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GMS Zeitschrift für Medizinische Ausbildung

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 1860-3572

Unterschiede zwischen Studenten und Ärzten im Anspruch an die praktische Ausbildung – Eine Bedarfsanalyse zum Skills-Training im Fach Innere Medizin

Forschungsarbeit Humanmedizin

  • corresponding author Gunther Weitz - Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Med. Klinik I, Lübeck, Deutschland
  • author Christoph Twesten - Universtität zu Lübeck, Lübeck, Deutschland
  • author Julia Hoppmann - Universtität zu Lübeck, Lübeck, Deutschland
  • author Margot Lau - Universtität zu Lübeck, Lübeck, Deutschland
  • author Hendrik Bonnemeier - Uniersitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik f. Inn. Medizin III, Kiel, Deutschland
  • author Hendrik Lehnert - Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Med. Klinik I, Lübeck, Deutschland

GMS Z Med Ausbild 2012;29(1):Doc07

doi: 10.3205/zma000777, urn:nbn:de:0183-zma0007777

Dieses ist die Originalversion des Artikels.
Die übersetzte Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/zma/2012-29/zma000777.shtml

Eingereicht: 10. August 2011
Überarbeitet: 23. September 2011
Angenommen: 25. Oktober 2011
Veröffentlicht: 15. Februar 2012

© 2012 Weitz et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Zielsetzung: Der Wunsch nach praktischer Ausbildung im Medizinstudium wird vor allem von den Studierenden selbst formuliert. Was genau sie sich darunter vorstellen und ob diese Vorstellung mit derjenigen der Ärzte übereinstimmt, ist nicht bekannt.

Methodik: Wir führten eine Umfrage zu 26 Fertigkeiten der Inneren Medizin durch, die zuvor unter Studierenden und Ärzten ermittelt worden waren. An der Umfrage nahmen 95 Studierende im vierten Studienjahr, 62 Studierende im Praktischen Jahr und 67 internistisch tätige Ärzte teil. Eine gleichartige, aber kleinere Umfrage hatten wir bereits vor Einführung des Skills-Trainings an unserer Fakultät durchgeführt.

Ergebnisse: Während den Studierenden vor allem Fertigkeiten wichtig waren, die hohen technischen Aufwand erfordern, waren das bei den Ärzten eher solche, die mit einfachen Mitteln am Krankenbett ausgeführt werden. Dieses Ergebnis galt unabhängig davon, ob die Studierenden bereits trainiert waren oder nicht, beziehungsweise unabhängig vom Ausbildungsstand der Ärzte. Auch stimmte das Ergebnis der aktuellen Umfrage gut mit derjenigen vor Beginn des Skills-Trainings überein.

Schlussfolgerungen: Der Anspruch von Studierenden und Ärzten an die praktische Ausbildung unterscheidet sich grundlegend. Dies sollte bei der Diskussion um Lerninhalte Berücksichtigung finden.

Schlüsselwörter: Skills-Training, Skiils Lab, praktische Fertigkeiten, Bedarfsanalyse, Innere Medizin, Umfrage


Einleitung

Das Training an Simulatoren gehört heutzutage zum festen Bestandteil der medizinischen Ausbildung. In so genannten Skills-Labs gibt es Übungen mit part-tasc-Modellen, full-scale-Simulatoren und/oder Schauspielerpatientenprogrammen, die Medizinstudenten auf den klinischen Alltag vorbereiten sollen. Die Idee des Übens am Modell ist plausibel: Praktische Fertigkeiten können so lange geübt werden, bis die Studierenden in der Lage sind, die erlernten Tätigkeiten sicher am Patienten auszuführen [1], [2]. Inwieweit sich die klinischen Fertigkeiten der Studierenden tatsächlich verbessern, ist unzureichend belegt. Eine größere Geschicklichkeit ist häufig nur durch Testwiederholung am Simulator, nicht aber im klinischen Kontext nachweisbar [3]. Lediglich bei sehr komplexen Aufgaben, wie etwa der Laparoskopie, dem Reanimationsalgorithmus oder der zentralvenösen Katheterisierung, ist der Nutzen eines Simulatortrainings für den klinischen Kontext nachzuweisen [4], [5].

