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Die Zahl jährlich neu aufgetretener Krebserkrankungen in Deutschland hat von 1980 bis 2006 um 35%, bei Männern um mehr als 80% zugenommen. Diese Entwicklung ist vor allem auf die demographische Entwicklung und die bevorzugte Manifestation von Krebserkrankungen in höherem Alter zurückzuführen. Die gute Nachricht ist, dass mit der Zahl der Krebs-Neuerkrankungen auch die Zahl der Langzeit-Überlebenden seit Jahren steigt.

Teilweise dramatische Fortschritte in der Tumortherapie, aber auch intensivierte Früherkennungsmaßnahmen haben eine deutliche Abnahme der alters-adjustierten Mortalität zur Folge. So hat sich in den letzten Jahren bei zahlreichen Krebserkrankungen die 5-Jahres-Überlebensrate deutlich verbessert und manche, früher rasch tödlich verlaufende Erkrankung (wie z.B. die chronische myeloische Leukämie (CML)) ist im Laufe der letzten Jahre zu einer „chronischen Erkrankung“ geworden.

Die Konsequenz dieser positiven Entwicklung ist, dass die Zahl der sog. Langzeit-Krebs-Überlebenden („Cancer Survivors“) auch in Deutschland kontinuierlich zunimmt. Insgesamt leben heute mehr als 50% aller Krebspatienten noch 5 Jahre nach der Diagnose. Das Robert-Koch-Institut geht derzeit von ca. 3 Millionen Menschen in Deutschland aus, bei denen die Diagnose schon mehr als 10 Jahre zurückliegt [1].

Fast alle Krebs-Langzeitüberlebenden leiden (oft über Jahre) an psychischen und physischen Symptomen als Folge der Grunderkrankung und/oder der Therapie [2], [3], [4]. Auch die Folgeerkrankungen wie die Osteoporose [5] und Ko-Morbiditäten spielen eine immer größere Rolle im klinischen Alltag. Zwölf Jahre nach Diagnose eines Mamma-Carcinoms sind einer Studie von Patnaik et al. [6] zufolge kardiovaskuläre Erkrankungen häufiger Todesursache als die Krebserkrankung. Eine Vielzahl der Folge-Symptome und Ko-Morbiditäten bei Tumorpatienten lassen sich durch körperliche Aktivität oder Sport günstig beeinflussen [7], [8], [9], [10].

Bis etwa zur Jahrtausendwende wurde Tumorpatienten während und nach der Akut-Therapie von Sport abgeraten. Nach der Akuttherapie wurden sie meist in die ambulante Weiterbetreuung entlassen mit dem gut gemeinten Ratschlag, sich nunmehr erst einmal von der schweren Erkrankung zu erholen. Sport galt über lange Jahre als kontraproduktiv, für Tumorpatienten sogar gefährlich. Aufgrund einer Vielzahl von hervorragenden Studien, die die positiven Effekte von Sport auf Körper und Seele eindeutig belegen, wird heute Patienten mit Krebserkrankungen schon frühzeitig im Krankheitsverlauf Sport empfohlen. Dabei sei jedoch hervorgehoben, dass dieser Vorschlag bei Betroffenen oft zunächst negative Assoziationen weckt, was sich bei der Umsetzung der Empfehlungen sogar kontraproduktiv auswirken kann. So assoziieren viele Betroffene Sport mit schweißtreibender Anstrengung, mit Wettkampf oder Niederlagen, insbesondere auch bei negativen Erfahrungen z.B. im jungen Alter (Schulsport). Deshalb ist es aus klinischer Erfahrung sinnvoll, (zumindest) zunächst von (ressourcenorientierter) körperlicher Aktivität zu sprechen, wenn es darum geht, den aktuellen Status beim Patienten zu erfragen und ihn zu einem „Mehr an körperlicher Aktivität“ zu motivieren. Macht dann mehr körperliche Aktivität Spaß und Freude, wird auch der Begriff Sport überwiegend positive Assoziationen beim Patienten wecken.

