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Psychische Belastungen, speziell im Bereich der Gesundheitsberufe, werden seit 1981 systematisch untersucht. In dem von den Psychologen Maslach und Jackson begründeten Modell wird das Burnout-Syndrom mit dem Maslach Burnout Inventory (MBI) ermittelt und in die Teilbereiche emotionale Erschöpfung, Depersonalisation und persönliche Leistungsfähigkeit aufgegliedert [1].

In den letzten Jahrzehnten wurde nicht nur in den Berufsgruppen der Ärzte und im Besonderen der Zahnärzte [2], [3], [4], sondern schon während des Human- und Zahnmedizinstudiums ein erhöhtes Risiko festgestellt, ein Burnout-Syndrom zu entwickeln [5], [6].

Die Auswirkungen der psychosozialen Belastung im Studium der Human- und Zahnmedizin wurden bereits mehrfach untersucht. Dabei nahmen die Bereiche Burnout-Syndrom, Stress, Angst und Depersonalisation einen hohen Stellenwert ein. Es wurden sowohl hohe Angstwerte als auch ein hohes Maß an Burnout und Depersonalisation in der Literatur beschrieben. Einige Studien geben Hinweise darauf, dass die Ursachen für den zugrunde liegenden Stress bei den Studenten der oben genannten Fächer besonders in fehlender Freizeit, hohem Prüfungsdruck, der finanziellen Situation im Studienalltag und in der Interaktion mit Patienten zu finden sind [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12].

Eine Veröffentlichung aus dem Jahr 2008 untersuchte zeitgleich Zahnmedizinstudenten an den Universitäten Manchester, Belfast, Helsinki, Amsterdam und Cork mit dem MBI. Es wiesen insgesamt 39% der Studenten emotionale Erschöpfung, 22% Depersonalisation und 41% eine eingeschränkte persönliche Leistungsfähigkeit auf [8].

Eine Studie von Pöhlmann et al. [6], die insgesamt 161 Zahnmedizinstudenten im 4. und 5. Studienjahr an den Universitäten Bern, Freiburg und Dresden untersuchte, kam zu dem Ergebnis, dass besonders der Bereich der Depersonalisation einen erhöhten Stellenwert einnahm, da 28 Prozent der untersuchten Studenten erhöhte Werte aufwiesen. Als Messinstrument wurde in der genannten Studie das Maslach Burnout Inventory (MBI) genutzt [1]. Depersonalisation ist charakterisiert durch eine gestörte und verfremdete Wahrnehmung der eigenen Person, der Mitmenschen und der Umgebung, sie äußert sich affektiv-symptomatisch als ein Mangel an Empathie. Motivationsverlust, sowie ein Gefühl der Isolation könne auftreten [13], [14], [15], [16]. Von Hunter et al. [17] wurde in epidemiologischen Vergleichsstudien im angloamerikanischen Raum bei Studenten, im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung, vermehrt Depersonalisation nachgewiesen. Depersonalisation kann als Erscheinung mit Krankheitswert als Antwort auf negative und belastende Alltagssituationen auftreten [17], [18]. Depersonalisation kann sich nachteilig auf den Kontakt mit Patienten in Form zynischer und negativer Einstellungen auswirken. Um sich im direkten Kontakt mit dem Patienten vor negativen Erlebnissen zu schützen, objektiviert der betroffene Behandler sein Gegenüber, nimmt ihn nicht als Persönlichkeit, sondern als Objekt wahr [1], [19]. Da der intensive Patientenkontakt und patientenbezogene Aspekte als Ursachen für ein erhöhtes Stressempfinden angesehen werden [8], [12], könnte darin eine mögliche Ursache für Depersonalisation, Angst und Burnout liegen.

Zahnmedizinstudenten des 7. bis 9. Fachsemesters führen unter Anleitung in Behandlungskursen mit 20 Semesterwochenstunden zahnärztliche Behandlungen durch. Da sich der Kontakt zu Patienten im Studium der Humanmedizin deutlich davon unterscheidet, wurden für unsere Studie Humanmedizinstudenten entsprechender Studiensemester als Vergleichsgruppe zu den Studenten der Zahnmedizin herangezogen.

