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"Das Medizinstudium bereitet gut auf die Prüfungen vor - aber schlecht auf den Arztberuf" [1] lautet das Fazit einer Umfrage des Zentrums für Hochschulentwicklung unter ca. 300 Medizinstudierenden [http://www.che.de/downloads/Medizinstudium20_Auswertung_Befragung_1102.pdf]. Die vorherrschende Lernkultur des Medizinstudiums ist hauptsächlich auf das Bestehen von Prüfungen ausgerichtet; es besteht eine mangelnde fächerübergreifende Verknüpfung zentraler Studieninhalte und es gelingt noch immer nur schwer, die Ausbildungsinhalte des Studiums mit den vielfältigen Anforderungen der späteren selbständigen ärztlichen Berufsausübung zu verbinden [2].

Wenn sich Studierende im Rahmen der Lehre mit differentialdiagnostischen Überlegungen zu einzelnen Leitsymptomen auseinander setzen, dann geschieht dies in der Regel im Kontext des Hochprävalenz-Bereiches eines Universitätsklinikums. Die Differentialdiagnose von Leitsymptomen mit einer breiten zugrunde liegenden Ätiologie (z.B. Schwindel), wird so nicht in einer Lehrveranstaltung umfassend abgehandelt, sondern teilt sich auf verschiedene Fachgebiete auf (in dem Fall HNO, Neurologie, Ophthalmologie und Innere Medizin).

Die Allgemeinmedizin ist deshalb als Fach der Primärversorgung ohne Methoden- oder Organspezifität in einer guten Position, einen Überblick über das komplette differentialdiagnostische Spektrum verschiedener Krankheitsbilder zu geben, verbunden mit der epidemiologischen Relevanz verschiedener Krankheitsbilder in dem Niedrigprävalenz-Bereich der medizinischen Grundversorgung.

Das didaktische Konzept für diese Seminarveranstaltung wurde im Rahmen einer Diplomarbeit für Medizinpädagogik entwickelt [3]. Durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit einer Medizinpädagogin legten wir besonders Wert auf die Integration von Elementen, die im Sinne einer neuen Lernkultur Seminarinhalte und Seminarablauf prägen. Dazu gehört u.a. eine Mitsprache seitens der Studierenden bei der Lernorganisation, Übungen, die die Selbständigkeit des Lernenden fördern, das Lernen in komplexen Situationen oder die Nutzung verschiedener Lernorte [http://www.neue-lernkultur.de/index.php].

Durch den Einsatz verschiedener Moderationstechniken, Gruppenübungen, Fallvignetten, Simulationspatienten und Modellen des Marburger Interdisziplinären Skills Lab (MARIS), ergänzt durch Kurzpräsentationen und Diskussionen und strukturiertes Feedback sollten neben dem Erwerb differentialdiagnostischer Fachkompetenz weitere Schlüsselkompetenzen entwickelt und gefördert werden (siehe Tabelle 1: Kursziele und Metaziele [Tab. 1]).

Den Kern der einzelnen Moduleinheiten bildeten fächerübergreifende Beschwerdebilder aus dem Alltag der hausärztlichen Versorgung. Wir recherchierten zunächst Literatur zu häufigen Beratungsanlässen in der Primärversorgung [4], [5]. Die Ergebnisse wurden von Dozenten der Abteilung Allgemeinmedizin und in einer Vorbesprechung mit den Kursteilnehmern diskutiert und eine gemeinsame begründete Auswahl getroffen (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]).

Das Seminar wurde für Studierende ab dem 2. klinischen Studienjahr ausgeschrieben und umfasste insgesamt 42 Unterrichtsstunden bzw. 3 Semesterwochenstunden (14 Termine mit je 3 Stunden inklusive Objective structured clinical examination (OSCE)). Soweit zu den einzelnen Themen vorhanden, bildeten die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin ein wichtiges Fundament für die inhaltliche Gestaltung der einzelnen Seminarmodule.

