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GMS Journal for Medical Education

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 2366-5017

Signifikante Verbesserungen eines klinischen Untersuchungskurses nach einfachen strukturierten Veränderungen des Lehrinhalts und der Lehrmethoden

Forschungsarbeit Humanmedizin

  • corresponding author Carolin Sonne - Deutsches Herzzentrum München, München, Deutschland
  • author Roger Vogelmann - Universität Heidelberg, Universitätsklinikum Mannheim, II. Medizinische Klinik, Mannheim, Deutschland
  • author H. Lesevic - Deutsches Herzzentrum München, München, Deutschland
  • author Lorenz Bott-Flügel - Kreiskrankenhaus Erding mit Klinik Dorfen, Abteilung für Innere Medizin/Kardiologie, Erding, Deutschland
  • author I. Ott - Deutsches Herzzentrum München, München, Deutschland
  • author Melchior Seyfarth - Univeresität Witten/Herdecke, HELIOS Klinikum Wuppertal, Wuppertal, Deutschland

GMS Z Med Ausbild 2013;30(2):Doc21

doi: 10.3205/zma000864, urn:nbn:de:0183-zma0008645

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/zma/2013-30/zma000864.shtml

Eingereicht: 2. September 2012
Überarbeitet: 4. Januar 2013
Angenommen: 30. November 2012
Veröffentlicht: 15. Mai 2013

© 2013 Sonne et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Hintergrund: Die regelmäßigen Evaluationen der Studierenden der Technischen Universität München deuten auf einen Verbesserungsbedarf des klinischen Untersuchungskurses hin. Ziel der vorliegenden Studie war es, zu prüfen, ob gezielte Maßnahmen zur Umstrukturierung und Verbesserung eines Untersuchungskurstages zu einer höheren Zufriedenheit der Studierenden und zu einer besseren Selbsteinschätzung der von ihnen erlernten Untersuchungstechniken führen.

Methoden: In drei medizinischen Kliniken der Technischen Universität München wurden im Sommersemester 2010 die quantitativen Evaluationsergebnisse (deutsches Schulnotensystem, Noten 1-6) von insgesamt 49 Studierenden von einem Kurstag vor und einem Kurstag nach strukturierten Verbesserungsmaßnahmen des klinischen Untersuchungskurses verglichen. Zum Einsatz kamen strukturierte Instruktion der Dozenten, Handouts und über das Internet verfügbares Zusatzmaterial.

Ergebnisse: Es wurden 47 Evaluationsbögen vor und 34 Evaluationsbögen nach den Verbesserungsmaßnahmen ausgefüllt. Die oben genannten Maßnahmen führten zu signifikanten Verbesserungen der Evaluationsnoten in folgenden Bereichen: Einführen ins jeweilige Kursthema (von 2,4±1,2 auf 1,7±1,0, p=0,002) und in hygienische Maßnahmen (von 3,8±1,9 auf 2,5±1,8, p=0,004), strukturiertes Vorführen der einzelnen Untersuchungsschritte (von 2,9±1,5 auf 1,8±1, p=0,001), Üben der Untersuchungsschritte (von 3,1±1,8 auf 2,2±1,4, p=0,030), strukturiertes Feedback zur Untersuchungstechnik (von 3,0±1,4 auf 2,3±1,0, p0,=0,007), Verwenden von Handouts (von 5,2±1,4 auf 1,8±1,4, p<0,001), Tipps zu weiterem Lernmaterial (von 5,0±1,4 auf 3,4±2,0, p<0,001), Lernerfahrung insgesamt (von 2,4±0,9 auf 1,9±0,8, p=0,017) und Selbsteinschätzung der Studenten bezüglich der Sicherheit bei der Durchführung einer körperlichen Untersuchung (von 3,5±1,3 auf 2,5±1,1, p<0,001).

Zusammenfassung: Strukturierte Verbesserungsmaßnahmen führten zu signifikanten Verbesserungen der Evaluationsnoten eines klinischen Untersuchungskurstages in den Bereichen „Vorbereitung der Dozenten“, „Struktur des Kurses“ und „selbst eingeschätzte Sicherheit beim Durchführen einer Untersuchung“.