Stressverarbeitung und Bewältigungsstrategien von Zahnmedizinstudenten wurden bereits in verschiedenen Arbeiten untersucht [20], [21], aber nicht im Zusammenhang mit den Parametern Angst, Depression, Burnout-Syndrom und Depersonalisation beurteilt, weshalb zusätzlich das Augenmerk dieser Studie darauf gerichtet werden soll.

Prinzipiell stellt sich die Frage, ob die in der Literatur dargestellten hohen Werte von Angst, Depression, Burnout und Depersonalisation überhaupt an der Universität Erlangen-Nürnberg nachweisbar sind.

Aufgrund der oben genannten Befunde stellen wir folgende Hypothesen auf:

• A. Zahnmedizinstudenten neigen gegenüber Humanmedizinstudenten zu höheren Skalenwerten bezüglich Burnout-Syndrom, Angst und Depression.
• B. Mit steigender Semesteranzahl und vermehrtem Patientenkontakt nehmen die pathologischen Werte zu.
• C. Funktionale Copingstrategien stehen in Verbindung zu niedrigen Skalenwerten.

Im Gegensatz dazu liegen bei Studierenden mit auffällig hohen Werten häufiger dysfunktionale Bewältigungsstrategien vor.

Die Untersuchungen fanden im April 2008 zu Beginn des Sommersemesters an der Friedrich-Alexander-Universität (FAU) Erlangen/Nürnberg statt. Es waren Studenten der Zahnmedizin und der Humanmedizin im 4. und 5. Studienjahr dazu eingeladen, an der Studie teilzunehmen. Die anonymisierte Befragung mittels Fragebögen erfolgte einmalig im Rahmen einer Vorlesung und war freiwillig, wodurch nicht die Gesamtgruppe der jeweiligen Semester erfasst wurde.

1. Demographische Daten

Es wurden Alter, Studienjahr, Studiengang und Geschlecht erhoben.

2. Burnout-Syndrom

Das Maslach Burnout Inventory (MBI) [1], [19] setzt sich aus drei Subskalen mit insgesamt 22 Items zusammen und gilt als Standardinstrument zur Erfassung des Burnout-Syndroms. Die Subskalen emotionale Erschöpfung (EE, 9 Items), Depersonalisation (DP, 5 Items) und persönliche Leistungsfähigkeit (PL, 8 Items) werden in einer 7-stufigen Likertskala (0=nie bis 6=täglich) angegeben und jeweils zu einem Summenwert addiert. Es wurde die deutsche Version des MBI genutzt [22].

Ein erhöhter Grad an Burnout liegt bei erhöhtem Summenwert in den Skalen emotionale Erschöpfung und Depersonalisation und in einem niedrigen Wert im Bereich persönliche Leistungsfähigkeit vor [1], [19]. Es wurden bei der dritten Edition des Maslach Burnout Inventory Cutoff-Werte speziell für den medizinischen Bereich festgelegt. Diese liegen für MBI-EE bei einem Summenwert von 18, für MBI-DP bei 10 und für die persönliche Leistungsfähigkeit bei einem Wert von 33. Oberhalb dieser Grenzwerte liegt ein hohes Maß an Burnout vor [19]. Die interne Konsistenz lag in der Studie von Enzmann et al. (1989) für die deutsche Version bei α=0,82 (emotionale Erschöpfung), α=0,67 (Depersonalisation) und α=0,75 (persönliche Leistungsfähigkeit) [22].

3. Depersonalisation

Die Cambridge Depersonalisation Scale (CDS) wurde 2004 von Michal et al. ins Deutsche übersetzt und erstmals in dieser Sprachfassung eingesetzt [13], nachdem die englische Erstversion von Sierra und Berrios im Jahre 2000 veröffentlicht wurde [23].

Bei der hier verwendeten Kurzskala CDS-9 handelt es sich um eine Screeningversion, die durch neun Fragen aus dem CDS die Kernsymptome der Depersonalisation abdeckt [13], [24].

Die in der Kurzskala zu bestimmenden neun Items beziehen sich auf die letzten sechs Monate und erfassen Häufigkeit (0=nie bis 4=andauernd) und Dauer (1=ein paar Sekunden bis 6=länger als 1 Woche) der einzelnen Symptome. Die Itemwerte werden zu einem Summenwert der neun Fragen addiert, sodass ein Wert zwischen 0-90 erreicht werden kann.