Einiges spricht dafür, dass der eigentliche Trainingseffekt eines Skills-Lab-Kurses nicht lange anhält. Zwar lässt sich ein positiver Effekt des Trainings auf Selbsteinschätzung und Selbstsicherheit auch noch nach Jahren nachweisen [6], [7], im Vergleich zu Untrainierten ist nach einer kurzen klinischen Rotation aber kein signifikanter Unterschied in der Geschicklichkeit mehr feststellbar [5]. Wenn ein Skills-Lab das handwerkliche Geschick des Berufsanfängers verbessern soll, müsste der tatsächliche Trainingseffekt jedoch nachhaltig sein. Argumentiert man hingegen, dass ein Skills-Lab vor allem die Selbstsicherheit der Studierenden erhöhen soll und sich das Handwerk erst mit dem zunehmenden Patientenkontakt erlernen lässt, ist es folgerichtig, auf die von den Studierenden angenommenen Defizite ihres eigenen Könnens einzugehen. Diese könnten sich durchaus von den tatsächlichen Defiziten beim Berufseinstieg unterscheiden [8]. Wichtig für die Effizienz eines Skills-Labs wären demnach eher Übungen, die Studierende für erforderlich halten, als solche, die eine konkrete Berufsvorbereitung darstellen.

Ob sich der „gefühlte“ vom „tatsächlichen“ Bedarf unterscheidet, ist bisher nie untersucht worden. Am Beispiel der Inneren Medizin haben wir bei Studierenden und internistisch tätigen Ärzten den Anspruch an die praktische Ausbildung im Studium ermittelt. Eine kleinere Umfrage vor Einrichtung eines Skills-Trainings Innere Medizin ergänzten wir durch eine repräsentativere Umfrage drei Semester nach Beginn des Trainings. Auf diese Weise wollten wir ermitteln, ob das, was Studierende an praktischen Tätigkeiten für erforderlich halten, sich von dem unterscheidet, was klinisch tätige Ärzte wichtig finden. Auch den Effekt, den die Einrichtung eines Skills-Trainings auf die Perzeption der Studierenden hatte, können wir durch Vergleich der Ergebnisse beider Umfragen abschätzen.


Methoden

Ein halbes Jahr vor Einrichtung eines Skills-Trainings Innere Medizin an der Universität zu Lübeck im Oktober 2009, führten wir unter Studenten und internistisch tätigen Ärzten eine Umfrage mit der Frage durch, für wie wichtig sie das Training definierter Tätigkeiten im Studium für die Praxis des ärztlichen Berufsanfängers halten. An der Auswahl der Items waren Studenten des vierten Semesters und internistische Oberärzte beteiligt. Die Fertigkeiten sollten im Rahmen eines Peer-Teachings im Skills-Lab sinnvoll zu vermitteln und mittels Selbststudium und strukturierten Übungen zu vertiefen sein. Kommunikative Skills wurden von vornherein ausgeklammert. Der Auswahlprozess ergab 26 Fertigkeiten (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Im daraus angefertigten Fragebogen sollten die Befragten die Wichtigkeit in einer Skala von 0 (völlig unwichtig) bis 10 (besonders wichtig) bewerten. Im Jahr 2009 beteiligten sich 28 Studierende und 30 internistisch tätige Ärzte an der Umfrage.

Dieselben Items fragten wir in einer zweiten Umfrage im April 2011 erneut ab. Dieses Mal wurden alle Studierende im vierten Studienjahr (n=214), Studierende im Praktischen Jahr (PJ; n=192) und Ärzte aller Medizinischen Kliniken der Universität zu Lübeck (n=108) um Teilnahme gebeten. Dazu erhielten die Zielpersonen im Verlauf der zweiten Semesterwoche des Sommersemesters in sämtlichen Lehrveranstaltungen des vierten Studienjahrs und des PJ, sowie in allen ärztlichen Konferenzen einen Fragebogen. Jeder der Befragten füllte in dieser Woche maximal einen Bogen aus. Neun Studierende im PJ und zehn Ärzte hatten in der Umfrage von 2009 bereits einen Fragebogen ausgefüllt, wurden in der aktuellen Umfrage aber mit berücksichtigt. Der Fragebogen wurde an der Quelle anonymisiert. Die Umfrage wurde der Ethikkommission der Universität zu Lübeck angezeigt, die Ethikkommission hielt aufgrund des Charakters der Erhebung ein gesondertes Votum für nicht erforderlich (AZ 11-085A).

Zusätzlich wurden die Studierenden auf dem Fragebogen der aktuellen Umfrage befragt, ob sie bereits das Skills-Training Innere Medizin absolviert hatten. Von den Ärzten wurde der Stand der Weiterbildung bzw. die Position erfragt (bis ein Jahr Berufstätigkeit, Assistent über einem Jahr Berufstätigkeit, Facharzt, Oberarzt). Konnten sich die Befragten in der Einschätzung eines der 26 Items nicht zwischen zwei aufeinander folgenden Zahlen entscheiden, wurde der Mittelwert aus beiden akzeptiert. Auf diese Weise gelangten auch gebrochene Zahlen in die Auswertung. Die Auswertung erfolgte mittels SPSS Version 12.0. Um einen Gruppenunterschied zu detektieren, wurden die einzelnen Items zwischen den drei befragten Gruppen mittels Kruskal-Wallis-Test verglichen. Um wegen des multiplen Testens dem α-Fehler entgegenzuwirken, führten wir eine Bonferoni-Korrektur durch. Für Paarvergleiche verwendeten wir den Mann-Whitney-Test. Als Irrtumswahrscheinlichkeit akzeptierten wir 5% (P<.05).


