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GMS Zeitschrift für Medizinische Ausbildung

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 1860-3572

Wie wichtig ist der Unterricht in Medizinethik und Medizingeschichte im Medizinstudium? Eine empirische Studie zu den Einschätzungen Studierender

Forschungsarbeit Humanmedizin

  • corresponding author Stefan Schulz - Ruhr-Universität Bochum, Abteilung für Medizinische Ethik und Gesichte der Medizin, Bochum, Deutschland
  • author Barbara Woestmann - Ruhr-Universität Bochum, Abteilung für Medizinische Ethik und Gesichte der Medizin, Bochum, Deutschland
  • author Bert Huenges - Ruhr-Universität Bochum, Abteilung für Allgemeinmedizin, Bochum, Deutschland
  • author Christoph Schweikardt - RWTH Aachen, Universitätsklinikum Aachen, Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin, Aachen, Deutschland
  • author Thorsten Schäfer - Ruhr-Universität Bochum, Medizinische Fakultät, Zentrum für Medizinische Lehre, Studiendekanat, Bochum, Deutschland

GMS Z Med Ausbild 2012;29(1):Doc08

doi: 10.3205/zma000778, urn:nbn:de:0183-zma0007782

Dieses ist die Originalversion des Artikels.
Die übersetzte Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/zma/2012-29/zma000778.shtml

Eingereicht: 20. Juli 2011
Überarbeitet: 20. September 2011
Angenommen: 1. Dezember 2011
Veröffentlicht: 15. Februar 2012

© 2012 Schulz et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Zielsetzung: Es wurde untersucht, wie Studierende zu Beginn und im Verlauf ihres Studiums den Unterricht in Medizinethik und Medizingeschichte einschätzen und welchen Einfluss der durchgeführte bzw. fehlende fachspezifische Unterricht in Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin (GTE) auf die Wertschätzung der Fächer hat.

Methodik: Befragt wurden im WS 2005/6 insgesamt 533 Studierende des 1. und 5. Fachsemesters aus dem Bochumer Modell- (GTE-Unterricht ab dem 1. Fachsemester) und Regelstudiengang (GTE-Unterricht im 5./6. Fachsemester). Befragt wurde jeweils vor und nach dem 1. bzw. 5. oder 6. Semester. Wir fragten nach der Einschätzung der Bedeutung der Lehre in Medizinethik und Medizingeschichte für die Studierenden, nach der Bedeutung der Fächer für den Arzt sowie nach ihrer Lehr- und Prüfbarkeit (Likert Skala von -2 (stimme überhaupt nicht zu) bis +2 (stimme völlig zu)).

Ergebnisse: 331 Fragebogenpaare wurden in die Studie einbezogen. Zwischen den Studierenden der beiden Studiengänge fanden sich zu Beginn des 1. Semesters keine signifikanten Unterschiede. Die Einschätzungen der Medizinethik und der Medizingeschichte unterschieden sich zu Beginn des Studiums jedoch signifikant: Die Bedeutung der Medizinethik für die eigene Person und für den Arzt wurde als sehr hoch eingeschätzt, deutlich schlechter ihre Lehr- und Prüfbarkeit. Für die Medizingeschichte waren die Ergebnisse genau entgegengesetzt.

Durch den GTE-Unterricht verbesserten sich dann in beiden Studiengängen die Einschätzungen in den vorher weniger gut bewerteten Items. Fehlender Unterricht führte zur Verschlechterung der Einschätzung beider Fächer in den vorher gut bewerteten Items.

Schlussfolgerung: Im Einklang mit der Literatur unterstützen unsere Ergebnisse die Hypothese, dass der GTE-Unterricht auf die Einschätzung von Geschichte und Ethik der Medizin positiv wirkt, fehlender Fachunterricht hingegen negativ. Deshalb sollte der GTE-Unterricht bereits im 1. Fachsemester beginnen und in beiden Studienabschnitten angeboten werden. Der GTE-Unterricht muss auf jeden Fall berücksichtigen, dass die Studierenden die Medizinethik und die Medizingeschichte schon zum Studienbeginn in ihrer Bedeutung unterschiedlich einschätzen.

