3 [Tab. 3]). Weitere Kriterien, die mindestens mit einer durchschnittlichen Wahrscheinlichkeit von „4“ beurteilt wurden, sind die voraussichtliche Nichtverfügbarkeit eines Patienten auf Grund von Untersuchungen zum Zeitpunkt des UaK, ein akut schlechter Gesundheitszustand des Patienten sowie eine spontane Nichteinwilligung des Patienten beim Eintreffen der Studentengruppe. Beim Vergleich der Fächer konnte als einziger signifikanter Unterschied festgestellt werden, dass von Chirurgen ein akut schlechter Gesundheitszustand des Patienten als ein wahrscheinlicherer Ausschlussgrund angeführt wurde als von Internisten (p=,015, d=,66). Ein annähernd signifikanter Unterschied ebenfalls mittlerer Effektstärke (p=,066, d=,53) deutet darauf hin, dass Dozenten der Chirurgie möglicherweise eher Patienten vom Unterricht ausschließen, die die Schwere ihrer Erkrankung und deren Prognose noch nicht kennen. In Bezug auf die anderen Aspekte konnten keine signifikanten Unterschiede gefunden werden, die Effektstärken erreichten nur die Größe eines kleinen Effekts oder waren geringer.

Schwierigkeiten und Hindernisse

Aus den freien Antworten zu den größten Schwierigkeiten beim UaK aus Sicht der Dozenten kristallisierten sich drei Hauptkategorien heraus (siehe Tabelle 4 [Tab. 4]): mangelnde zeitliche und personelle Ressourcen (27 Nennungen), Probleme auf Seiten der Studierenden (17 Nennungen) und Probleme bei der Patientenrekrutierung (16 Nennungen). Als häufigste Unterkategorie wurde mit 12 Nennungen die zusätzliche „zeitliche Belastung“, die aus der Integration des UaK in bereits bestehende Aufgaben des Klinikalltags resultiert, angegeben.


Diskussion

Dozentencharakteristika

Der UaK in der Inneren Medizin wurde in unserer Stichprobe zu einem signifikant höheren Anteil von älteren Dozierenden (Oberärzten) bestritten, während in der Chirurgie vorwiegend (jüngere) Assistenzärzte UaK unterrichteten. Letzteres wurde ebenfalls als eines der Probleme bei den Freitextantworten genannt. Obwohl UaK traditionell vorwiegend von Fachärzten und Oberärzten unterrichtet wurde, macht sich bei steigender klinischer Arbeitsbelastung in den USA bereits eine Verschiebung des Unterrichts in Richtung jüngerer Assistenzärzte bemerkbar [15]. Um diesem Trend ohne Qualitätsverlust zu begegnen, wurden von mehreren amerikanischen Arbeitsgruppen Programme zur Dozentenschulung entwickelt, die sich bereits an Medizinstudierende in höheren Semestern sowie an ärztliche Berufsanfänger und Assistenzärzte richten [15], [16], [17]. Dass der UaK in der Inneren Medizin im Unterschied zur Chirurgie trotz solcher in anderen Ländern beobachteter Entwicklungen an der hier untersuchten deutschen Universitätsklinik immer noch zu einem großen Teil von Oberärzten durchgeführt wird, könnte auch darin seine Ursache haben, dass bei den Lerninhalten in diesem Fach die Aspekte der klinischen Entscheidungsfindung von großer Bedeutung sind, die von erfahreneren Ärzten besser strukturiert werden können [18].