Ergebnisse

Im vierten Studienjahr beteiligten sich 95 (44%), im PJ 62 (32%) und unter den Ärzten 67 (62%) Personen an der Umfrage (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]). Bis auf wenige Items auf einzelnen Bögen waren alle Angaben vollständig. Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 [Tab. 1] zusammengefasst.

Fertigkeiten, die die Studierenden wesentlich wichtiger fanden als die Ärzte, waren die Notfallsonografie, die Defibrillation und Kardioversion, die Pleura- und Aszitespunktion, die Anlage eines zentralvenösen Katheters (ZVK), die arterielle Punktion, die i.m.-Injektion, die Intubation, die Knochenmarkspunktion, das Legen einer Magensonde und die Spirometrie. Dagegen setzten die Ärzte eher den Schwerpunkt auf die Blutdruckmessung, die körperliche Untersuchung von Abdomen und Thorax, die venöse Blutentnahme, das Legen einer Verweilkanüle, das Anlegen einer Blutkultur, die rektale Untersuchung und den Schellong-Test. In etwa gleich wichtig wurden (in absteigender Reihenfolge) betrachtet das Anfertigen und die Interpretation eines EKG, einfache Reanimationsmaßnahmen, die Beurteilung eines Röntgen-Thorax-Bildes, die Interpretation einer Blutgasanalyse, die Blutentnahme aus dem ZVK, das Vorbereiten einer Transfusion, die Vorbereitung von i.v.-Injektionen und die Blutzuckerbestimmung (mit dem Benennen von Interventionen).

In keinem Item fand sich ein Unterschied zwischen trainierten und untrainierten Studierenden des vierten Jahres bzw. PJ-Studierenden. Auch gab es keinen signifikanten Unterschied in der Einschätzung zwischen Assistenzärzten und Fach- oder Oberärzten. Beim Vergleich zwischen den beiden Umfragen vor und nach Einrichtung des Skills-Trainings fanden wir deutliche Übereinstimmungen in der Gewichtung der Items sowohl bei den Studierenden als auch bei den Ärzten (siehe Tabelle 3 [Tab. 3]). Lediglich die Gesamtzahl der vergebenen Punkte war bei den Studierenden vor Einrichtung des Skills-Trainings signifikant niedriger als nach Einführung. Bei den Ärzten unterschied sich die Gesamtpunktzahl vor und nach Einführung des Trainings hingegen nicht (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]).


Diskussion

Interessanterweise fanden wir in unserer Umfrage erhebliche Diskrepanzen zwischen dem, was Studenten in der praktischen Ausbildung für wichtig erachten, und dem, was Ärzte relevant finden. Nur in einer kleinen Zahl von Items konnten keine Unterschiede detektiert werden. Während Studierende im vierten Studienjahr den Schwerpunkt eher auf technisierte Fertigkeiten wie die ZVK-Anlage und die Notfallsonografie legten, standen bei den Ärzten eher „Bedside-Skills“ wie Techniken der körperlichen Untersuchung im Vordergrund. Studierende im PJ lagen tendenziell eher bei ihren jüngeren Kommilitonen oder unterschieden sich grundlegend von beiden anderen Gruppen, wie etwa bei den Items „Blutdruckmessung“, „Blutzuckerbestimmung“ und „Schellong-Test“. Letztere Fertigkeiten könnten aus der ersten klinischen Erfahrung heraus als einfach oder nicht lernenswert erscheinen und aus Sorge, nun Wichtigeres erlernen zu müssen, niedrig priorisiert worden sein. Dieser Effekt scheint aber mit der Professionalisierung zu vergehen, denn zwischen jüngeren und erfahreneren Ärzten gab es in unserer Umfrage keine signifikanten Unterschiede in der Gewichtung.

Ein Grund für diese recht klare Grenze zwischen der studentischen und professionellen Sichtweise könnte in der Tatsache liegen, dass komplexere Tätigkeiten meist von erfahreneren Assistenten ab dem dritten Jahr durchgeführt werden [9]. Studierende nehmen diese Zuordnung möglicherweise nicht so deutlich wahr und sehen technisierte Fertigkeiten als integralen Teil der ärztlichen Tätigkeit an. Dagegen ist aus der Sicht der Ärzte offenbar von geringer Bedeutung, so spezielle Prozeduren bereits während des Studiums zu üben, da sie erst viel später beherrscht werden müssen und dann zeitnah erlernt werden können. Die einfacheren Tätigkeiten am Krankenbett nehmen aus ihrer Sicht in den ersten Jahren der Berufstätigkeit offenbar eine viel entscheidendere Rolle ein. Ein zweiter Grund könnte das „Gefühl des Alleingelassenseins“ bei Studierenden sein: Gerade bei komplexen Tätigkeiten ist der Zusammenhang zwischen der Selbstsicherheit im Grad der Beherrschung und der Gelegenheit, diese Tätigkeit unter Anleitung durchzuführen, groß [10]. Ausgerechnet bei diesen Fertigkeiten gibt es während des Studiums wenige Übungsmöglichkeiten, was diese Unsicherheit verschärfen könnte.