Schlüsselwörter: Medizinische Ausbildung, ärztliche Untersuchung, Evaluation, Selbsteinschätzung


Einleitung

Die praktischen Fertigkeiten der Anamneseerhebung und der körperlichen Untersuchung sind für die Tätigkeit als Arzt grundlegend wichtig. Bis zu 70% der Verdachtsdiagnosen können bereits mittels Anamnese und körperlicher Untersuchung zutreffend erhoben werden [8]. Die zentrale Rolle des Unterrichts am Krankenbett in der medizinischen Ausbildung zur Vermittlung dieser Fähigkeiten wird immer wieder betont [5], [3], [1]. Fehlt eine strukturierte Ausbildung in diesen ärztlichen Basisfertigkeiten, fällt es den Studierenden spätestens im Praktischen Jahr schwer, Patienten strukturiert und zielgerichtet zu untersuchen. Als Hauptproblem zeigt sich in vielen Fällen fehlende Systematik und Standardisierung bei der körperlichen Untersuchung.

In insgesamt drei medizinischen Kliniken der Technischen Universität München (1.-2. Medizinische Klinik des Klinikums rechts der Isar sowie die Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen des Deutschen Herzzentrums München) wird der klinische Untersuchungskurs zur Erlernung der praktischen Fähigkeiten der Anamnese und der körperlichen Untersuchung im 1. Jahr des klinischen Studienabschnitts durchgeführt. Seit 2007 erfolgen regelmäßige Evaluationen der Untersuchungskurse durch die Studierenden. Diese deuten auf einen Verbesserungsbedarf der Untersuchungskurstage hin. Dabei wird insbesondere die fehlende Struktur der Kurstage, die fehlende Formulierung eines Lernzieles, die mangelnde Bereitstellung von zusätzlichem Lehrmaterial und die fehlende Vorbereitung der Dozenten bemängelt.

Zudem zeigen sich bei den oft jungen Dozenten der Untersuchungskurse Unsicherheiten bezüglich der Lehrinhalte und ihrer Umsetzung.

Ziel der vorliegenden Studie ist es daher, zu prüfen, ob und inwieweit strukturierte Maßnahmen zur Verbesserung des Lehrinhaltes und der Unterrichtsform des klinischen Untersuchungskurses zu einer höheren Zufriedenheit bei den Studierenden und zu einer besseren Selbsteinschätzung bezüglich der von ihnen erlernten praktischen Untersuchungstechniken führt.


Methoden

Untersuchungskollektive

In der Klinik für Herz- und Gefäßerkrankungen am Deutschen Herzzentrum München sowie in der 1. und 2. Medizinischen Klinik des Klinikums rechts der Isar (Kliniken der Technischen Universität München) nahmen im Sommersemester 2010 insgesamt 49 Studierende des 1. Jahres im klinischen Studienabschnitt am klinischen Untersuchungskurs auf insgesamt sechs Stationen teil. Die Untersuchungskurstage umfassten folgende vier Themengebiete: kardiovaskuläres System, Thorax, arterielles und venöses Gefäßsystem, Abdomen und lymphatisches System. Die Studie befolgt die Prinzipien der Deklaration von Helsinki.

Evaluation

Die Evaluation mittels vorgefertigter Fragebögen (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]) wurde nach jeweils einem Kurstag vor und nach strukturierten Verbesserungsmaßnahmen (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]) durchgeführt. Die Studierenden wurden nicht über die eingeführten Verbesserungsmaßnahmen informiert.

Evaluiert wurden die Vorbereitung und die Pünktlichkeit der Dozenten, der Inhalt und die Struktur der jeweiligen Untersuchungskurstage, sowie die Verwendung von Hilfsmitteln, wie Handouts (siehe Abbildung 2 [Abb. 2]). Des weiteren wurden Hinweise auf elektronisches Lehrmaterial sowie die Selbsteinschätzung der Studierenden abgefragt. Die Evaluation erfolgte mittels deutschem Schulnotensystem (Note 1 bis 6), wobei 1 die beste und 6 die schlechteste Note darstellt.