Bei der didaktischen Aufarbeitung der einzelnen Unterrichtseinheiten legten wir einen besonderen Fokus auf die diagnostische Aussagekraft von Anamnese und körperlichem Untersuchungsbefund für die den verschiedenen Beratungsanlässen zugrunde liegenden Erkrankungen. Im Gegensatz zu den anderen klinischen Fächern, in denen den Studierenden zum großen Teil sehr selten vorkommende Krankheiten präsentiert werden (denen man dann in der späteren ärztlichen Laufbahn fast nicht mehr begegnet), konzentrierten wir uns im wesentlichen auf häufig vorkommende Ätiologien. So gehörte als fester Bestandteil zum Beginn jeder Unterrichtseinheit ein Überblick über die Ergebnisse symptomevaluierender Studien aus der Primärversorung. Seltenere Krankheiten wurden dann berücksichtigt, wenn diese abwendbar gefährliche Verläufe darstellen (z.B. Basilaris Insult bei dem Leitsymptom Schwindel).

Indikationen für weitere technische Untersuchungen sowie die Befundung und Interpretation von Untersuchungsergebnissen wurden für Untersuchungsmethoden integriert, die in der Hausarztpraxis häufig verfügbar sind (Labor, EKG, Belastungs-EKG, Lungenfunktionsprüfung, Sonografie des Abdomens). Ferner gingen wir je nach Krankheitsbild darauf ein, in welchem Fall eine weitere fachärztliche Abklärung sinnvoll ist.

Wenn man die geleistete Arbeitszeit für Literaturrecherche, Diskussion des didaktischen Outlines der jeweiligen Unterrichtseinheit, Gestaltung von Power Point Präsentationen, Vorbereitung von Gruppenübungen, Schulung der Simulationspatienten und Tutoren zusammenrechnet, kamen wir auf ca. 30-35 Stunden Vorbereitungszeit für 3 Stunden Unterricht. Die inhaltliche Vorbereitung erfolgte hauptsächlich durch 2 wissenschaftliche Mitarbeiter der Abteilung für Allgemeinmedizin (Facharzt für Allgemeinmedizin und Ärztin in Weiterbildung), das Training der Simulationspatienten und Tutoren durch 2 Mitarbeiterinnen des MARIS.

Es handelte sich bei dem Seminar um ein Pilotprojekt, das zeigen sollte, mit welchem Aufwand sich solch ein interaktives Seminar realisieren lässt und wie die gewählten interaktiven Lehr- und Lernformen von den Studierenden aufgenommen werden.

An dem Seminar nahmen 17 Studierende aus dem 2. und 3. klinischen Studienjahr teil. Der Kurs war initial für 25 Teilnehmer ausgeschrieben und rasch ausgebucht. Wegen Umstellungen im Stundenplan konnte aber ein Teil der Studierenden nicht teilnehmen.

In der ersten Seminareinheit erläuterten wir anhand des Leitsymptoms Fieber verschiedene diagnostische Strategien, die explizit oder implizit von Allgemeinärzten verwendet werden [6], [7], [8]. Während den meisten Studierenden Vorgehensweisen wie das hypothetiko-deduktive Modell oder diagnostische Entscheidungsregeln aus dem Klinikalltag bekannt waren, bedurften andere, für die allgemeinmedizinische Vorgehensweise eher typischen Ansätze, einer näheren Erklärung (z.B. Bayes Theorem, kognitives Kontinuum, Einbeziehung von Patientenvermutung, induktives Streifen, Verwendung einfacher Heuristiken). Im weiteren Kursverlauf wurde wiederholt darauf verwiesen, welche Modelle wann im differentialdiagnostischen Abklärungsprozess zum Tragen kommen.