Schlüsselwörter: Medizinstudium, Evaluation, Medizinethik, Medizingeschichte


Einleitung

Es sind anspruchsvolle Ziele, die mit dem Unterricht von Ethik und Geschichte der Medizin im Medizincurriculum verbunden werden: Aufgabe der Vermittlung von Ethik soll es sein, „kulturelle Normen transparent zu machen, einen kritischen Umgang mit ihnen einzuüben und ihre Anwendung in der Praxis zu erproben“ [30]. Die Medizingeschichte soll dagegen die Studierenden anleiten, „die Veränderungen des historischen Kontextes, des wissenschaftstheoretischen Verständnisses und der moralischen Überzeugungen“ wahrzunehmen und zu reflektieren [13]. Für eine positive „Kultur der Medizin“ wird „die differenzierte Integration von Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin im Sinne der ‚Medical Humanities’“ in das Curriculum als sehr wichtig eingeschätzt [35]. Ein Verzicht auf Geisteswissenschaften im Medizinstudium hätte dagegen tief greifende Folgen [3].

Bestandteile des Pflichtunterrichts wurden die Medizinethik und die Medizingeschichte in Deutschland aber erst mit der Approbationsordnung (AO) für Ärzte von 2002, und zwar als Teile des Querschnittsbereichs Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin (GTE), der de facto den älteren Unterricht in Medizingeschichte ersetzte, den die AO empfohlen, aber nicht als scheinpflichtig definiert hatte. Seitdem werden die Fächer Geschichte der Medizin und Ethik der Medizin in Deutschland an zahlreichen medizinischen Fakultäten durch eine Institution vertreten [35].

Angestoßen durch diesen Prozess hat sich in den vergangenen Jahren auch das wissenschaftliche Interesse an der Erforschung des Unterrichts in beiden Fächern in Deutschland intensiviert, wobei man den Anschluss an die internationale Diskussion sucht. Die Forschungslage ist in den beiden zur Diskussion stehenden Fächern aber sehr unterschiedlich, insbesondere mit Blick auf empirische Studien. Während im Bereich der Medizinethik bereits viele Studien mit detaillierten methodischen und ergebnisbezogenen Diskussionen vorliegen, existieren für die Medizingeschichte nur wenige empirische Arbeiten. Da Medizingeschichte und Medizinethik oftmals gemeinsam unterrichtet werden, ist eine gleichzeitige Analyse beider Fachgebiete sinnvoll. Soweit wir den Forschungsstand überblicken, sind hier aber bisher nur erste Schritte unternommen worden, die zudem die Evaluation von Lehrveranstaltungen mit ethischen und historischen Inhalten fokussieren [42].


Fragestellungen

Vor diesem Hintergrund haben wir uns gefragt, ob sich die Einschätzungen und Erwartungshaltungen der Studierenden zur Medizingeschichte und Medizinethik zu Beginn ihres Studiums voneinander unterscheiden und welchen Einfluss das Curriculum und der fachspezifische Unterricht hier haben.

Dabei sind wir von den Hypothesen ausgegangen, dass sich

1.
die Einschätzung und Erwartungshaltung gegenüber den Fächern Medizingeschichte und -ethik unterscheiden und
2.
sie sich im Laufe des Studiums verändern, und zwar in dem Sinne, dass sich fachspezifischer Unterricht positiv, das so genannte „hidden curriculum“ dagegen negativ auswirkt.

Forschungsstand

Ethikunterricht

1. Wertschätzung

Zahlreiche Studien haben bereits belegt, dass Ethikunterricht von Studierenden als wichtig eingeschätzt wird ([23], [29], [33], [52], [54], [58], [60] und [36], S. 106).

Über die Lehrziele, die ein Ethikunterricht verfolgen sollte, wird allerdings ebenso kontrovers diskutiert wie über den hier relevanten Einfluss des Medizinstudiums auf die Studierenden, über die Erfolge sowie den besten Zeitpunkt für den Unterricht.