Die Motivation zu einer Änderung des meist sedativen Lebensstils ist der entscheidende Schritt bei der langfristigen Umsetzung eines aktiveren Lebensstils. Eine Vielzahl von Studien und Meta-Analysen haben in den letzten Jahren vielfältige positive Effekte einer moderaten körperlichen Aktivität bei Tumorpatienten nachgewiesen. Körperliche Aktivität steigert die kardiovaskuläre Fitness, insbesondere die aerobe Ausdauerleistungsfähigkeit, verbessert Körperzusammensetzung, Muskelkraft und Muskelmasse und auch Schlafqualität [11], [12], [13], [14], [15]. Unbestritten ist auch die Besserung der Fatigue-Symptomatik durch körperliche Aktivität.

Ergänzt werden diese somatischen Effekte durch eine Vielzahl von positiven psycho-sozialen Auswirkungen körperlicher Aktivität. So konnte in Studien auch eine Steigerung der mentalen Fitness und kognitiven Leistungsfähigkeit, der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sowie Abnahme von Angst und Depressivität beobachtet werden. Patienten gewinnen durch regelmäßige körperliche Aktivität ihre Selbstständigkeit und Selbstachtung zurück, profitieren von mehr sozialen Kontakten und Informationsaustausch und fühlen sich daher oft weniger sozial isoliert. Dies alles sind Faktoren, die wesentlich zu einer besseren Krankheitsbewältigung („Coping“) beitragen (Tabelle 1 [Tab. 1]).

In den letzten Jahren weist eine wachsende Zahl von Beobachtungsstudien darauf hin, dass körperliche Aktivität auch die Prognose der Krebserkrankung günstig beeinflussen kann. Die beste Evidenz besteht dabei bislang für das (Hormonrezeptor-positive) postmenopausale Mamma-Carcinom sowie für kolorektale Carcinome.

Ein metabolisches Äquivalent (MET = Metabolic Equivalent of Task) ist ein Maß für den Energieumsatz von 1 kcal (4,2 kJ) pro kg Körpergewicht/h und damit den Ruheumsatz. Der Energieverbrauch unterschiedlicher Aktivitäten kann durch Angabe von METs miteinander verglichen werden. Die Angabe als MET-Stunde gibt den Energieverbauch pro Stunde während körperlicher Aktivitäten als ein Vielfaches des Ruheenergieumsatzes an (z.B. Gehen à 3 km/h entsprechen 2 MET, Walken mit 6 km/h entsprechen 5 MET, Joggen 8 MET über einen Zeitraum von jeweils 60 min).

Holmes et al. [16] zeigten anhand einer prospektiven Kohortenstudie mit 2.987 Mamma-Carcinom Patientinnen, dass durch 9–14 MET-h/Woche körperlicher Aktivität im Vergleich zur Inaktivität (<3 MET-h/Woche) die Gesamtmortalität um 50% reduziert werden konnte. Dieser Effekt war dosisabhängig, d.h. bei aktiveren Frauen ausgeprägter als bei weniger aktiven. Den größten Nutzen hatten Patientinnen mit mindestens 3–5 Stunden körperlicher Aktivität (z.B. zügiges Walking) in der Woche, was einem Gesamtenergieumsatz von mind. 9 MET-h/Wo entspricht. Irwin et al. [17] berichteten über ein um 67% reduziertes Mortalitätsrisiko bei körperlich aktiven (mind. 9 MET-h/Wo) Frauen nach Diagnose und auch Holick et al. [18] konnten zeigen, dass durch körperliche Aktivität das Risiko, an einem Mamma-Carcinom zu versterben um ca. 45% reduziert wird. Auch in dieser Studie nahmen mit zunehmender körperlicher Aktivität (gemessen in MET) die krebsspezifische sowie die Gesamt-Mortalität ab.