Bei einer Sensitivität von 90,7% und Spezifität von 87,5% wurde in der Studie von Michal et al. ein Cut-off-Wert bei einem Summenscore von 19 angesetzt. Die Kurzskala CDS-9 zeigte in dieser Studie eine ausreichende interne Konsistenz und zeitliche Stabilität (α=0,92, Retest-Reliabilität 10-14 Tage: r_tt=0,86) [13].

4. Angst und Depression

Die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) wurde 1983 zur Erhebung des Ausmaßes von Ängstlichkeit und Depressivität von Zigmond und Snaith als Selbstbeurteilungsinstrument entwickelt [25]. Es wurde die deutsche Version (HADS-D) von Herrmann et al. verwendet [26]. Die HADS-D enthält eine Angstskala (HADS-D/A) und eine Depressionsskala (HADS-D/D) mit jeweils sieben Items. Jedes Item kann vierstufig beantwortet werden, woraus sich Werte von 0 bis 3 ergeben, die durch Addition einen Summenwert für die beiden Skalen bilden. Werte von 0 bis 7 gelten als unauffällig, von 8 bis 10 als grenzwertig und Summenwerte zwischen 11-21 gelten als auffällig.

Die interne Konsistenz der deutschen Version (Cronbachs Alpha) liegt bei α=0,80 (Angstskala) und α=0,81(Depressionsskala). Die Retest-Reliabilität der Angstskala (bis 14 Tage: r_tt=0,81) und der Depressionsskala (bis14 Tage: r_tt=0,89) ist ausreichend [26].

5. Bewältigungsstrategien

Der Brief COPE ist eine Kurzversion des Fragebogen COPE und wurde 1997 von Carver veröffentlicht [27]. Die deutsche Version des Brief COPE wurde 2002 von Knoll in ihrer Dissertationsschrift übersetzt [28] und 2005 gemeinsam mit Rieckmann und Schwarzer in einer Untersuchung eingesetzt [29].

Der Fragebogen setzt sich aus 14 Skalen mit jeweils zwei Items zusammen, die sich in einer vierstufigen Likertskala beantworten lassen (1=überhaupt nicht bis 4=sehr).

Um den Brief COPE praktikabel anzuwenden, wurden in dieser Studie die Items zu drei Skalen reduziert. Die drei neuen Skalen wurden nach der Reduktion auf Logik überprüft und passen inhaltlich gut zusammen. Um dies zu erreichen, wurde eine Faktorenanalyse mit Varimax-Rotation durchgeführt. Eine Drei-Faktoren-Lösung zeigt eine optimale inhaltliche Struktur zur Beantwortung der Fragestellungen. Die Items wurden anschließend ungewichtet zu neuen Skalen zusammengefasst.

Der erste Faktor setzt sich danach aus den Items 2, 5, 7, 10, 14, 15, 21, 23, 25 zusammen und wird als aktiv-funktionales Coping bezeichnet. Diese Einteilung umfasst die Bereiche der aktiven Bewältigung, wie zum Beispiel die Items 7 und 23 wiedergeben („Ich habe aktiv gehandelt, um die Situation zu verbessern“; „Ich habe versucht, von anderen Menschen Rat oder Hilfe einzuholen“). Die zweite Skala fasst die Items 12, 17, 18, 20, 22, 24, 27, 28 zusammen und bildet den Faktor des kognitiv-funktionalen Copings. Stellvertretend für diese Strategie sind die Items 17 und 28 („Ich habe versucht, etwas Gutes in dem zu finden, was mir passiert ist“; „Ich habe alles mit Humor genommen“). Die erste und zweite Skala wird damit den funktionalen Bewältigungsstrategien zugeordnet. Die Items 3, 4, 8, 11, 13, 26 bilden die dritte Skala, die des dysfunktionalen Copings und spiegeln dysfunktionale Bewältigungsstrategien wider (z.B. Item 4: „Ich habe Alkohol oder andere Mittel zu mir genommen, um mich besser zu fühlen“ oder Item 13: „Ich habe mich selbst kritisiert und mir Vorwürfe gemacht“).

Für die statistische Analyse wurde SPSS 15.0 verwendet.