2. Ziele

Wearn und Mitarbeiter verweisen in ihrer neuseeländischen Studie auf die USA, in denen sich die Unterrichtsinhalte in der Medizinethik gewandelt hätten: Von der Vermittlung kognitiver Lerninhalte, wie beispielsweise dem Erkennen und theoretischen Durchdringen ethischer Dilemmata, die in den Anfängen der 70er bis in die 90er Jahre hinein im Vordergrund standen, gehe die Entwicklung heute hin zur Vermittlung von Tugenden und professionellem Verhalten [61]. Das Spektrum der aktuellen Diskussion reicht von Studien, die zu dem Schluss kommen, dass sich Professionalität nicht unterrichten lässt (vgl. [5]), bis hin zu expliziten Forderungen, professionelle Haltungen, Fähigkeiten und Fertigkeiten als Ausbildungsziele zu beachten und zu vermitteln [14], [56].

Delaney hat bereits 1988 bei Studierenden in Oxford festgestellt, dass nur etwa 20% der Medizinstudierenden im 1. und 2. Jahr einen Einfluss des fachspezifischen Unterrichts auf ihre ethischen Haltungen sahen [10]. Die Mehrheit urteilte dagegen, dass persönliche Erfahrungen und die Meinungen von Consultants für ihre ethischen Haltungen entscheidend seien. Ähnlich gelang Lynoe und Mitarbeitern in Schweden der Nachweis, dass das Interesse an Ethik steigt, wenn den Studierenden gute Rollenvorbilder begegnen [33].

3. Einfluss des Medizinstudiums

International übereinstimmend wird aber auch eine „dehumanisierende“ Wirkung des Medizinstudiums insgesamt diskutiert, die einer zynischen Haltung Vorschub leiste, so dass bei Studierenden wie Ärzten professionelles Verhalten und ethisches Reflexionsvermögen gefährdet werde [5], [14], [61]; vgl. auch die Übersicht bei [7]. Diese Einschätzung wird durch Studien bekräftigt, die eine fehlende Weiterentwicklung oder sogar Verschlechterung des „moralischen Urteilsvermögens“ und der „ethischen Empfindsamkeit“ bei Medizinstudierenden im Laufe des Studiums nachgewiesen haben [17], [18], [31], [32], [38], [47]; vgl. auch die Übersicht bei [6]. Diese Diskussion reicht bis in den postgraduierten Bereich hinein [59].

Die Erkenntnis, dass sich dieser unerwünschte Einfluss des Gesamtcurriculums neben den bewusst anvisierten Ausbildungszielen unbemerkt und ungewollt eingestellt hatte, führte in der Literatur zum Schlagwort eines „silent“ [39] oder „hidden curriculum“ (vgl. auch die Übersichten bei [6], [11]).

4. Erfolg

Insgesamt wird die Wirksamkeit von Unterricht häufig an der subjektiven Einstellung gegenüber Ethik gemessen [20], [29], [35], [52], [54], [57], [63].

Selten wurde allerdings die Erwartungshaltung der Studierenden gegenüber medizinethischem Unterricht zu Beginn des ersten Semesters des Medizinstudiums – also vor dem eigentlichen universitären Unterricht – als Referenz erfragt. Außer unseren eigenen Vorarbeiten [43], [44] konnten wir hier nur eine Studie ausfindig machen [36].

Vergleicht man die verschiedenen Studien zur Wirkung des Ethikunterrichts, so zeigen sich uneinheitliche Ergebnisse – zum Teil sicherlich durch die differierenden Untersuchungsmethoden und unterschiedlichen Fassungen des Konstrukts „Erfolg“ bedingt, die zum Einsatz kommen. Es wurde zum einen nachgewiesen, dass sich Ethikunterricht positiv auswirkt [16], [48], [50], [53] und dass die Handlungsbereitschaft als Arzt in moralisch herausfordernden Situationen gesteigert wird [8]. Zum anderen stellte sich aber beispielsweise in der ethischen Beurteilung von Fallvignetten heraus, dass Ethikunterricht keinen Effekt hat [53]. Mit Blick auf das Konstrukt der „moralischen Urteilsfähigkeit“ wurde ein positiver Effekt von Kleingruppenunterricht nachgewiesen [48], [49]. Leget entwickelte eine Theorie, nach der Studierende durch bestimmte Argumentationsstrategien vermeiden, moralische Aspekte als solche einzustufen und sich damit ethischen Problemlösungsstrategien zuwenden zu müssen [28]. Es erstaunt bei diesen kontroversen Ergebnissen nicht, dass empirische Belege für einen dauerhaften, bis in die ärztliche Tätigkeit hineinreichenden Erfolg eines medizinethischen Unterrichts, sei er auf kognitive Lernziele oder auf die Vermittlung professionellen Verhaltens ausgerichtet, noch ausstehen (vgl. [7], [11]).