Strukturierte Verbesserung des Lehrinhaltes und der Lehrform

Um eine Verbesserung des klinischen Untersuchungskurses zu erreichen, wurden einerseits der Lehrinhalt überarbeitet und globale, sowie spezifische Lernziele festgelegt. Andererseits wurde den Studenten mittels spezifischer Untersuchungskurs-Skripten zu den verschiedenen Themengebieten die Möglichkeit zu Vor- und Nachbereitung der jeweiligen Untersuchungskurstage gegeben. Diese Skripten boten sich zudem für die Vorbereitung der Dozenten auf die jeweiligen Untersuchungskurstage an. Im Rahmen der Untersuchungskurstage waren die Dozenten dazu angehalten, den Studenten zusätzlich zu den Handouts Links mit weiterem Vorbereitungsmaterial, wie Filmen und Texten zu Untersuchungstechniken im Internet mitzuteilen. Weiterhin wurden die Dozenten regelmäßig an die Untersuchungskurstage erinnert und die überarbeiteten Lernziele des klinischen Untersuchungskurses an Hand der Skripten vermittelt.

Statistische Auswertung

Da die Fragebogenerhebung vor und nach Einführung der Verbesserungsmaßnahmen komplett anonym erfolgte, konnten die Ergebnisse nicht verbunden ausgewertet werden. Daher erfolgte eine explorative statistische Auswertung des Evaluationsteils mit einem

t-Test für unabhängige Stichproben bei normalverteilten Parametern, sowie mit einem nichtparametrischen Test für unabhängige Stichproben bei nicht normal verteilten Parametern (Mann Whitney U Test). Alle Tests wurden explorativ zu einem Signifikanzniveau von 5% durchgeführt (SPSS 17, SPSS Inc. Chicago, IL,

USA). Eine Adjustierung für multiples Testen wurde nicht vorgenommen.


Ergebnisse

Die Evaluationsergebnisse der Untersuchungskurstage mit den Themengebieten „kardiovaskuläres System“, „Thorax“, „arterielles und venöses Gefäßsystem“, „Abdomen und lymphatisches System“ wurden von einem Kurstag vor und von einem Kurstag nach strukturierten Verbesserungsmaßnahmen erhoben und gemittelt. 47 der insgesamt 49 Studenten (96%) füllten vor den Verbesserungsmaßnahmen und 34 Studenten (69%) füllten nach den Verbesserungsmaßnahmen Evaluationsbögen aus.

Tabelle 2 [Tab. 2] zeigt die Evaluationsergebnisse aufgegliedert nach spezifischen Qualitätsmerkmalen des Unterrichts.

Die oben genannten Maßnahmen führten zu signifikanten Verbesserungen der Evaluationsnoten des klinischen Untersuchungskurses in den Bereichen „Betreuung durch die Dozenten“, „Struktur des Kurses“ und „selbst eingeschätzte Sicherheit beim Durchführen einer Untersuchung“ im Vergleich zu vor Einführung der Verbesserungsmaßnahmen. Eine signifikante Verbesserung der Noten wurde in folgenden Bereichen erreicht: Einführen ins jeweilige Kursthema (von 2,4±1,2 auf 1,7±1,0, p=0,002) und in hygienische Maßnahmen (von 3,8±1,9 auf 2,5±1,8, p=0,004), strukturiertes Vorführen der einzelnen Untersuchungsschritte (von 2,9±1,5 auf 1,8±1,0, p=0,001), Üben der Untersuchungsschritte (von 3,1±1,8 auf 2,2±1,4, p=0,030), strukturiertes Feedback zur Untersuchungstechnik (von 3,0±1,4 auf 2,3±1,0, p=0,007), Verwenden von Handouts (von 5,2±1,4 auf 1,8±1,4, p<0,001), Tipps zu weiterem Lernmaterial (von 5,0±1,4 auf 3,4±2,0, p<0,001), Lernerfahrung insgesamt (von 2,4±0,9 auf 1,9±0,8, p=0,017) und Selbsteinschätzung der Studenten bezüglich der Sicherheit bei der Durchführung einer körperlichen Untersuchung (von 3,5±1,3 auf 2,5±1,1, p<0,001).

Eine Verbesserung der Pünktlichkeit ließ sich mit den durchgeführten Maßnahmen nicht erreichen (vorher 1,7±1,2, und nachher 2,4±2,0, 0,198).

Die Möglichkeit, in einem Freitext eigene Erwartungen an den Untersuchungskurs sowie Verbesserungsvorschläge anzubringen, wurde rege wahrgenommen. Hier gaben die Studierenden vor allem Interesse an kleineren Untersuchungsgruppen (38 von insgesamt 83 Freitextantworten, 46%) und den Wunsch nach mehr Zeit zum Üben der Untersuchungstechniken am Patienten (25 von insgesamt 83 Freitextantworten, 30%) an. Zudem wünschten sich die Studierenden mehr pathologische Untersuchungsbefunde passend zu den jeweiligen Untersuchungskursthemen (21 von insgesamt 83 Freitextantworten, 25%). Eine weitere relevante Erwartung an die Untersuchungskurse war die Pünktlichkeit von Dozenten (10 von insgesamt 83 Freitextantworten, 12%).