Aktuell sind ca. 15 Beobachtungsstudien zum Themenkomplex Einfluss der körperlichen Aktivität vor bzw. nach Diagnose eines Mamma-Carcinoms auf das Überleben bekannt. In der Mehrheit der Studien geht ein Mehr an körperlicher Aktivität mit einer Abnahme der Mamma-Carcinom-Mortalität oder Gesamtmortalität einher. Insbesondere ist diese Dosis-Wirkungsbeziehung für das postmenopausale Hormonrezeptor-positive Carcinom nachweisbar. Diese überzeugende Datenlage (Evidenz) hat dazu geführt, dass in die S3-Leitlinie zur Therapie des Mamma-Carcinoms erstmals die Empfehlung einging, mindestens 2–3 Stunden Sport/Woche zu treiben.

Eine ähnlich gute Evidenz für körperliche Aktivität und Überleben liegt auch für das Colon-Carcinom als weitere, sehr häufig vorkommende Tumorentität vor. Die Daten der Nurses Health Study auswertend, konnten Meyerhardt et al. [19] bereits im Jahr 2006 zeigen, dass ein Energieumsatz von mehr als 18 MET-h/Wo zu einer signifikanten Abnahme der Colon-Carcinom spezifischen Mortalität führt. Auch für das Colon-Carcinom findet sich in der Mehrzahl der Studien eine positive Dosis-Wirkungs-Beziehung. Der ideale Energieumsatz scheint bei ca. 27 MET-h/Woche zu liegen. Zwischenzeitlich liegen auch für das Prostata-Carcinom Daten vor, die belegen, dass eine intensivere körperliche Aktivität (>3 Stunden/Woche) mit einer geringeren Gesamt- und auch Prostata-Carcinom-spezifischen Mortalität einhergeht. Die stärksten Effekte zeigten sich bei den 2.705 Prostata-Carcinom-Patienten der Health Professional Follow-up Studie für Männer, die sowohl vor als auch nach der Krebserkrankung körperlich aktiv waren [20].

Diese positiven Effekte von körperlicher Aktivität/Sport haben zwischenzeitlich zu einem Paradigmenwechsel in der Onkologie geführt, statt körperlicher Schonung wird dem Patienten frühzeitig im Krankheitsverlauf – idealerweise bereits während der Akuttherapie – eine regelmäßige moderate körperliche Aktivität empfohlen.

Über die genauen biologischen Mechanismen, was den Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und Krebsprognose anbelangt, ist bislang noch nicht sehr viel bekannt. Diskutiert werden sowohl in der Primär- als auch Tertiärprävention eine Vielzahl von biologischen Mechanismen, die in Abbildung 1 [Abb. 1] zusammengefasst sind. Dabei scheint dem Fettgewebe als Produktionsort zahlreicher Mediatoren (z.B. Adiponektine), Hormone (z.B. Östrogene) sowie Zytokine (z.B. TNF-alpha, Interleukin-6) eine wichtige Bedeutung zuzukommen, die durch körperliche Aktivität zu modulieren ist. So hat körperliche Aktivität z.B. anti-inflammatorische Wirkungen [21], auch lässt sich der Insulinstoffwechsel durch körperliches Training positiv beeinflussen. Die Studien, die entweder isoliertes Krafttraining, Ausdauertraiing oder die Kombination beider Trainingsformen (fast immer beim Mamma-Carcinom) untersucht haben, zeigen, dass sowohl der Insulinspiegel als auch die Wachstumsfaktoren IGF-1, IGF-2 und das Bindungsprotein IGFBP-3 signifikant beeinflusst werden können [22], [23]. In den letzten Jahren rückt zunehmend die Muskulatur als weiteres großes, durch Sport zu beeinflussendes Organ in den Fokus des Interesses. So führt körperliche Aktivität zu einer gesteigerten Produktion von PGC-1alpha, einem der Schlüsselregulatoren des Stoffwechsels [24].

Trotz der Fülle von wissenschaftlichen Daten nimmt bei den meisten Patienten die körperliche Aktivität krankheits- und/oder therapiebedingt zunächst deutlich ab, wie kürzlich in einer Untersuchung bei 1.067 deutschen postmenopausalen Brustkrebspatientinnen gezeigt wurde [25].