5. Zeitpunkt

Medizinethischer Unterricht wird zu verschiedenen Zeitpunkten während des Curriculums gefordert. Die Vorschläge reichen von einem möglichst frühen Beginn [2] über eine kontinuierliche Ausbildung ([54], [34] und [55], S. 26) bis zum Unterricht im Bereich des klinischen Studienabschnitts [22]. In älteren Studien wird gar gefordert, erst zu Beginn der ärztlichen Tätigkeit mit dem Unterricht zu beginnen [1], [9].

Unterricht in Medizingeschichte

Für die Medizingeschichte liegen nur vereinzelt empirische Studien vor, so beispielsweise von Sheard aus Liverpool. Dort wurde von 1996-2003 medizingeschichtlicher Unterricht angeboten, der von den Studierenden durchweg positiv beurteilt wurde [51]. Ein ähnliches Ergebnis wird auch aus Michigan berichtet, allerdings ohne empirische Basis [21].

Dementsprechend wird in zahlreichen Publikationen auf die Bedeutung des medizinhistorischen bzw. geisteswissenschaftlichen Unterrichts im Medizinstudium hingewiesen [3], [21], [27], [35], [37], wobei hier Erfahrungswerte, theoretische Überlegungen und Bildungsideale im Vordergrund stehen.

Andererseits wird immer wieder beklagt, dass Studierende medizingeschichtlichen Inhalten nur vereinzelt eine positive Haltung entgegenbringen, ohne dies aber durch eine empirische Studie zu untermauern [19], [37]. Helm zieht daraus den Schluss, dass es eine der Hauptaufgaben im medizingeschichtlichen Unterricht sei, den Studierenden deutlich zu machen, warum die vermittelten medizinhistorischen Inhalte für sie wichtig seien [19]. Diese Forderung knüpft an die seit der Institutionalisierung des Faches an den Medizinischen Fakultäten mehr oder weniger prominente Diskussion um die Relevanz des Faches für die Medizin an – Diskussionen, denen man aus der Medizingeschichte heraus versuchte, mit zeittypischen Legitimationsstrategien zu begegnen [4], [15], [19], [24], [25], [26], [41], [45], [62].


Studiendesign

Fragebogen

Wir haben einen Fragebogen mit 2 Gruppen von Items entwickelt. Um die Prä- und Postbögen einer Person einander zuordnen zu können, wurde zusätzlich ein persönlicher Code erfragt.

Die erste Itemgruppe umfasst persönliche Angaben. Wir fragten nach dem Alter, dem Geschlecht sowie dem Fach- und Studiensemester.

Die zweite Item-Gruppe umfasst Aussagen zur Testung unserer Hypothesen, die auf einer Likert-Skala von -2 (stimme überhaupt nicht zu) bis +2 (stimme völlig zu) zu bewerten waren (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]).

In der Literatur existierten zum Zeitpunkt des Studienbeginns zwar bereits verschiedene Instrumente zur Erfragung von Erwartungshaltungen zur Medizinethik [20], [52], [54], nicht jedoch für die gleichzeitige Analyse von Medizinethik und Medizingeschichte und auch nicht für die Medizingeschichte allein. Wir entwarfen daher neue Items, und zwar so, dass wir mit ihnen sowohl Veränderungen während der Ausbildung erfassen, als auch die Erwartungen gegenüber der Medizinethik und der Medizingeschichte vergleichen konnten (vgl. Abbildung 1 [Abb. 1]). Inzwischen wurden ähnliche Items auch in anderen Studien verwendet, etwa in den Deckblattfragen des von Möller im Rahmen ihrer Dissertation entwickelten LoF-ME [36], sowie die von Sheard in Liverpool verwendeten Fragen zur Evaluation des medizingeschichtlichen Unterrichts [51].

Kohorten

Da an der Ruhr-Universität Bochum (RUB) neben dem Regelstudiengang ein Modellstudiengang Medizin angeboten wird, haben wir die Studierenden beider Studiengänge getrennt befragt und die unterschiedlichen Curricula zur Beantwortung unserer Forschungsfragen genutzt.