Diskussion

Am Beispiel eines klinischen Untersuchungskurses wurde der Wert einer strukturierten Verbesserung der Lehrform und des Lehrinhaltes exemplarisch untersucht.

Anhand der hier dargestellten einfachen, strukturierten Maßnahmen konnte eine signifikante Verbesserung der Evaluationsnoten eines klinischen Untersuchungskurses in den Bereichen „Betreuung durch die Dozenten“, „Struktur des Kurses“ und „selbst eingeschätzte Sicherheit beim Durchführen einer Untersuchung“ im Vergleich zu der Zeit vor Einführung der Verbesserungsmaßnahmen erreicht werden.

Auch andere Studien haben durch unterschiedliche Verbesserungsansätze eine Optimierung von praktischen Kursen am Krankenbett erreicht [2], [6], [7], [10]. Die in der vorliegenden Arbeit dargestellte strukturierte Verbesserung der Vorbereitung des Untersuchungskurstages mittels spezifischer Handouts für die Dozenten führte zu einer deutlich besseren Einschätzung der Dozenten durch die Studierenden. Die Pünktlichkeit der Dozenten konnte dadurch nicht verbessert werden. Wahrscheinlich wäre eine stärkere Freistellung der Dozenten von den gleichzeitig anfallenden klinischen Verpflichtungen eine bessere Maßnahme zur Behebung dieses Missstandes.

Der Wunsch nach mehr pathologischen Untersuchungsbefunden, die auch zum jeweiligen Thema passen, wurde vor allem im Freitext der Evaluationsbögen sichtbar (25%). Dies zeigt einen weiteren Mangel der bisherigen Untersuchungskurse, der in der Optimierung noch nicht berücksichtigt wurde. Die Evaluationsergebnisse nach Abschluss der vorliegenden Studie führten deshalb zu weiteren strukturierten Verbesserungen. So rotieren die Studierenden seither in den Untersuchungskursen über die verschiedenen Stationen mit ihren typischen Krankheitsbildern, um eine Exposition gegenüber den verschiedenen Untersuchungspathologien zu gewährleisten.

Limitation der Studie: Eine Fremdeinschätzung der Studierenden z. B. durch eine standardisierte klinische Prüfung wäre eine gute Möglichkeit zur Objektivierung der strukturierten Verbesserung gewesen. Auch praktische Prüfungen, sogenannte objective structured clinical examinations (OSCEs), würden als eine anerkannte Möglichkeit praktische Fähigkeiten zu testen in Frage kommen [4], [7], [9]. Fragebögen sind allerdings ebenfalls anerkannte und häufig angewandte Evaluationstests [2].


Zusammenfassung

Die einfachen, strukturierten Maßnahmen zur Erleichterung der Vorbereitung der Dozenten und zur Optimierung des Lehrinhalts des klinischen Untersuchungskurses verbesserten die Evaluationsergebnisse des klinischen Untersuchungskurses signifikant und führten zu deutlich besserer Zufriedenheit und Selbsteinschätzung der Studierenden.

Unbedingte Voraussetzung für die erfolgreiche Verbesserung des klinischen Untersuchungskurses waren die regelmäßigen Erinnerungen, das Briefing (kurze Instruktion) der Dozenten vor jedem Kurstag und der Einsatz von Handouts, die sowohl die rasche Vorbereitung der Dozenten im Klinikalltag erleichterten, als auch den Studierenden als Take-Home Messages dienten.

In Zukunft sollten auch praktische Prüfungen, sogenannte objective structured clinical examinations (OSCEs), zur objektiven Testung der erlernten praktischen Fähigkeiten angewendet werden. Die Resonanz bei den Dozenten wurde in dieser Studie nicht untersucht. Es sind weitere Studien nötig, um den Einfluss auf die Motivation bei den oftmals doppelt belasteten Dozenten zu untersuchen. Dies sollte in zukünftigen Untersuchungen berücksichtigt werden.


Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


Literatur

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