Eine Rehabilitation nach Krebserkrankung ist daher grundsätzlich eine geeignete Maßnahme, Patienten zu mehr körperlicher Aktivität zu motivieren, bietet die Krebserkrankung doch für viele Betroffene eine „zweite Chance“, ihr Leben neu zu justieren. Allerdings scheinen herkömmliche Rehabilitationsverfahren von fixer dreiwöchiger Dauer mit vorgegebenen Therapiestandards (meist Gruppentherapien) eher weniger geeignet, eine langfristige Änderung des Verhaltens unter besonderer Berücksichtigung der individuellen Ko-Morbiditäten, persönlichen Vorerfahrungen und individueller Ziele zu erreichen. Aus diesem Grund wurde von uns ein individualisiertes Trainingsprogramm für Mamma-Carcinom-Patientinnen entwickelt, mit dem Ziel, dass Patientinnen in einem Trainingsbereich von 15–25 MET-h trainieren und dies auch langfristig in ihrem Alltag umsetzen können. Das genaue Konzept-Design ist an anderer Stelle ausführlich beschrieben [26]. Erste Ergebnisse einer prospektiven Studie belegen, dass die körperliche Aktivität der Mamma-Carcinom-Patientinnen im Vergleich zu einer herkömmlich therapierten Patientengruppe signifikant zunimmt und dieser Effekt auch nach 4 und 8 Monaten bestehen bleibt [27].

Der Transfer rehabilitativer Erfolge in den Alltag bleibt eine große Herausforderung. Ein entscheidender Erfolgsfaktor ist aus unserer Sicht die zunehmende Individualisierung und Flexibilisierung der Rehabilitation. Das betrifft nicht nur die bewilligte Reha-Dauer, sondern auch die Kombination von ambulant-stationären, stationär-ambulanten Verfahren und Nutzung von poststationären Angeboten (ASP, Irena) oder auch sog. Etappenwochen.

Ob auch moderne Medien wie Internetforen oder intensives „Telefon-Coaching“ zum nachhaltigen Therapieerfolg einen positiven Beitrag leisten können, wird derzeit in mehreren Studien untersucht. Erste Ergebnisse weisen jedoch darauf hin.

Aber auch die flächendeckende Etablierung von Krebssportgruppen kann die Umsetzung eines aktiveren Lebensstils in den Alltag unterstützen. Zwischenzeitlich gibt es eine Reihe weiterer Initiativen wie z.B. das „Rezept für Bewegung“ oder Kooperationen mit Landessportverbänden und medizinischen Fachgesellschaften, um Betroffene zu informieren und bestehende Netzwerke zu nutzen bzw. zu intensivieren.

Eine Vielzahl von Studien und Meta-Analysen haben in den letzten Jahren positive Effekte einer moderaten körperlichen Aktivität auf kardiovaskuläre Fitness, Muskelkraft und Körperzusammensetzung sowie vielfältige positive psycho-soziale Wirkungen nachgewiesen. Für das postmenopausale Mamma-Carcinom, Colon-Carcinom und (weniger gut belegt) auch das Prostata-Carcinom konnte zwischenzeitlich auch gezeigt werden, dass durch körperliche Aktivität die Gesamtmortalität bzw. tumorspezifische Mortalität um bis zu 50% gesenkt werden kann. Die Folge ist ein Paradigmenwechsel in der Onkologie. Statt wie früher den Patienten während und nach Akuttherapie körperliche Schonung zu empfehlen, sollte die körperliche Aktivität erhalten bzw. möglichst frühzeitig im Verlauf gesteigert werden. Moderne Rehabilitationskonzepte können den Patienten dabei unterstützen, diese Lebensstilmodifikation auch langfristig in den Alltag umzusetzen.

Die Autorin erklärt, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel hat.

Der Artikel ist die Zusammenfassung eines Vortrags anlässlich der Veranstaltung der Wilsede-Schule „Cancer Survivorship – oder wie sieht das Leben nach der Krebserkrankung und deren Behandlung aus“, 26.09.–28.09.2013 (https://www.wilsede-schule-akademie.de/cancersurvivorship.html).