Patientenauswahl und Ausschlusskriterien

Bei der Patientenauswahl erwiesen sich fächerübergreifend die Einwilligung des Patienten zur Teilnahme sowie die Passung der Symptome bzw. der Erkrankung eines Patienten und der Lernziele mit großem Abstand als die wichtigsten Kriterien aus Dozentensicht. Letzteres bestätigt einen bisher nur qualitativ erhobenen Befund [11]. Die Dozierenden scheinen sich also überwiegend nach den curricular vorgegebenen Lernzielen zu richten und sich um deren Einhaltung zu bemühen, was zu günstigen Lerneffekten führt [8]. Obwohl das Einholen einer Patienteneinwilligung zur Teilnahme am UaK in den Dozenteninformationen zur Durchführung des UaK keine explizite Erwähnung findet, hat es für die Dozierenden eine so hohe Priorität, dass eine Nichteinwilligung von Patienten fächerübergreifend das wichtigste Ausschlusskriterium vom UaK darstellt. Entsprechend erwies sich die Situation, dass ein Patient trotz vorheriger Einwilligung beim Eintreffen der Studentengruppe nicht mehr teilnehmen möchte, ebenfalls als wesentlicher Ausschlussgrund. Angesichts des Selbstbestimmungsrechts von Patienten gegenüber ärztlichen Handlungen wäre ein UaK ohne Einwilligung des Patienten ein massiver Verstoß gegen Recht und Ethik. Ein besonderer Hinweis auf diesen Aspekt erscheint trotz seiner professionellen Selbstverständlichkeit angesichts der weiterhin insbesondere in Nordamerika geführten Diskussion, beispielsweise bezüglich der körperlichen Untersuchung von narkotisierten Patientinnen, wesentlich [19], [20]. Das Einholen einer Patienteneinwilligung zur Teilnahme am Studentenunterricht entspricht außerdem empfohlenen Leitlinien [21] und führt auch zu einer größeren Zufriedenheit bei den am Unterricht partizipierenden Patienten [22]. Allerdings kann damit gleichzeitig die fehlende Einwilligung zu Schwierigkeiten bei der Planung des UaK führen, wenn nicht genügend Patienten zur Teilnahme am UaK bereit sind, was von mehreren Dozierenden als Problem genannt wurde. Von Seiten der curricularen Planung könnte hier in Kenntnis dieses Problems an alternative Unterrichtsmethoden mit gleichen Lernzielen gedacht werden, für die prospektiv im Vergleich zum UaK ebenso gute Lernergebnisse und Evaluationen berichtet wurden [9].

Als fächerspezifischer Unterschied bei der Patientenauswahl zeigte sich, dass insbesondere Psychiater, aber auch Internisten im Vergleich zu Chirurgen einen stärkeren Fokus auf vorhandene Deutschkenntnisse der Patienten legen. Dies könnte darin begründet sein, dass in der Psychiatrie die Exploration, in der Inneren Medizin die Anamnese und in der Chirurgie die körperliche Untersuchung stärker als Lernziele des UaK in den Fokus gestellt werden. Angesichts steigender Migrantenzahlen sollten auch Explorationen und Anamnesen mit nicht deutschsprachigen Patienten im Curriculum vorgesehen werden, um die speziellen Anforderungen beim Umgang mit dieser Patientengruppe zu erlernen [23]. Neben den genannten Aspekten konnten weder für die Auswahl- noch die Einschlusskriterien weitere Unterschiede gefunden werden. Dies deutet darauf hin, dass die Bedeutungen der Mehrzahl der Kriterien von den Dozenten fächerübergreifend gleich eingestuft werden und Schulungskonzepte daher lediglich hinsichtlich der oben genannten differenzierenden Aspekte fachspezifisch angepasst werden müssten.

Schwierigkeiten und Hindernisse

In Bezug auf Schwierigkeiten beim UaK erwies sich die zeitliche Belastung als am häufigsten genannte Subkategorie. Dies wird auch aus anderen klinischen Unterrichtsbereichen beschrieben, in denen die Dozierenden gleichzeitig die Krankenversorgung leisten müssen [24]. Obwohl gezeigt werden konnte, dass die Doppelbelastung aus klinischer Tätigkeit und Studentenunterricht nicht zwingend zu einem Verlust der Lehrqualität führen muss [25], kann ein fest etabliertes UaK-Programm, bei dem die Lehrenden während der Unterrichtszeit von der Krankenversorgung entbunden waren, zu einer größeren Zufriedenheit bei Lehrenden und Lernenden führen [12]. Als Probleme auf Seiten der Studierenden wurden unter anderem die Nichteinhaltung von zeitlichen und organisatorischen Regeln sowie mangelnde Motivation genannt. Interessanter Weise werden in einer anderen Studie von Seiten der Studierenden ähnliche interpersonelle und kommunikative Faktoren in ihrer positiven Ausprägung bei Dozierenden als wichtig für das erfolgreiche Lernen der körperlichen Untersuchung angeführt [26]. Hier sollten, ebenso wie bei den unterschiedlichen Vorkenntnissen der Studierenden, die als Problem benannt wurden, obwohl sie fester Bestandteil des auf Peer Teaching basierenden curricularen Modells des klinischen Studienabschnitts sind, weitere Analysen erfolgen, um eine Beseitigung dieser erlebten Schwierigkeiten beim UaK anzustreben. Ein großer Teil der weiterhin artikulierten Schwierigkeiten, z.B. mangelnder Raum für die Vor- und Nachbesprechungen oder unklare Kommunikation der Dozenteneinteilung, sind wichtige identifizierte Parameter, um die Organisations- und Kommunikationsstrukturen für den UaK zu modifizieren. Dies könnte in Kombination mit einem speziell auf den UaK zugeschnittenen Dozententraining [6] zu einer Reduktion der benannten Probleme beitragen.