Zum Vergleich der beiden Studiengänge (Hypothese A) bezüglich der klinischen Skalen der einzelnen Fragebögen wurde eine zweifaktorielle MANOVA mit den Hauptfaktoren Geschlecht und Studienfach durchgeführt. Das Geschlecht wurde ebenfalls in die Analyse einbezogen, da die Geschlechterverteilung in den Studiengängen unterschiedlich war.

Um die Belastung der Studenten der Zahnmedizin des 7., 8. und 9. Fachsemester zu vergleichen (Hypothese B), wurde bezüglich der klinischen Skalen eine einfaktorielle ANOVA durchgeführt.

Um nachzuweisen, inwiefern die jeweiligen Bewältigungsstrategien (Hypothese C) mit den Ergebnissen der klinischen Skalen zusammenhängen, wurde eine dreifaktorielle MANOVA durchgeführt. Als orthogonale Hauptfaktoren wurden die drei Faktoren des Brief COPE in dichotomisierter Form verwendet. Auf das Errechnen von Korrelationen wurde hierbei verzichtet, weil diese keine Interaktion berücksichtigen. Abhängige Variablen bei allen multivariaten Verfahren waren das Maslach Burnout Inventory (MBI), die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) und die Cambridge Depersonalisation Scale (CDS-9).

Es nahmen insgesamt 182 Studenten an der schriftlichen Befragung teil, davon 109 Zahnmedizin- und 73 Humanmedizinstudenten. Die demographischen Variablen sind in Tabelle 1 [Tab. 1] dargestellt. Die Variable „Alter“ zeigte keine statistische Relevanz und wird daher nicht aufgeführt.

Wie in Tabelle 2 [Tab. 2] ersichtlich, lagen die Werte der verwendeten Skalen bei Studierenden der Zahnmedizin häufiger außerhalb der definierten Normwerte als bei Studierenden der Humanmedizin.

Die zweifaktorielle MANOVA mit den Gruppenfaktoren Geschlecht (männlich, weiblich) und Studiengang (Human- und Zahnmedizin) zeigte sowohl einen signifikanten Effekt des Geschlechts (F=2,558, df(Hypothese)=9, df(Error)=147, p=0,008) als auch des Studiengangs (F=4,653, df(Hypothese)=9, df(Error)=147, p>0,001). Weibliche Studierende und Zahnmediziner zeigten signifikant pathologischere Werte im Vergleich zu männlichen Studierenden und Humanmedizinern. Eine Interaktion zwischen Geschlecht und Studiengang konnte nicht nachgewiesen werden. Die Mittelwerte der einzelnen Skalen (siehe Tabelle 3 [Tab. 3]) ergaben signifikante Unterschiede zwischen den Studiengängen in der Cambridge Depersonalisation Scale (CDS-9) (F=9,430, df(Hypothese)=1, df(Error)=155, p=0,003), sowie in beiden Subskalen des HADS (Angst: F=21,330, df(Hypothese)=1, df(Error)=155, p<0,001 und Depression: F=4,926, df(Hypothese)=1, df(Error)=155, p=0,028), wobei Zahnmedizinstudenten jeweils höhere Werte aufwiesen.

Für alle Skalen, außer für die Skala „Persönlichen Leistungsfähigkeit“ des Maslach Burnout Inventory (MBI), zeigten sich in der einfaktoriellen ANOVA signifikante Unterschiede zwischen den Studierenden des Studiensemesters 7 (n=34), 8 (n=35) und 9 (n=38). Die Studierenden des siebten Studiensemesters hatten die auffälligsten Werte, die Studierenden des neunten Studiensemesters die niedrigsten Werte (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]). Die Ergebnisse der ANOVAs stellen sich wie folgt dar: MBI Emotionale Erschöpfung (F=8,929, df(Hypothese)=2, df(Error)=93, p<0,001), MBI Depersonalisation (F=4,164, df(Hypothese)=2, df(Error)=93, p=0,018), Cambridge Depersonalisation Scale (CDS-9) (F=5,091, p=0,008), HADS-Angst (F=6,046, df(Hypothese)=2, df(Error)=93, p=0,003) und HADS-Depression (F=3,862, df(Hypothese)=2, df(Error)=93, p=0,024).