Die Entscheidung, ob ein Student am Modell- oder am Regelstudiengang teilnimmt, fällt nach Erhalt des Studienplatzes in Bochum in einem Bewerbungsverfahren, in dem 42 Studienplätze im Modellstudiengang vergeben werden. Gibt es mehr Bewerber als Plätze, so entscheidet das Los.

Im Regelstudiengang Medizin an der RUB (ca. 260 Studierende) findet der GTE-Unterricht als einstündige Vorlesung im 5. und 6. Fachsemester statt. Am Ende der Vorlesung wird als Leistungskontrolle eine MC-Klausur (Multiple Choice) durchgeführt.

Im Modellstudiengang (max. 42 Studierende) erstreckt sich der Unterricht dagegen vom ersten bis zum 10. Fachsemester. Hier besteht das Curriculum aus zwei Pflichtmodulen (1. und 8. Fachsemester, je 1 Semesterwochenstunde) sowie einem Wahlpflichtbereich (2. bis 10. Fachsemester, 3 Kurzseminare mit jeweils 6 Stunden). Allgemeines Unterrichtsformat ist in allen Fällen das Seminar. Der Lehrerfolg wird in den beiden Pflichtmodulen mit einer MEQ-Klausur (Modified Essay Questions) überprüft, im Wahlpflichtbereich findet keine Erfolgskontrolle statt.

Befragungszeitpunkte

Zum Start des WS 2005/2006 wurde der Fragebogen an alle Studierenden des Modell- und Regelstudiengangs des ersten und des fünften Fachsemesters ausgeteilt (Prä-Bögen). Die zweite Befragung der Studierenden erfolgte am Ende des WS 2005 / 2006 bzw. für die Kohorte des fünften Fachsemesters des Regelstudiengangs am Ende des SS 2006 (Post-Bögen). Die Studierenden dieser Kohorte wurden später befragt als die anderen Gruppen, da sich ihr fachspezifischer Unterricht über zwei Semester erstreckte.

Für alle Gruppen wurden jeweils zentrale Veranstaltungen zum Verteilen der Fragebögen genutzt, bei denen alle Studierenden anwesend sein mussten. Sinn und Zweck der Befragung wurde den Studierenden erläutert und der Fragebogen ausgeteilt. Die Fragebögen wurden direkt nach den Veranstaltungen wieder eingesammelt.


Ergebnisse

Insgesamt wurden 533 Studierende befragt. Der Rücklauf der Fragebögen erstreckte sich in den einzelnen Subgruppen von 58% bis 95%. Von insgesamt 331 (62%) aller Studierenden lagen sowohl prä- als auch post-Bögen vor. Zum Beginn des Studiums fanden wir für die Kenndaten der Studierenden und auch bei der Bewertung aller Items keine signifikanten Unterschiede zwischen dem Regel- und Modellstudiengang.

Einschätzung der Medizinethik und Medizingeschichte zu Beginn des Studiums

Vergleicht man die Bewertung der Items zur Medizinethik mit denen zur Medizingeschichte, zeigen sich aber entgegen gesetzte Ergebnisse. Die Bedeutung für die eigene Person und für den Arzt wird bei der Medizinethik bereits zum Studienbeginn signifikant höher eingeschätzt als bei der Medizingeschichte. Hingegen wird der Medizingeschichte eine signifikant bessere Lehr- und Lernbarkeit sowie Prüfbarkeit attestiert (vgl. Abbildung 2 [Abb. 2]). Somit wird unsere Hypothese bestätigt, dass sich die Einschätzung der Medizinethik und der Medizingeschichte durch die Studierenden unterscheiden.

Einfluss fachspezifischen Unterrichts

Die Hypothese, dass sich der Fachunterricht positiv auf die Einschätzung der Medizinethik und der Medizingeschichte auswirkt, steht sowohl für den Regel- als auch den Modellstudiengang im Einklang mit unseren Ergebnissen.

Im Modellstudiengang verbessern sich signifikant die Einschätzung der Prüfbarkeit der Ethik sowie die Einschätzung der Bedeutung der Medizingeschichte für den Arzt sowohl im Verlaufe des 1. wie auch des 5. Fachsemesters. Bei den anderen Items waren in beiden Semestern keine signifikanten Unterschiede nachweisbar (vgl. Tabelle 1 [Tab. 1] und 2 [Tab. 2]).