Für die großen differentialdiagnostischen Themen wie Brustschmerz, Dyspnoe, Bauchschmerzen und Schwindel planten wir jeweils 2 Termine, d.h. 6 Unterrichtsstunden ein. Wir bemühten uns hierbei um einen teilstandardisierten inhaltlichen Ablauf für die verschiedenen Leitsymptome. Am Anfang stand in der Regel eine Fallvignette oder ein Simulationspatient mit einer Rolle, die Raum für viele Differentialdiagnosen bot. Danach erfolgte mit abwechselnden Moderationstechniken (z.B. Brainstorming, Mind Mapping) ein Überblick über mögliche Differentialdiagnosen. In einem nächsten Schritt sollten die Studierenden den verschiedenen Ätiologien korrespondierende Häufigkeiten für die primärärztliche Versorgung zuordnen. Hier zeigte sich eine deutliche Überschätzung der Inzidenz oder Prävalenz seltener, aber oft lebensbedrohlicher Krankheiten (z.B. Lungenembolie als Ursache für Brustschmerz oder Ileus als Ursache für Bauchschmerz). In der Hausarztpraxis häufig vorkommende Krankheitsbilder wurden mit deutlich niedrigeren Prävalenzen belegt (z.B. Brustwandsyndrom oder Altersschwindel) oder gar nicht erwähnt, weil sie den Studierenden nicht bekannt waren (z.B. Colon irritabile).

Nach einer Kurzpräsentation von Ergebnissen hausärztlicher symptomevaluierender Studien zu den zugrundeliegenden Krankheitsprävalenzen schloss sich eine ausgedehnte Kleingruppenarbeit an, in der mittels Simulationspatienten und verschiedenen Modellen entweder verschiedene abwendbar gefährliche Verläufe oder eine Reihe anderer, eher chronischer Krankheiten simuliert wurden. Die Studierenden rotierten hierbei in Kleingruppen von 4-5 Teilnehmern durch 3-4 verschiedene Stationen, die jeweils von einem Tutor betreut wurden. Als Ergänzung dienten zudem Kurzvorträge, verschiede Quizz Formate (EKG Quizz, Sono-Bilder-Quizz) oder kürzere interaktive Kleingruppenübungen (z.B. Algorithmus-Puzzle: hier mussten die Studierenden in einen leeren Algorithmus die richtigen Inhalte als abschließende Lernkontrolle nach einer Seminareinheit einfügen). Zur Nachbereitung wurde neben den eigentlichen Seminarunterlagen weitere Literatur als obligates und fakultatives Lesematerial auf der elektronischen Lernplattform „k-Med“ online zur Verfügung gestellt. Tabelle 3 [Tab. 3] beschreibt exemplarisch den Ablauf einer Doppeleinheit aus 6 Unterrichtsstunden für das Leitsymptom Thoraxschmerz.

Für die das Seminar abschließende OSCE einigten wir uns als Format auf eine Mischform: einerseits wurden die Studierenden bewertet und diese Bewertung drückte sich summativ in einer Note aus. Andererseits bekamen die Studierenden Feedback, also ein formatives Element. Feedback entspricht dem Fairness-Prinzip von Evaluation und ist für den Lerneffekt aus der Situation sinnvoll.

Die OSCE sollte nicht nur selektive Fertigkeiten und klinische Kompetenzen prüfen, sondern eine komplette Arzt-Patienten Begegnung inklusive Anamnese, körperlicher Untersuchung, kritischer Wertung verschiedener Differentialdiagnosen, Anforderung und Wertung weiterer Untersuchungsbefunde, finaler Diagnose und Therapieempfehlungen beinhalten. Hierzu entwickelte das Autorenteam mehrere Simulationspatienten Rollen zu den in dem Seminar vorgestellten Leitsymptomen. Im Seminar vorkommende Rollen wurden hierbei nicht noch einmal verwendet. Ferner wurden für jede OSCE Station ausführliche Checklisten entwickelt. In mehreren Gruppensitzungen wurden die einzelnen Rollen und Checklisten diskutiert und entsprechend modifiziert. Wir verzichteten für die OSCE auf eine Pilotierung der Simulationspatientenrollen und auch auf eine Überprüfung der Interrater-Reliabilität der Checklisten, da diese beiden Elemente für ein breiteres Spektrum von OSCE Prüfungsrollen in einem anderen laufenden Forschungsprojekt in Kürze überprüft werden.