In einer dreifaktoriellen MANOVA, bei der die drei Faktoren des Brief COPE (jeweils in hoher und niedriger Ausprägung) die Gruppenvariablen darstellen, zeigte sich, dass ausschließlich der dritte Faktor (dysfunktionales Coping) einen signifikanten Effekt auf jede einzelne der klinischen Skalen aufweist (F=5,279 bis F=17,159, df(Hypothese)=1, df(Error)=89, p=0,024 bis p<0,001). Demnach geht aus der Signifikanz hervor, dass bei den untersuchten Studenten eine statistische Beziehung zwischen hohen Werten im HADS-Angst, HADS-Depression, Cambridge Depersonalisation Scale (CDS-9), MBI-Emotionale Erschöpfung, MBI-Depersonalisation, MBI-Persönlichen Leistungsfähigkeit und der Bewältigungsstrategie des dysfunktionalen Copings besteht (siehe Abbildung 2 [Abb. 2]).

Weiterhin zeigte sich eine Interaktion zwischen dem zweiten Faktor (kognitiv-funktionales Coping) und dem dritten Faktor (dysfunktionales Coping) (F=2,623, df(Hypothese)=6, df(Error)=89, P=0,022), die allerdings auf der Ebene der einzelnen Skalen nicht als signifikant einzustufen ist. Die Strategien des aktiv-funktionalen und des kognitiv-funktionalen Copings zeigen in Bezug auf die untersuchten Skalen keinen nachweisbaren Zusammenhang. Die interne Konsistenz (Cronbachs Alpha) der drei Faktoren sind 0,798 für den ersten Faktor, 0,706 für den zweiten Faktor und 0,661 für den dritten Faktor, den des dysfunktionalen Copings.

Die durchgeführte Untersuchung zeigt, dass Symptome von Burnout, Angst, Depression und Depersonalisation sowohl im Studium der Zahnmedizin, als auch im Studium der Humanmedizin ein ernstzunehmendes Thema darstellen, auch wenn die Ausgangswerte vor Beginn des Studiums nicht erhoben wurden. Die hohen Werte beim Maslach Burnout Inventory decken sich in der durchgeführten Untersuchung nicht mit allen Werten aus vorhergehenden Studien anderer Autoren [5], [6]. In der Publikation von Guthrie et al. wurden Humanmedizinstudenten an der Universität Manchester untersucht. Der Anteil der Studenten der Humanmedizin im klinischen Studienabschnitt mit erhöhten Werten lag bei 9,6-12,9% für emotionale Erschöpfung, bei 14,0-16,1% für reduzierte persönliche Leistungsfähigkeit und bei 3,8-7,1% in der Depersonalisationsskala [5]. Diese Werte liegen deutlich unter den von uns gefundenen Ergebnissen von 22,7%, 37,9% und 25% für die drei Subskalen des MBI.

Bei den Zahnmedizinstudenten sind die Unterschiede zwischen unseren Ergebnissen und vergleichbaren Untersuchungen weniger ausgeprägt. Bei einer Untersuchung von Pöhlmann et al. an den Universitäten Dresden, Freiburg und Bern zeigten bei der emotionalen Erschöpfung 10%, bei der reduzierten persönlichen Leistungsfähigkeit 17% und bei der Depersonalisation 28% der Zahnmedizinstudenten auffällige Werte [6]. In der vorliegenden Untersuchung lagen die entsprechenden Anteile der pathologischen Werte bei 37,7%, 34,3% und 29,8%. Ein möglicher Grund für die im Vergleich mit der Literatur erhöhten Werte im Bereich der reduzierten persönlichen Leistungsfähigkeit könnte die spezielle Lehrsituation an der Universität Erlangen-Nürnberg sein.