Schwächen der Studie

Für die Interpretation signifikanter Befunde in dieser Studie ergibt sich eine potentielle Fehlerquelle daraus, dass insbesondere bei den auf Merkmalsebene durchgeführten mehrfachen Gruppenvergleichen, keine Korrektur des α-Niveaus vorgenommen wurde. Berechnet man den kumulierten α-Fehler nach der Formel αkum = 1- (1- α)k, so liegt die Wahrscheinlichkeit, mindestens einen signifikanten Befund zu erhalten, für die Vergleiche der soziodemographischen Angaben bei 0,37, für die Prioritäten bei der Patientenauswahl bei 0,26 und für die Ausschlusskriterien bei 0,58. Daher wurde den Effektstärken zur Einschätzung der Befunde besondere Bedeutung zugemessen.

Weiterhin ist bei den Antworten der Dozierenden nicht auszuschließen, dass Aspekte nicht aufgrund der eigenen Anschauung, sondern aufgrund von sozialer Erwünschtheit bewertet wurden. Da die Teilnahme an der Untersuchung freiwillig war, ist eine Selektivität der Stichprobe mit stärker engagierten Dozenten nicht ausgeschlossen. Außerdem handelt es sich um eine Untersuchung an nur einer Universitätsklinik, was die Generalisierbarkeit der Ergebnisse erschwert.

Aufgrund der in der Freitextfrage zu Problemen beim UaK sehr stichworthaften Angaben konnte eine eindeutige Zuordnung zu den gebildeten Hauptkategorien in drei Fällen nicht erfolgen, sodass diese Angaben ausgeschlossen werden mussten.

Für die Studie wurden außer in der Chirurgie Dozierende angeschrieben, die tatsächlich UaK unterrichten. Da in den chirurgischen Fächern der Unterricht ad hoc eingeteilt wird, mussten hier alle Kolleginnen und Kollegen über die Studie informiert werden, so dass der Rücklauf insgesamt eher als höher einzuschätzen ist.


Schlussfolgerungen und Ausblick

Die Befunde deuten darauf hin, dass sich bei der Gestaltung des UaK sowohl allgemeine als auch fächerspezifische Aspekte für die Durchführung und die Patientenauswahl identifizieren lassen, die für eine erfolgreiche und lernzielgerechte Umsetzung des UaK von Bedeutung sein können. Für die inhaltliche und organisatorische Planung des UaK und auch für die Entwicklung von Faculty Development Programmen sollten insbesondere die Organisations- und Kommunikationsstrukturen sowie die fächerspezifischen Besonderheiten Berücksichtigung finden. Einige der als problematisch identifizierten Parameter deuten darauf hin, dass weitere Studien, die auch die Studierenden- und die Patientenperspektive auf den UaK mit einbeziehen, zusätzliche Aspekte für die Beseitigung von in dieser Studie aufgezeigten strukturellen, organisatorischen oder inhaltlichen Schwierigkeiten bei der curricular und didaktisch optimalen Gestaltung des UaK beisteuern könnten.


Danksagung

Die Autoren danken allen Lehrenden des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf, die sich an dieser Studie beteiligt haben.


Zustimmung der Ethikkommission

Das Projekt wurde vom Vizepräsidenten der Ethikkommission der Hamburger Ärztekammer befürwortet und entspricht den ethischen Standards der Deklaration von Helsinki.


Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


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