Die OSCE fand am letzten Kurstag statt. Jede der 6 Stationen (Brustschmerz, Dyspnoe, Bauchschmerzen, Schwindel, Knieschmerzen, Kreuzschmerzen) umfasste 20 Minuten Prüfungszeit und jeder Studierende durchlief jeweils 2 Stationen. Die einzelnen OSCE Stationen waren von ärztlichen Mitarbeitern der Abteilung für Allgemeinmedizin besetzt, die als Rater fungierten.

Nach dem Erheben der Anamnese wurden die Studierenden von dem jeweiligen Prüfer dazu angehalten, das zu diesem Zeitpunkt noch breitere Spektrum möglicher Differentialdiagnosen aufzuzählen. Für einige Prüflinge führte dieses Muster einer eher klassisch mündlichen Prüfung dazu, dass sie sich bei der anschließenden körperlichen Untersuchung nur schwer auf den Patienten einlassen konnten und weiterhin mehr mit dem Prüfer kommunizierten. Es wäre deshalb zu überlegen, bei künftigen OSCEs zunächst für die weitergehende Prüfungszeit in der Rolle des Beobachters zu bleiben und, wenn überhaupt, erst am Ende der Prüfung zusätzliche Informationen zu erfragen, sofern diese aus dem Prüfungsablauf nicht evident wurden. Wir hielten die Prüfer dazu an, neben der dezidierten Checklisten-Beurteilung auch noch eine ‚gefühlte’ Gesamtnote zu vergeben; die Endnote setzte sich aus diesen beiden Bewertungen zusammen. Tabelle 4 [Tab. 4] zeigt die Checklisten-Ergebnisse für die einzelnen OSCE Stationen.

Wir führten am Ende jeder Seminareinheit eine mündliche Evaluation zu den Inhalten und der didaktischen Vermittlung durch. Rückmeldungen der Studierenden wurden am Folgetag im Dozententeam diskutiert und die Lehrmaterialien entsprechend geändert (formative Evaluation). Am Ende des letzten Kurstages erfolgte eine schriftliche summative Evaluation mittels eines von der Evaluationsstelle der Universität Marburg entwickelten standardisierten Fragebogens. Exemplarisch möchten wir 2 Freitextäußerungen auf die Frage, was den Teilnehmern bei dieser Veranstaltung besonders gut oder schlecht gefallen hat, zitieren:

„Dass wir bei diesem Seminar endlich mal die Grundlagen der Medizin vermittelt bekommen, nicht immer nur die ausgefallenen Krankheiten.“

„Gute Methodik (Simulationspatienten, Gruppenarbeiten, Moderatorenkarten). Sinnvolle Aufteilung in Symptome.“

Abbildung 1 [Abb. 1] zeigt die zusammenfassenden Evaluationsergebnisse (Globalwerte).

Zusammenfassend wurden sowohl die gewählten Themen, wie auch die Art der Vermittlung von den Studierenden sehr positiv aufgenommen. Einige Kursteilnehmer absolvierten gegen Ende des Seminars das Blockpraktikum für Allgemeinmedizin und gaben die Rückmeldung, wie hilfreich und relevant die Kursinhalte für die Mitarbeit in einer Hausarztpraxis seien.

Die Konzeption interaktiver Lehrveranstaltungen ist sehr zeitaufwändig. Dies betrifft sowohl die Erstellung der einzelnen Unterrichtseinheiten inklusive Simulationspatienten- und Tutorentraining, wie auch die Vorbereitung der OSCE.

Die überwiegend positiven Rückmeldungen der Kursteilnehmer und die geschilderte praktische Relevanz unseres Seminars für das Blockpraktikum in der Hausarztpraxis lassen uns den hohen Vorbereitungsaufwand als gerechtfertigt erscheinen, zumal sich dieser in den folgenden Semestern wesentlich reduzieren wird. Das Seminar ‚Differentialdiagnose in der Primärversorung’ wird zudem ein integraler Bestandteil des neues Schwerpunkt Curriculums Primärversorgung an der Philipps Universität Marburg sein.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.