Das Ausmaß an Angst und Depression, gemessen mit dem HADS, lässt sich mit der Veröffentlichung von Newbury-Birch et al. [11] an der Universität Newcastle vergleichen, die die Belastung von Human- und Zahnmedizinern thematisierte. Bei den Studierenden im fünften Studienjahr, ergaben sich bei den Zahnmedizinstudenten häufiger erhöhte Werte in den Subskalen Angst und Depressivität (67%) im Vergleich zu den Humanmedizinstudenten (26%) [11]. Dieses Ergebnis deckt sich mit unseren Resultaten. Am deutlichsten zeigte sich der Unterschied zwischen den Zahn- und Medizinstudierenden in der HADS-Angstskala, wobei etwa viermal so viele Zahnmedizinstudenten (27,5%) Angstwerte über dem cutoff Wert von 11 zeigten als Humanmedizinstudenten (6,5%). Den Hypothesen entsprechend sind die Summenwerte der untersuchten Skalen bei den Zahnmedizinstudenten signifikant höher als bei den Medizinstudenten. Die größte Differenz liegt im Bereich der Depersonalisation vor. Dieses Ergebnis könnte teilweise durch den intensiven Patientenkontakt der Studierenden der Zahnmedizin schon während einer frühen Phase des Studiums erklärbar sein. Die Annahme, dass wegen der Belastungen durch die umfangreichen Behandlungskurse die Werte der klinischen Skalen bei Studierenden der höheren Semester höher liegen könnten als bei Studierenden der niedrigeren Semester, konnte nicht bestätigt werden. Die Skalenwerte lagen bei den Studierenden der höheren Semester signifikant niedriger als bei den Studierenden der niedrigeren Semester (siehe Abbildung 2 [Abb. 2]). Die höchste Burnout-Symptomatik wurde bei Studenten der Zahnmedizin zu Beginn der Patientenbehandlung im siebten Semester gemessen. Es würde sich also die Zeit vor oder kurz nach Beginn der zahnmedizinischen Behandlungskurse anbieten, der psychosozialen Belastung entgegenzuwirken. Bereits 1984 wurde in diesem Zusammenhang in einer kontrollierten Untersuchung von Tisdelle et al. die positive Beeinflussung von Stress durch ein entsprechendes Seminar nachgewiesen. Darin erlernten die Zahnmedizinstudenten Entspannungsverfahren, die Bewältigung von Stressfaktoren und die Organisation ihrer Behandlungstermine [30]. Eine Studie der Harvard Medical School konnte im Jahre 2002 ebenfalls einen positiven Effekt durch ein ähnliches Seminar bei Studenten unterschiedlicher Fachrichtungen nachweisen [31]. Eine psychosomatische und psychologisch-begleitende Betreuung im Rahmen von klinischen Kursen und Seminaren könnte daher zu einer Verbesserung der psychosozialen Situation der Studierenden führen.

Die dysfunktionalen Bewältigungsstrategien korrelierten, wie in Abbildung 1 [Abb. 1] dargestellt positiv mit den Werten der Skalen HADS-Angst, HADS-Depression, CDS-9 und dem Maslach Burnout Inventory. Studenten, die in den klinischen Skalen auffällige Werte aufwiesen, zeigten gleichzeitig ein hohes Maß an dysfunktionalem Coping. Die Aktualität der Thematik zeigt sich in einer Untersuchung der Universität Freiburg. Für eine relativ hohe Zahl von Studierenden der Humanmedizin wird darin ein problematisches Konsummuster von Alkohol aufgezeigt, was als dysfunktionale Coping-Strategie anzusehen ist [32]. Demnach wäre es erstrebenswert, gezielt im Bereich der Bewältigung anzusetzen, um die Ausbildung von dysfunktionalen Strategien zu verhindern.

Es wäre zusätzlich hilfreich für Studierende, die bei Angst, Depression und Depersonalisation sowie bei der Burnout Symptomatik bereits kritische Werte erreichen, diese Symptome durch geeignete Strategien zu reduzieren.

Für weitergehende Untersuchungen wäre es interessant, eine prospektive Längsschnittuntersuchung einer Studentenkohorte durchzuführen, die mit einer Erhebung zu Anfang des Studiums beginnt. Dabei könnte geklärt werden, ob der Ursprung hoher Werte von Angst, Depression, Depersonalisation und Burnout-Syndrom mit dem Studienablauf in direktem Zusammenhang steht.

Die Untersuchung zeigt die Tendenz auf, dass Zahnmedizinstudenten häufiger an Angst, Depression, Burnout und Depersonalisation leiden als Studierende der Humanmedizin. Die Entwicklung mit aufsteigender Semesteranzahl zeigt zwar, dass sich die Situation scheinbar verbessert, jedoch könnte durch das gezielte Erlernen effektiver Strategien Studenten vor der Entwicklung negativer Bewältigungsstrategien bewahrt werden. Der Rolle der Psychologie und Psychosomatik in der Zahnmedizin könnte dabei eine größere Bedeutung zukommen.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.