Im Regelstudiengang verbessern sich vom Beginn des 5. bis zum Ende des 6. Fachsemesters die Einschätzung der Prüfbarkeit der Ethik sowie alle Items, die die Medizingeschichte betreffen (vgl. Tabelle 2 [Tab. 2]).

Vergleicht man die Befragungsergebnisse für den Modellstudiengang am Ende des fünften Semesters mit den Befragungsergebnissen des Regelstudiengangs nach dem Ende des 6. Semesters (gleicher Ausbildungsabschnitt), so sind die Einschätzungen im Modellstudiengang in allen Items, die die Ethik betreffen, signifikant positiver (p<0,05, vgl. die Grundwerte in Tabelle 2 [Tab. 2]). Hinsichtlich der Medizingeschichte sind dagegen keine signifikanten Unterschiede nachweisbar.

Auswirkung fehlenden Fachunterrichts

Unsere Hypothese, dass ein fehlender Fachunterricht die Einschätzung der Medizinethik und Medizingeschichte negativ beeinflusst, steht ebenfalls im Einklang mit unseren Ergebnissen. Besonders aufschlussreich ist hier der Vergleich der Werte vor und nach dem ersten Semester des Regelstudiengangs. Hier ist die signifikante Verschlechterung der Einschätzung des medizinethischen Unterrichts in ihrer Bedeutung für die eigene Person und für den Arzt augenfällig, außerdem wird eine signifikante Verschlechterung der Einschätzung der Lehrbarkeit und der Prüfbarkeit der Medizingeschichte deutlich (vgl. Tabelle 1 [Tab. 1]).

Vergleicht man Modell- und Regelstudiengang am Ende des ersten Semesters, so ist die signifikant bessere Einschätzung der Bedeutung der Medizingeschichte für den Arzt wie auch eine positivere Beurteilung der Prüfbarkeit der Medizinethik durch die Studierenden des Modellstudiengangs auffällig (bei beiden Items p<0,05, vgl. Grundwerte in Tabelle 1 [Tab. 1]).


Diskussion

Einschätzung der Medizinethik und Medizingeschichte zu Beginn des Studiums

Für die Medizinethik sind insbesondere unsere Ergebnisse für die ersten beiden Items unseres Fragebogens vielfach in der Literatur bestätigt, allerdings selten explizit am Beginn des Studiums ([36], S. 89, evtl. auch [12], [54], [58]).

Medizinethischer Unterricht wird für die eigene Person [2], [23], [29], [33], [52], [54], [58], [60] und Medizinethik für den Arzt als wichtig erachtet [36], [46], [54], [57]. Selten ist jedoch nach der Einschätzung der Lehr- und Prüfbarkeit gefragt worden. Im Unterschied zu Roberts [40], aber in Übereinstimmung mit Möller [36], S. 102-108, findet sich in unserer Studie eine nur wenig positive Beurteilung der Lehrbarkeit von Medizinethik. Ebenso ist die Einschätzung der Prüfbarkeit schlecht. Beides steht in einem erklärungsbedürftigen Spannungsverhältnis zur hohen Wertschätzung des Faches. Es ist also nötig, das Konstrukt „Ethik“ bei Studienanfängern einer weitergehenden Analyse zu unterziehen.

Genau entgegengesetzt schätzen die Studierenden die Lehr- und Prüfbarkeit der Medizingeschichte ein. Plausibel scheint hier die Hypothese, dass die Medizingeschichte vor dem Hintergrund der Erfahrungen mit dem Schulfach Geschichte bewertet wird, durch das die Studierenden bereits gelernt haben, dass Geschichte unterrichtbar und selbstverständlich auch prüfbar ist. Möglicherweise haben die Studierenden in der Schule ebenfalls gelernt, dass Geschichte für ihr gegenwärtiges Handeln kaum relevant ist – und beurteilen deshalb die Bedeutung der Medizingeschichte für die eigene Person und den Arzt als eher gering. Diese Hypothese steht im Einklang mit den Erfahrungsberichten Lehrender aus der jüngeren Zeit [19], [21], [51] – aber auch mit der historischen Erkenntnis, dass die Medizingeschichte seit ihrer Etablierung als geisteswissenschaftliches Fach an den medizinischen Fakultäten in einer sich zunehmend als naturwissenschaftlich verstehenden Umgebung unter Legitimationsdruck stand [4], [15], [19], [24], [25], [26], [37], [41], [45], [62].