Wann genau es zu dem Umschwung von der studentischen zu der ärztlichen Betrachtungsweise kommt, ist nicht ganz klar. In einer Studie, die den Anspruch an das eigene Können von Berufsanfängern mit dem Anspruch von Fakultätsmitgliedern an Absolventen verglich, neigten die Berufsanfänger ebenso zu technisierteren Fertigkeiten wie etwa der Lumbalpunktion, Inzisionen, Drainagen und der ZVK-Anlage [11]. Die Autoren deuteten dies allerdings eher als Defizit der Fakultät, denn als spezifische Perspektive der Absolventen. Im Lichte unserer Ergebnisse ist es durchaus möglich, dass Berufsanfänger noch die studentische Perspektive haben: In unserer Studie waren nur sechs der befragten Ärzte im ersten Berufsjahr. Eine Priorisierung der eher technisierten Fertigkeiten wurde aber auch schon bei Studierenden des dritten und vierten Studienjahres beschrieben, allerdings in anderem Kontext [12]. Obwohl in dieser Studie keine basalen Fertigkeiten wie zum Beispiel Elemente der körperlichen Untersuchung abgefragt wurden, war ein ähnlicher Trend schon in der Einschätzung der Wichtigkeit von 22 allgemeinmedizinischen Techniken zu erkennen. Lediglich die Pleura- und Aszitespunktion spielten für die Studierenden eine untergeordnete Rolle, was mit einer ebenfalls berichteten niedrigen Anwendungsrate zusammenhängen könnte.

Interessant ist auch die Frage, inwieweit die Implementierung eines Skills-Labs Einfluss auf die Wahl der als wichtig empfundenen Fertigkeiten hat. Obwohl unsere erste Umfrage vor Einführung des Skills-Trainings klein war, gibt der Vergleich mit der aktuellen Umfrage aufschlussreiche Informationen: Die Gesamtsumme der pro Student vergebenen Punkte war bei der aktuellen Umfrage signifikant höher als vor Einführung des Training, was darauf hindeuten könnte, dass die Implementierung eines Skills-Trainings das Interesse an eben diesem Training steigert. Das Prinzip der Gewichtung, also die Priorisierung technisierter Fertigkeiten, war hingegen in beiden Umfragen gleich. Von den zehn als am wichtigsten erkannten Fertigkeiten schafften es lediglich drei nicht wieder in die Spitzengruppe und wurden durch andere, ebenfalls technisierte Fertigkeiten ersetzt. Dies darf als zufällige Schwankung und Bestätigung des Prinzips angesehen werden, zumal auch in der Gruppe der Ärzte, deren Interessen sich in diesem Zeitraum nicht geändert haben dürften, die gleiche Zahl von Items aus der Spitzengruppe herausfiel und analog durch andere „Bedside-Skills“ ersetzt wurde. Weiterhin spricht gegen den Einfluss des Skills-Trainings auf die prinzipielle Wahl der als wichtig erachteten Fertigkeiten, dass es in der aktuellen Umfrage keine signifikanten Unterschiede zwischen bereits trainierten und untrainierten Studierenden gab.

Einschränkend muss gesagt werden, dass unsere Umfragen ausschließlich Fertigkeiten der Inneren Medizin beinhalteten. Auch Auswahl und Umschreibung der Fertigkeiten, die schon in Hinblick auf das Trainingsszenario getroffen wurden, können kritisiert werden: Theorielastige Items wurden neben sehr praktische Fertigkeiten gestellt, oder beide Elemente in einem Item vereint. Sicher ist die Liste auch nicht vollständig. Dennoch kann anhand unserer Daten sehr schön die spezifische Perspektive von Studierenden auf die praktische Ausbildung dargelegt werden, insbesondere, weil sie sich grundlegend und reproduzierbar von derjenigen der Ärzte unterscheidet. In unserem Setting sehen wir das Skills-Training als Instrument an, die Studierenden zu aktivieren und ihre Selbstsicherheit im Stationsalltag zu erhöhen. Aus diesem Grunde orientieren wir unser Skills-Training an den von den Studierenden geäußerten Bedürfnissen.


Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


Literatur

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