Damit scheinen die Voraussetzungen schlecht, die mit dem medizinhistorischen Unterricht anvisierten anspruchsvollen Lehrziele zu erreichen. Dass dies aber dennoch möglich ist, belegen unsere Ergebnisse zu den Wirkungen des Fachunterrichts auf die Studierenden.

Einfluss des fachspezifischen Unterrichts

In den Semestern mit medizinhistorischem Unterricht verbessert sich nämlich die Einschätzung des Faches. Dieser Effekt ist sowohl im ersten Semester des Modellstudiengangs, in dem sich die Einschätzung der Bedeutung für den Arzt signifikant verbesserte, als auch nach dem sechsten Semester im Regelstudiengang feststellbar, in dem alle Items signifikant positiver bewertet wurden.

Im Fall der Medizinethik verbessert sich in allen Semestern mit medizinethischem Unterricht die Einschätzung der Prüfbarkeit des Faches. Da der Unterricht in diesen Fällen jeweils mit einer Prüfung endet, könnte sich hier aber nicht nur eine bessere Bewertung der Prüfbarkeit der Medizinethik an sich ausdrücken, sondern lediglich das Verhältnis von durchgeführtem Unterricht und Prüfung – mit anderen Worten: ob die durchgeführte Prüfung fair war oder nicht und ob sie zu akzeptablen Benotungen führte. Diese Interpretation wird durch die Antworten zur Lehrbarkeit der Ethik bekräftigt, da hier keine signifikanten Unterschiede deutlich werden.

Die Einschätzung der Bedeutung für den Arzt und für die eigene Person veränderte sich durch den medizinethischen Unterricht dagegen nicht. Bei der Interpretation dieser Ergebnisse ist aber das hohe Ausgangsniveau der Beurteilung zu berücksichtigen. Die sehr positiven Ausgangswerte bestätigen die bereits vorgestellten Ergebnisse anderer Studien.

Auswirkung fehlenden Fachunterrichts

Dass sich eine Verschlechterung der Wertschätzung einstellt, wenn der Fachunterricht fehlt, zeigen etwa die Einschätzungen der Medizinethik durch die Studierenden im ersten Semester des Regelstudiengangs. Hier verschlechtert sich im Lauf des Semesters signifikant die Bedeutung der Medizinethik für die eigene Person und für den Arzt (vgl. Tabelle 1 [Tab. 1]). Vor dem Hintergrund der vorliegenden Forschungsergebnisse darf hier der Effekt des hidden curriculum als Ursache vermutet werden.

Unterstützen lässt sich diese Vermutung durch den Vergleich des ersten mit dem fünften Semester des Regelstudiengangs, der zum Beginn des fünften Semesters eine signifikant schlechtere Einschätzung der Bedeutung für die eigene Person und den Arzt sowie der Lehrbarkeit ergibt. Die positive Wirkung des Ethikunterrichts im fünften Semester des Regelstudiengangs wäre dann darin zu sehen, dass eine weitere Verschlechterung aufgehalten wird. Insofern stehen unsere Ergebnisse im Einklang mit den oben bereits vorgestellten Studien, die eine positive Wirkung des Ethikunterrichts auf anderen Ebenen festgestellt bzw. das Interesse der Studierenden an diesem Thema nachgewiesen haben. Da die hier verglichenen Daten allerdings im Quer- und nicht im Längsschnitt erhoben wurden, ist hier nur eine vorsichtige, orientierende Einschätzung angebracht, die durch eine Längsschnittstudie überprüft werden muss.

Im Einklang mit diesen Überlegungen kann die unverändert positive Einschätzung der Medizinethik im Modellstudiengang interpretiert werden, in dem von Anfang an medizinethisch unterrichtet wird. Einschränkend muss aber berücksichtigt werden, dass wir deshalb nur Zeiträume analysieren konnten, in denen medizinethischer Unterricht stattfand und daher nicht zwischen dem Einfluss des Fachunterrichts und dem Einfluss des hidden curriculum unterscheiden können.

Im Fall der Medizingeschichte verschlechtern sich die Einschätzungen des Faches in dem Ausbildungsabschnitt ohne Fachunterricht ebenfalls. Allerdings sind hier im Unterschied zur Medizinethik die Items „Lehrbarkeit“ und „Prüfbarkeit“ betroffen.

Trotz dieses Unterschieds gibt es auch auffällige Gemeinsamkeiten zwischen beiden Fächern. Von der Verschlechterung sind gerade die Items betroffen, die von den Studierenden zu Beginn besonders positiv eingeschätzt wurden. Bei den negativ bewerteten Items zeigen sich dagegen keine signifikanten Unterschiede. Möglicherweise ist das ein Hinweis darauf, dass das hidden curriculum nicht zu einer starken, expliziten Ablehnung der beiden Fächer führt (Likert-Skala: Werte -1 oder -2), sondern sie in die Bedeutungslosigkeit entlässt (Likert-Skala: Wert 0). Dies wäre in zukünftigen Studien zu analysieren.

Zeitpunkt des Fachunterrichts

Die Einschätzungen der Medizinethik und der Medizingeschichte verbessern sich nach unseren Ergebnissen also grundsätzlich in den Semestern mit durchgeführtem Fachunterricht. Insofern scheint auf den ersten Blick der Zeitpunkt des Unterrichts im Curriculum nicht entscheidend zu sein. Unsere Ergebnisse unterstützen aber – zumindest mit Blick auf die Medizinethik – die Hypothese, dass ein kontinuierlicher Unterricht, der im ersten Semester beginnt, einen stärkeren Effekt hat. Die Medizinethik wird nämlich am Ende des 5. Semesters des Modellstudiengangs, wo ab dem 1. Fachsemester kontinuierlich Medizinethik unterrichtet wird, in allen Items positiver beurteilt als nach dem Ende des 6. Semesters im Regelstudiengang, wo der Unterricht erst mit dem zweiten Studienabschnitt beginnt. In Rechnung zu stellen ist hier aber, dass sich nicht nur die Unterrichtszeitpunkte und die Unterrichtsdauer im Bochumer Modell- und Regelstudiengang unterscheiden, sondern auch die Unterrichtsformate (Seminar im Modellstudiengang und Vorlesung im Regelstudiengang) und möglicherweise auch das hidden curriculum.


Schlussfolgerungen

Wir konnten erstmals durch eine empirische Studie zeigen, dass Medizinstudierende schon zu Beginn ihres Studiums Medizingeschichte und Medizinethik grundsätzlich unterschiedlich beurteilen: im Fall der Medizinethik wird die Lehr- und Prüfbarkeit als gering eingeschätzt, im Fall der Medizingeschichte als hoch. Die Bedeutung für die eigene Person und den Arzt wird dagegen im Fall der Medizinethik als hoch und im Fall der Medizingeschichte als gering bewertet. Dies bei der Planung und Realisierung des Unterrichts zu berücksichtigen, ist unbedingt nötig.

Unsere Ergebnisse stützen darüber hinaus im Einklang mit der Literatur die Hypothese, dass sich ein fehlender Fachunterricht durch den dann ungebremsten Einfluss des hidden curriculum negativ auswirkt.

Es ist daher grundsätzlich zu fordern, dass der GTE-Unterricht möglichst früh beginnt – am besten bereits mit dem ersten Studiensemester. Sinnvoll scheint es auch zu sein, ihn über einen möglichst langen Zeitraum kontinuierlich anzubieten.

Die medizinischen Fakultäten in Deutschland sind damit ebenso wie die Institute für Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin aufgefordert, die traditionelle Struktur des Unterrichts in GTE aufzubrechen. Dass dies grundsätzlich möglich ist, belegt ein Blick auf die Approbationsordnung, die in ihrem §1 (3) nur die Prüfung des Querschnittsbereichs GTE auf die Zeit zwischen dem ersten und dem zweiten Abschnitt des ärztlichen Prüfung festlegt, nicht aber den Zeitpunkt des Unterrichts.


Anmerkung

Stefan Schulz und Barbara Woestmann teilen sich die Erstautorenschaft.


Danksagung

Wir danken Herrn Dr. med. Dipl. Chem. Heinz Endres für die Beratung bei der statistischen Auswertung der Daten.


Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


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